黃熱病診斷和治療方案

1、黃熱病診斷和治療方案黃熱病 (yellow fever) 是一種由黃熱病毒引起,經(jīng)蚊傳播的急性傳染病。臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、黃染、出血等。本病主要在中南美洲和非洲的熱帶地區(qū)流行，通過(guò)蚊和非人靈長(zhǎng)類(lèi)之間周期性地發(fā)生自然感染循環(huán)。     一、病原學(xué)黃熱病毒（yellow fever virus）屬于黃病毒科（Flaviviridae）的黃病毒屬（Flavivirus），病毒顆粒呈球形，直徑37-50 nm，外有脂質(zhì)包膜，表面有棘突。病毒基因組為單股正鏈RNA，分子量約為3.8×106。典型的黃熱病毒含有10862個(gè)核苷酸，由一個(gè)

2、10233個(gè)核苷酸的單一讀碼框架和較短的5端非編碼區(qū)以及3端的非編碼區(qū)組成。編碼3個(gè)結(jié)構(gòu)蛋白和8個(gè)非結(jié)構(gòu)蛋白。病毒E蛋白是主要的包膜糖蛋白，含有病毒血凝素和中和抗原決定簇。M蛋白能導(dǎo)致病毒的感染性增加，并形成病毒顆粒的表面結(jié)構(gòu)。該病毒抵抗力弱，易被熱、乙醚、去氧膽酸鈉和常用消毒劑等迅速滅活。黃熱病毒可與黃病毒科其他成員如登革病毒、西尼羅病毒、圣路易腦炎病毒產(chǎn)生交叉血清學(xué)反應(yīng)。二、流行病學(xué)   （一）傳染源。 感染黃熱病的人和猴是本病的主要傳染源。城市型的主要傳染源為病人及隱性感染者，特別是發(fā)病4日以?xún)?nèi)的患者。叢林型的主要傳染源為猴及其他非人靈長(zhǎng)類(lèi)。蚊吮吸病人或病猴

3、血液后經(jīng)9-12天即具傳染性。受感染的蚊可終生帶毒，并可經(jīng)卵傳遞。黃熱病的隱性感染和輕型病例遠(yuǎn)較重癥患者為多，這些病例對(duì)本病的傳播起著極為重要的作用。（二）傳播途徑。 本病通過(guò)蚊叮咬傳播。埃及伊蚊是城市型黃熱病唯一傳播媒介，以人-埃及伊蚊-人的方式循環(huán)。叢林型的媒介蚊種比較復(fù)雜，包括非洲伊蚊、辛普森伊蚊、趨血蚊屬（Hemagogus）、煞蚊屬（Sabethes）等，以猴-非洲伊蚊或趨血蚊屬等-猴的方式循環(huán)，人因進(jìn)入?yún)擦种斜晃枚ＲФ腥?。（三）人群易感性?人對(duì)黃熱病毒普遍易感。在城市型中由于成年人大多因感染而獲得免疫，故患者多為兒童。在叢林型中患者多為成年男性。感染后可獲得持久免疫力

4、，未發(fā)現(xiàn)有再感染者。（四）流行特征。1. 地區(qū)分布：黃熱病主要流行于非洲和中、南美洲44個(gè)熱帶國(guó)家，其中非洲33個(gè)國(guó)家(貝寧、乍得、剛果、幾內(nèi)亞、赤道幾內(nèi)亞、埃塞哦比亞、加納、象牙海岸、尼日利亞、塞拉利昂、蘇丹、烏干達(dá)、扎伊爾、佛得角、布隆迪、厄立特立亞、崗比亞、幾內(nèi)亞（比紹）、盧旺達(dá)、圣多美和普林比西、索馬里、坦桑尼亞、喀麥隆、肯尼亞、利比里亞、馬里、安哥拉、布基納法索、加蓬、毛里塔尼亞、塞內(nèi)加爾、多哥、中非共和國(guó)) ，南美11個(gè)國(guó)家（巴西、玻利維亞、英屬圭亞那、哥倫比亞、厄瓜多爾、法屬圭亞那、巴拿馬、秘魯、蘇里南、巴拉圭和委內(nèi)瑞拉）。2. 季節(jié)分布：本病全年發(fā)病，3-4月份病例較多。包括我

5、國(guó)在內(nèi)的亞洲地區(qū)，雖在地理、氣候、蚊、猴等條件與上述地區(qū)相似，大部分地區(qū)亦有埃及伊蚊，但至今尚無(wú)本病流行或確診病例的報(bào)道。三、發(fā)病機(jī)制與病理改變（一）發(fā)病機(jī)制。黃熱病的發(fā)病機(jī)制尚不完全清楚。靶細(xì)胞損害可能為病毒直接作用所致。肝臟是主要靶器官，由于肝細(xì)胞受損而出現(xiàn)黃染和凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)等，同時(shí)可見(jiàn)腎臟、心臟等受累。肝臟和脾臟的巨噬細(xì)胞產(chǎn)生的TNF等細(xì)胞因子、氧自由基堆積、內(nèi)皮細(xì)胞損傷、微血栓形成和DIC，是多臟器損害和休克的可能原因。（二）病理改變。本病可引起廣泛組織病變，其中肝臟病理變化最具有診斷特異性。肝臟可輕度腫大，肝小葉中央實(shí)質(zhì)性細(xì)胞壞死，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)生整個(gè)肝小葉壞死，壞死細(xì)胞呈現(xiàn)玻璃樣變

6、和嗜酸性變，但無(wú)明顯的炎癥反應(yīng)和纖維組織增生，如有炎癥反應(yīng)，多為并發(fā)癥所致。腎臟腫大，腎小管急性壞死，脂肪變性，腎小球也有破壞，特殊染色發(fā)現(xiàn)基底膜Schiff染色陽(yáng)性，在腎小球囊腔和近曲小管腔內(nèi)有蛋白樣物質(zhì)沉積。心肌呈脂肪變性，濁樣腫脹和退行性變。脾充血，脾臟及淋巴結(jié)中淋巴細(xì)胞明顯減少，代之以大單核細(xì)胞和組織細(xì)胞。腦組織有小出血灶及水腫。此外，尚可見(jiàn)皮膚、胃腸黏膜出血，胸腹腔少量積液。四、臨床表現(xiàn)潛伏期為3-6天。本病臨床表現(xiàn)差異很大，病情可從輕度自限性到致死性感染。典型臨床過(guò)程可分為以下4期。（一）病毒血癥期。 急性起病，寒戰(zhàn)、發(fā)熱，可達(dá)39-40，相對(duì)緩脈。劇烈頭痛、背痛、全身肌

7、肉痛，惡心、嘔吐。結(jié)膜和面部充血，鼻衄，上腹不適，壓痛明顯。小便色深，可有蛋白尿。癥狀持續(xù)3-5天。（二）緩解期。  感染期發(fā)病的3-5天后出現(xiàn)12-24小時(shí)的緩解期，表現(xiàn)為體溫下降，頭痛消失，全身基本狀況改善。此期體內(nèi)病毒被清除，血中可以查到非感染性免疫復(fù)合物。輕度患者在此期可以痊愈。（三）肝腎損傷期。 此期持續(xù)3-8天，約15-25患者自緩解期后進(jìn)入此期。體溫再次升高，全身癥狀重新出現(xiàn)，頻繁嘔吐，上腹痛等。出現(xiàn)黃疸并逐漸加深，出血表現(xiàn)如瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻衄、粘膜廣泛出血，甚至腔道大出血。腎功能異常，尿量減少，蛋白尿。心臟損害心電圖可見(jiàn)ST-T段異常，少數(shù)可出現(xiàn)急性心肌擴(kuò)張?？沙霈F(xiàn)腦水

8、腫，腦脊液蛋白升高但白細(xì)胞不高。高血壓，心動(dòng)過(guò)速，休克，頑固性呃逆提示預(yù)后不良。此期患者約有20-50在發(fā)病后的7-10天死亡。（四）恢復(fù)期。 此期患者極度疲乏虛弱，可持續(xù)2-4周。也有報(bào)道患者在恢復(fù)期死亡，部分是由于心律失常。轉(zhuǎn)氨酶升高可持續(xù)至恢復(fù)后數(shù)月。五、實(shí)驗(yàn)室檢查（一）一般檢查。 血常規(guī)：外周血白細(xì)胞減少，中性粒細(xì)胞比例減少，但血小板正常。尿常規(guī)：蛋白尿，并有顆粒管型及紅細(xì)胞。糞便檢查：大便隱血試驗(yàn)可陽(yáng)性。生化檢查：血清轉(zhuǎn)氨酶可升高。血清膽紅素升高，重者達(dá)15-20 mg/dl（255-340 mol/L）,肝、腎功能異常。嚴(yán)重時(shí)可伴有低血糖。 凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)。部

9、分病例有DIC表現(xiàn)。（二）血清學(xué)檢查。  由于黃病毒之間存在抗原性交叉，在進(jìn)行血清學(xué)實(shí)驗(yàn)時(shí)應(yīng)設(shè)立適當(dāng)?shù)膶?duì)照，要慎重解釋實(shí)驗(yàn)結(jié)果。1. 血清特異性IgM抗體：采用ELISA、免疫熒光等方法檢測(cè)，捕獲法檢測(cè)IgM抗體的結(jié)果較為可靠。一般發(fā)病后第5-7天出現(xiàn)IgM抗體。2. 血清特異性IgG抗體：采用ELISA、免疫熒光抗體測(cè)定（IFA）、免疫層析等方法檢測(cè)?；颊呋謴?fù)期血清 IgG 抗體滴度較急性期呈 4 倍以上升高。（三）病原學(xué)檢查。1. 抗原檢測(cè)：由于黃熱患者早期血中病毒滴度較高，可以通過(guò)檢測(cè)病毒抗原進(jìn)行診斷?？乖瓩z測(cè)方法的敏感性低于病毒分離，但所需時(shí)間較少。使用單克隆抗體檢測(cè)抗原，可

10、以避免和其他黃病毒的交叉反應(yīng)2核酸檢測(cè)：應(yīng)用RT-PCR等核酸擴(kuò)增技術(shù)檢測(cè)黃熱病毒RNA，具有特異性強(qiáng)靈敏性高的特點(diǎn)，可用于早期診斷。3病毒分離：發(fā)病后4天內(nèi)血清、全血或死亡病例的肝組織可分離到病毒。可用新生乳鼠腦內(nèi)接種或Vero細(xì)胞和C6/36細(xì)胞等敏感細(xì)胞培養(yǎng)分離病毒。對(duì)于黃疸前的患者，應(yīng)及早采取血標(biāo)本做病毒分離和抗原、核酸檢測(cè)，后期主要檢測(cè)病毒特異性抗體。六、診斷及鑒別診斷（一）診斷依據(jù)。1. 流行病學(xué)資料：生活在流行地區(qū)或一周內(nèi)有疫區(qū)旅行史，蚊蟲(chóng)叮咬史。2. 臨床表現(xiàn)：重癥者顏面充血，相對(duì)緩脈，出血，蛋白尿，黃染均有重要參考價(jià)值。輕度患者癥狀不典型。3. 實(shí)驗(yàn)室檢查：（1）病毒抗原檢測(cè)

11、陽(yáng)性；（2）血清特異性IgM抗體陽(yáng)性；（3）恢復(fù)期血清特異性IgG抗體滴度比急性期有4倍以上增高；（4）從患者標(biāo)本中檢出黃熱病毒RNA；（5）從患者標(biāo)本中分離到黃熱病毒。（二）診斷。凡來(lái)自疫區(qū)的任何人出現(xiàn)發(fā)熱、黃疸等癥狀均應(yīng)考慮黃熱病的可能，及時(shí)進(jìn)行實(shí)驗(yàn)室檢查。1. 疑似病例：具有流行病學(xué)史和臨床表現(xiàn)。2. 確診病例：疑似病例基礎(chǔ)上具備診斷依據(jù)中實(shí)驗(yàn)室檢查任一項(xiàng)檢查陽(yáng)性者。（三）鑒別診斷。早期或輕型病例應(yīng)與流行性感冒、傷寒、斑疹傷寒和拉沙熱等鑒別；發(fā)熱伴有黃疸者應(yīng)與各種原因引起的肝損害、鉤端螺旋體病等鑒別；發(fā)熱伴出血應(yīng)和腎綜合征出血熱、登革出血熱、蜱傳回歸熱、惡性瘧疾、黑尿熱及其他病毒性出血熱鑒別。七、治療本病無(wú)特效藥物治療，主要為對(duì)癥支持治療。（一）一般治療。 急性期病人應(yīng)臥床休息，就地治療，防止感染擴(kuò)散。對(duì)病人應(yīng)進(jìn)行精心護(hù)理和對(duì)癥治療。（二）對(duì)癥治療。 營(yíng)養(yǎng)支持；補(bǔ)液，維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡；預(yù)防和治療出血、低血壓休克；預(yù)防和治療肝、腎功能衰竭和繼發(fā)感染等各種并發(fā)癥。八、預(yù)后感染后出現(xiàn)臨床癥狀的約占5-20，輕型感染后可自行痊愈，少數(shù)病人病情嚴(yán)