醫(yī)保智能審核系統(tǒng)

1、智能審核-走向精細化管理三大知識庫：臨床知識庫、醫(yī)保知識庫、醫(yī)藥標準知識庫做到事前引導、事中監(jiān)控、事后追責，全面、全程和實時監(jiān)控定點醫(yī)療機構的醫(yī)療服務行為。以信息化為抓手，使用智能審核及延伸功能建設，重構醫(yī)保對醫(yī)療費用審核監(jiān)管模式，控制了醫(yī)療費用不合理上漲，規(guī)范了醫(yī)療行為，促進醫(yī)保由單向管理向共同治理的轉變。湛江模式：智能審核系統(tǒng)+“個人健康基本信息”檔案有了個人健康檔案，就等于找到“患者”個體，這意味著海虹控股的醫(yī)療信息化商業(yè)構架中，將形成醫(yī)療、醫(yī)保、患者、服務的閉環(huán)體系。而在業(yè)務模式上，也形成雙輪驅動，即“醫(yī)保支付秩序”和“醫(yī)療服務秩序”的對接整合，在此平臺上把健康類應用、技術引入其中。把

2、個人健康醫(yī)療檔案信息收集起來，為病患和普通使用者提供在線安全的健康記錄，并且對他們的健康進行管理和監(jiān)督“湛江模式”介入OtoO醫(yī)療服務對參保人的就醫(yī)、轉診、異地就醫(yī)等提供服務。海虹控股下屬公司中公網，開創(chuàng)了醫(yī)保智能審核的“杭州模式”、“蘇州模式”等樣本案例并獲得人社部認可后，又與廣東湛江社保部門試圖創(chuàng)新“湛江模式”。醫(yī)保智能審核系統(tǒng)的核心正是“臨床知識庫”，按照這些規(guī)則庫織就的“大網”，使得違規(guī)用藥、診療行為無所遁形。個人健康檔案、醫(yī)保智能終端服務、個人就醫(yī)輔助、異地就醫(yī)、就診指導、談判機制、基金監(jiān)管服務。其中，建立參保者個人健康檔案是區(qū)別于杭州模式的不同點，也是未來湛江模式的關鍵點。此外，委

3、托服務協(xié)議中，還包括異地就醫(yī)結算與就診指引?！皡⒈５氐尼t(yī)保智能審核系統(tǒng)裝到就醫(yī)地的HIS系統(tǒng)內，這樣可以按參保地標準來審核，實現(xiàn)實時報銷結算。”上官永強稱，醫(yī)保基金管理部門就無需進行紙質單據審核，提高了醫(yī)保結算效率?！叭绻t(yī)保在臨床知識大數(shù)據的基礎上，能夠進行智能審核。這對醫(yī)保監(jiān)管能力的提升具有決定意義，意味著醫(yī)?；鸸芾聿块T可以支持異地就醫(yī)?！眹鴥荣Y深醫(yī)保體系研究專家、清華大學公共管理學院教授楊燕綏表示，這有助于解決糾纏在非公醫(yī)療機構能否能納入醫(yī)保的爭論，即醫(yī)保機構通過智能審核系統(tǒng)可以判斷哪些醫(yī)療行為是合理合規(guī)，而不是用醫(yī)院的產權性質作為報銷范圍的劃分。布局大健康平臺戰(zhàn)略從推動“醫(yī)保支付秩序

4、”向重構“醫(yī)療服務秩序”過渡。事實上，在專家看來，醫(yī)保智能審核提升醫(yī)保監(jiān)管能力，是具有制度層面意義的?！搬t(yī)保是建立醫(yī)?；穑謸鷧⒈；颊呓洕摀⒁种漆t(yī)患道德風險、引導醫(yī)療資金合理配置、構建協(xié)議定價機制的社會契約和團購服務的制度安排?！眹鴥荣Y深醫(yī)療保險制度專家、清華大學公共管理學院教授楊燕綏對記者分析稱，一個完善的醫(yī)療保險制度要具備四個功能：第一是分擔患者經濟負擔；第二是抑制醫(yī)患道德風險，遏制過度醫(yī)療和欺詐基金；第三是引導醫(yī)療資源合理配置；第四是構建醫(yī)療服務藥品的協(xié)議定價機制，提高醫(yī)?；鸬馁徺I力?！巴ㄟ^第三方就醫(yī)就診的指引服務，改變醫(yī)療資源未能合理應用的現(xiàn)狀，引導合理有序的就醫(yī)秩序?！币晃徽?/p>

5、江醫(yī)保界人士分析稱，希望利用醫(yī)保政策及醫(yī)保支付方式的經濟杠桿，配合第三方的就醫(yī)就診指引服務，利用智能化的大數(shù)據應用，引導參保人進行有序的就醫(yī)就診，即推動形成基層首診、分級診療、雙向轉診的就醫(yī)秩序。從醫(yī)?？刭M向醫(yī)療全產業(yè)鏈服務過渡，從推動“醫(yī)保支付秩序”向重構“醫(yī)療服務秩序”過渡一一湛江模式是海虹控股在實踐層面試圖打造的樣本工程，而其背后是海虹控股進軍全醫(yī)療服務產業(yè)鏈即構建大健康平臺的戰(zhàn)略目標。中國版“藍鈕計劃”基于消費者驅動的醫(yī)療健康數(shù)據開放行動。從醫(yī)?？刭M業(yè)務到大健康平臺戰(zhàn)略，海虹控股試圖用醫(yī)療大數(shù)據作為掘金互聯(lián)網醫(yī)療的利器。而基于消費者驅動的醫(yī)療健康數(shù)據開放計劃也見雛形。顯然，海虹控股大健

6、康戰(zhàn)略中，牽一發(fā)而動全身的就是個人智能健康檔案的建立，以及基于此建立的醫(yī)療健康服務體系和服務接口。在這個智能的“活”的個人健康檔案的基礎上，湛江希望通過第三方的服務實現(xiàn)信息公開、信息對稱，使參保人真正參與到醫(yī)保活動之中來。由于醫(yī)保鏈條式的管理（即醫(yī)保機構通過定點醫(yī)院和定點藥店體現(xiàn)對參保人的服務，參保人并不直接接觸醫(yī)保機構），醫(yī)療機構對醫(yī)療資源又具備絕對的掌控權，導致參保人雖被強制性要求繳納社保但是對醫(yī)保政策、診療過程卻并不知情。“通過第三方的服務為參保提供全程的就醫(yī)服務，保障了參保人對醫(yī)保政策及診療過程的知情權，使得參保人真正平等參與到醫(yī)保活動之中，并發(fā)揮參保人監(jiān)督的積極意義。”上官永強稱。所

7、謂參保者知情權，比如包括：醫(yī)療服務和費用的知情，如某種疾病病種的診療方案，病理；再如，對診療方案中的藥品給出解釋與介紹，是不是開“大處方”，是不是“適應癥”等給出說明；還有報銷政策等。“這是根據臨床知識庫給出的。”上官永強表示，醫(yī)生應該解釋清楚病理與方案，但有時候是沒有足夠的時間來解釋，很多醫(yī)患矛盾是由于信息不對稱、信息未能充分交流導致的。當然，“我們的平臺僅是指引或參考，不作為診療方案?！笨梢钥吹剑：缈毓梢?guī)劃中，無論是湛江協(xié)議服務模式，還是互聯(lián)和移動端的大健康平臺，都是要把參保者(個人)納入到健康醫(yī)療體系中。而參保者個人的知情權，則體現(xiàn)了基于消費者驅動的醫(yī)療健康數(shù)據開放行動正在開啟。這一行

8、動已在美國成為一項國家行為，即“藍色按鈕(BlueButton)”計劃?！八{色按鈕”計劃與美國白宮的國家協(xié)調辦公室、美國退休軍人事務部、醫(yī)療保險和醫(yī)療補助中心、美國國防部等都有密切合作，旨在為病患和普通使用者提供在線安全的健康記錄，并且對他們的健康進行管理和監(jiān)督?！八{色按鈕”記錄包含詳細的個人健康信息，還包括化驗結果、醫(yī)生記錄、問題清單及健康提示等。使用者不僅可以在線查看這些健康信息，還可以從自己的病歷中導出數(shù)據，系統(tǒng)會自動生成包含個人體重、血壓、膝關節(jié)損傷等詳細數(shù)據的健身計劃。信息化推動醫(yī)療體系重構個人醫(yī)療健康大數(shù)據，對傳統(tǒng)醫(yī)療帶來顛覆性力量。在海虹控股構架大健康平臺的背后，是中國互聯(lián)網、移

9、動醫(yī)療風起云涌的時代背景。從2009年啟始的新一輪醫(yī)改已實施了6年，體制方面的改革在諸多環(huán)節(jié)進入“深水區(qū)”而阻力重重。有觀點認為，醫(yī)療信息化或另一廣義稱謂，即互聯(lián)、移動醫(yī)療將借助技術與大數(shù)據的力量，成為推動醫(yī)改的重要支點?；ヂ?lián)網滲透到一個行業(yè)后帶來的摧枯拉朽的顛覆效力，也讓互聯(lián)網醫(yī)療健康行業(yè)成為資本熱捧的領域?；ヂ?lián)網醫(yī)療首先解決的是醫(yī)療信息不對稱問題?；颊呤钦麄€互聯(lián)網醫(yī)療服務鏈的核心，而基于患者服務的互聯(lián)網醫(yī)療商業(yè)模式可以從患者就診的各個環(huán)節(jié)的剛需訴求，來構建產業(yè)鏈。其中，導診環(huán)節(jié)是剛需，商業(yè)模式有擴展空間。在這個環(huán)節(jié)，病人需要知道自己應該去什么醫(yī)院，到什么科室，找什么醫(yī)生。對應此類需求，好大

10、夫在線、春雨醫(yī)生等具有自診、用藥、簡單醫(yī)患互動功能的APP已耕耘了若干年。盡管很多互聯(lián)網、移動醫(yī)療公司還未有大規(guī)模盈收，但投資者們更看重其中的“大數(shù)據”平臺概念，即在此平臺上，患者診療、醫(yī)保報銷、結算、醫(yī)療資源分布、用藥等信息形成的醫(yī)療健康大數(shù)據庫，將成為可挖掘的富礦。對醫(yī)療健康大數(shù)據的挖掘，或能重構醫(yī)療體系?！靶箩t(yī)改最難的兩個核心是，一、如何讓病人流向基層醫(yī)療機構；二、公立醫(yī)院改革。這是決策層最關心的?！睏钛嘟棻硎荆尣∪朔至鞯交鶎俞t(yī)療機構，現(xiàn)在有些地方的做法是，強行要求患者先去社區(qū)醫(yī)療機構，然后再轉診，社區(qū)醫(yī)療機構只開轉診單?！捌鋵?，這里面涉及到一個問題，即首診醫(yī)師的能力如何能強大？”楊燕

11、綏分析稱，衛(wèi)生主管部門的思路是，讓社區(qū)醫(yī)師進修，提高個人能力?！暗@種方式畢竟是有限的。如果有大數(shù)據信息技術支撐，能夠讓社區(qū)醫(yī)師獲得強大的信息資源庫，以裝備他的能力。由此能夯實分級醫(yī)療的基礎?！贝送猓畔⒒?大數(shù)據的技術力量，還能增強醫(yī)?；鸸芾聿块T的監(jiān)管能力?！叭绻t(yī)保能把診療標準和報銷標準厘定出來，那以后就不用管什么大、小醫(yī)院、公私醫(yī)院，營利性醫(yī)院與非營利性醫(yī)院，都可以納入報銷范圍?！睏钛嘟椃Q。除了調整現(xiàn)有醫(yī)療資源體系，圍繞個人搜集起來的醫(yī)療健康大數(shù)據，還能對傳統(tǒng)醫(yī)療帶來顛覆性力量。比如，美國“藍鈕計劃”健康醫(yī)療數(shù)據開放后，參與者獲得了個性化診療、康復、預防方案，有效提升了個體的健康指標。

12、市場也發(fā)揮了應有的力量，即在相關領域涌現(xiàn)出了許多成功的商業(yè)機構。為加強對行為的監(jiān)管工作，提高精細化管理水平，中心自2012年10月開始試運行中公網智能審核系統(tǒng)。該審核系統(tǒng)建立在臨床知識庫基礎上，知識庫依據國家法律、法規(guī)、教科書、藥典、衛(wèi)生部臨床診療規(guī)范、醫(yī)學會疾病診療指南官方數(shù)據、藥品說明書等建立。智能審核系統(tǒng)的成效：一是審核過程充分體現(xiàn)公平、公正、公開。11個審核規(guī)則對定點醫(yī)療機構上傳的全部醫(yī)療費用單據進行100%審核，以往人工審核受人力限制，進行抽樣、選擇性審核，不能體現(xiàn)公平、公正、公開。二是提高工作效率。以往人工審核，不能精細化逐一審核，現(xiàn)實行的智能審核系統(tǒng)提高了工作效率，今年七月份審核

13、結果與去年同期比效率提高3倍左右。三是有效遏制定點醫(yī)療機構不合理用藥、檢查等問題。智能審核系統(tǒng)能夠對各定點醫(yī)療機構的各科室、醫(yī)生的醫(yī)療行為進行有效的監(jiān)管。如我市第一醫(yī)院、人民醫(yī)院等在8月份對有問題單據的分管醫(yī)生進行通報，遏制不合理用藥和檢查。四是有效配合改革。各醫(yī)院為更好加快，解決看病難、看病貴的問題，讓醫(yī)院回歸公益性，就得對醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療行為進行有效的監(jiān)管，現(xiàn)通過智能審核系統(tǒng)對醫(yī)生的監(jiān)管，得到各定點醫(yī)療機構院領導的支持。2009年起，在新醫(yī)改的大背景下，海虹控股啟動了PBh務。核心是通過“醫(yī)?；鹬悄芄芾砥脚_”，提高醫(yī)?；鸬谋O(jiān)管能力，即加強醫(yī)保對醫(yī)療服務行為的監(jiān)管，直指開大處方、重復檢查、

14、濫用藥品，甚至“騙?！钡刃袨?。而醫(yī)保部門面臨支付壓力不斷增大的命題，急需改變粗放式管理模式，與海虹控股所能提供的業(yè)務不謀而合，為此得到了各地方醫(yī)保部門的認可，從而成為醫(yī)保推動醫(yī)改進程的重要手段。海虹控股方面表示，截止到目前，其醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)和應用模式（由下屬子公司中公網醫(yī)療信息技術有限公司，以下簡稱“中公網”執(zhí)行），已在全國18個省的60多個地市的社保部門投入運行，包括杭州、廣州、鄭州、武漢、南昌、長沙、成都、?？?、天津、蘇州、荊州等，覆蓋醫(yī)保人群4億多。隨著醫(yī)保控費業(yè)務的發(fā)展，海虹控股積累了其他第三方機構難以獲得的健康醫(yī)療大數(shù)據。顯然，海虹控股并不滿足僅面對醫(yī)保部門的控費業(yè)務，一場構架大健

15、康平臺的行動已悄然啟動。今天主題是醫(yī)?？刭M如何實現(xiàn)，我看了現(xiàn)在確實是因為醫(yī)患雙方信息不對稱，醫(yī)院是存在一些問題，控費是要控。我的理解不是因為有限基金你去控制支出，一個是合理治療不浪費，第二個是現(xiàn)在目前的基金的支付是基金與個人共同分擔，醫(yī)院說我提供了合理的，但是醫(yī)保拒付，醫(yī)院要醫(yī)保支付，醫(yī)保又有一個拒付，怎么樣分清楚這兩塊的數(shù)據，這確實是面臨一個問題。CASE杭州市醫(yī)保，怎么來支付結合這個案例做一個介紹，第一塊我們的概況，杭州醫(yī)保政策跟很多兄弟城市不一樣，我們是2011年啟動醫(yī)療保險制度改革，基本醫(yī)療保險支付完了重大疾病我們是不封頂?shù)?，個人支付費用超過一定限額，我們退休人員是超過5千，在職超過1

16、萬5，是有醫(yī)療救助來進行兜底，制度的保障對參保人員沒有限的，我們還有門診、住院，門診個人賬戶有一個起步線，住院待遇支付一次標準，個人也是不封頂?shù)?，這是我們政策的標準。因為醫(yī)藥保險待遇不封頂，所以會刺激需求，所以我們從2001年原來是以項目和人頭付費，2001年實施總額預算，我們是以總額預算為核心以項目付費，人頭付費，病種付費復合式醫(yī)保費用來結算，總額預算是核心，項目付費是基礎，項目付費是醫(yī)保最后一道防御體，其他的付費項目失效的時候，項目付費不失效，2009年醫(yī)改沒有項目付費，大家認為項目付費需要花費很大。我們現(xiàn)在是解決怎么樣用計算機輔助人工解決問題，這是杭州參保人員是逐年增長，杭州市跟其他城市

17、不一樣，我們2007年底把新農合與城鄉(xiāng)居民醫(yī)保放一起，我們參保人員是穩(wěn)步增長，這幾年一直是在98%以上，現(xiàn)在老百姓對醫(yī)療保險的需求與認知很高，別的可以不參與醫(yī)保制一定要參加。我們是按常住人口計算，唯一不能確定的是外地不知道，這個統(tǒng)計數(shù)據是很實的數(shù)據，為了方便老百姓就醫(yī)購藥，所有的機構只要不違規(guī)都可以成為參保人員。我們?yōu)橐鲆恍└母?？我們改造技術是兩塊，一塊醫(yī)院要把這么多信息按照我們的標準傳給我們，我們在醫(yī)保定點的前提是必須符合我們的規(guī)定，醫(yī)院要把所有的信息傳給我們，我們從2009年開始一直建我們的標準庫，就是把藥品服務項目，診斷，醫(yī)師庫人員信息等等，計算機輔助人工審核標準的數(shù)據，跟我們的政策標

18、準去比對，我這里有一個圖，我們把醫(yī)院數(shù)據匯總之后是四塊，總額預算為核心，杭州總額預算很簡單，杭州總額預算運行了5年，我自己認為很有效果，我們總額預算是年初確定的預算，年底清算，清算是要調整年初預算，我們指標很少，服務量我認可，人頭人次來制約費用，所以我們總的預算里面利用這些數(shù)據，把一年當中所有的病人機構，病種機構，價格因素，合理調整總額，我們醫(yī)院為什么跟醫(yī)生沒有什么矛盾，因為我們清算的時候是按照數(shù)據，而不是大家談判來確定。這是診間結算，這是衛(wèi)生部門為了改變病人不斷在窗口排隊付費，可以在醫(yī)生窗口付費，我的信息可以直接推送到醫(yī)生的電腦端，這是一個技術，后面會講到怎么樣幫助醫(yī)生，提醒醫(yī)生，跟醫(yī)保的政

19、策結合。另外一塊是我們的技術，智能審核，這是我們這幾年做的，把所有報銷的規(guī)則做了38類，57000多個有6萬多個規(guī)則，這些規(guī)則嵌入系統(tǒng)當中，事后審核，事后全面審核才可以做到一部分的提醒，另外一個是醫(yī)保管理當中的監(jiān)管平臺。這是一個醫(yī)保數(shù)據通的平臺，怎么樣跟醫(yī)院來互動，這是我講的臨床應用。我剛才講我們醫(yī)生在臨床應用支持，我們做了三個一個是結算控制，結算控制超出支付政策范圍的自費結算，報錯控制，不符合標準的不允許醫(yī)保結算，提醒控制，醫(yī)生診斷醫(yī)療處方開藥的時候，會有一個方子傳到醫(yī)保結算，如果不符合診療常規(guī)，就會提醒他，醫(yī)生在臨床可能面對病人的需求跟我們實際政策有差異，所以可以繼續(xù)結算，醫(yī)保跟醫(yī)院有一個

20、什么說法？我提醒過你你還這么用你肯定是有理由的，所以你事后要告訴我一個理由，如果沒有理由提醒過你還這么過我就拒付。我們項目智能審核里面我們做的規(guī)則，這是有藥品，診療，還有臨床，這個比較復雜，這是通過提醒控制跟事后審核，杭州現(xiàn)在講是做到事前、事中、事后控制，事前在醫(yī)院的系統(tǒng)進行做，醫(yī)院的數(shù)據到醫(yī)保被拒付的時候，肯定是虧的，所以他會事前盡可能不被醫(yī)保拒付，事前醫(yī)院端，實際結算過程當中，事后是項目付費，我想講總額預算跟智能審核達到杭州的特點，智能審核講這么多主要是一個基礎，醫(yī)生在臨床的治療過程當中，醫(yī)生是源頭，我們希望他不浪費，但是我舉一個例子，一個診斷一個疾病可能有很多種藥可以用，只要是這個藥治這

21、個病都是醫(yī)生的權利，醫(yī)保不能干預他，你如果開藥不治這個病，我的系統(tǒng)可以給他篩選出來，總額預算是對醫(yī)院根據你正常，貼補特殊費用以外正常病人次均的付費，這個病有10種藥用，這個藥有貴要有便宜，希望你可以挑選一個性價比高的，可以達到治療效果，又可以節(jié)約，有這個基礎有一個合理的控費機制，醫(yī)?；鸩趴梢怨?jié)約。這幾年我們杭州技術沒有調整過，但是待遇在上升，我們收支是呈現(xiàn)穩(wěn)步的增長良好態(tài)勢，我們2008年把人頭付費放開，有一個飆升的過程，這幾年是逐年下降，2012年是政治性因素，我們把原來一些人群納入到醫(yī)保，這是我們2013年2月份，實行智能控制的時候的圖，作為我們每一個篩選出醫(yī)院違規(guī)的單子也在逐步下降，我們現(xiàn)在杭州醫(yī)保通過實時控制，通過事后審核，