中國嚴(yán)重膿毒癥膿毒性休克治療指南(2014)精簡版

1、嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克治療指南一、初始復(fù)蘇1、推薦對膿毒癥導(dǎo)致組織低灌注（經(jīng)過最初的液體沖擊后持續(xù)低血壓或血乳酸4 mmol/L）的患者采取早期目標(biāo)導(dǎo)向的液體復(fù)蘇。 在進(jìn)行初始復(fù)蘇的最初6h內(nèi)，下述復(fù)蘇目標(biāo)可以作為規(guī)范化治療的一部分：（1）中心靜脈壓812 mmHg；（2）平均動脈壓（MAP）65 mmHg；（3）尿量0.5 mL/kg·h；（4）上腔靜脈血氧飽和度或混合靜脈血氧飽和度0.70或0.65。2、推薦在嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇過程中，乳酸和乳酸清除率可作為判斷預(yù)后的指標(biāo)。二、液體與液體反應(yīng)性1、推薦晶體液作為嚴(yán)重膿毒癥和膿

2、毒性休克的首選復(fù)蘇液體。2、不建議使用羥乙基淀粉進(jìn)行嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克的液體復(fù)蘇。3、嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克患者液體復(fù)蘇時可考慮應(yīng)用白蛋白。4、液體復(fù)蘇時可考慮使用限氯晶體液復(fù)蘇。5、對無自主呼吸和心律失常、非小潮氣量（VT）通氣的患者，可選用脈壓變異度（PPV）、每搏變異度（SVV）作為膿毒癥患者液體反應(yīng)性的判斷指標(biāo)。6、機(jī)械通氣、自主呼吸或心律失常時，可選用被動抬腿試驗（PLR）預(yù)測膿毒癥患者的液體反應(yīng)性。三、碳酸氫鈉對低灌注導(dǎo)致的高乳酸血癥患者，當(dāng)pH值7.15時，不建議使用碳酸氫鹽來改善血流動力學(xué)狀態(tài)或減少血管活性藥物的使用。四、血制品1、建議對無組織灌注不足，且無心肌缺血、重度低

3、氧血癥或急性出血的患者，可在血紅蛋白（Hb）70 g/L時輸注紅細(xì)胞，使Hb維持在目標(biāo)值7090 g/L。 2、對無出血或無計劃進(jìn)行有創(chuàng)操作的膿毒癥患者，不建議預(yù)防性輸注新鮮冰凍血漿。3、當(dāng)嚴(yán)重膿毒癥患者血小板計數(shù)（PLT）10×109/L且不存在明顯出血，以及當(dāng)PLT20×109/L并有明顯出血風(fēng)險時，建議預(yù)防性輸注血小板。當(dāng)存在活動性出血或需進(jìn)行手術(shù)、有創(chuàng)操作的患者需要達(dá)到PLT50×109/L。五、縮血管藥物 1、推薦縮血管藥物治療的初始目標(biāo)是MAP達(dá)到65mmHg。2、推薦去甲腎上腺素作為首選縮血管藥物。3、建議對快速性心律失

4、常風(fēng)險低或心動過緩的患者，可用多巴胺作為去甲腎上腺素的替代縮血管藥物。4、當(dāng)需要使用更多的縮血管藥物來維持足夠的血壓時，建議選用腎上腺素（加用或替代去甲腎上腺素）。5、可考慮在去甲腎上腺素基礎(chǔ)上加用小劑量血管加壓素以升高M(jìn)AP或減少去甲腎上腺素用量；較大劑量的血管加壓素應(yīng)用于挽救治療（使用其他縮血管藥物卻未達(dá)到足夠的MAP）。6、不推薦將低劑量多巴胺作為腎臟保護(hù)藥物。7、對所有需要應(yīng)用縮血管藥物的患者，建議在條件允許的情況下盡快置入動脈導(dǎo)管測量血壓。六、正性肌力藥物1、存在下述情況時，建議以220g·kg/min的速度輸注多巴酚丁胺：（1）心臟充盈壓升高、CO降低提示心肌功能障礙；（

5、2）盡管已取得了充足的血容量和足夠的MAP仍出現(xiàn)灌注不足征象。2、不推薦使用增加CI達(dá)到超常水平的療法。（1B）七、受體阻滯劑1、如果充足的液體復(fù)蘇后CO不低、心率較快，可考慮使用短效受體阻滯劑。 八、感染1、建議對有潛在感染的重癥患者進(jìn)行常規(guī)膿毒癥的篩查，確定是否發(fā)生了嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克。2、推薦在抗菌藥物應(yīng)用前，均需留取恰當(dāng)?shù)臉?biāo)本進(jìn)行需氧瓶、厭氧瓶的培養(yǎng)或其他特殊的培養(yǎng)。3、當(dāng)感染病原菌的鑒別診斷涉及侵襲性真菌病時，建議采用1，3-D葡聚糖檢測（G試驗）和/或甘露聚糖（GM試驗）和抗甘露聚糖抗體檢測。  4、建議應(yīng)用降鈣素原對可疑感染的重癥患者進(jìn)行膿毒癥的早期診斷。5、推薦一

6、旦明確診斷嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克，應(yīng)在1h內(nèi)開始有效的靜脈抗菌藥物治療。6、推薦初始經(jīng)驗性抗感染治療方案采用覆蓋所有可能致病菌（細(xì)菌和/或真菌）且在疑似感染源組織內(nèi)能達(dá)到有效濃度的單藥或多藥聯(lián)合治療。7、推薦一旦有明確病原學(xué)依據(jù)，應(yīng)考慮降階梯治療策略。8、建議應(yīng)用低水平的降鈣素原作為膿毒癥停用抗菌藥物的輔助手段。9、建議膿毒癥患者的抗菌藥物的療程一般為710d。10、對流感病毒引起的嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克盡早開始抗病毒治療。11、建議對可能有特定感染源（如壞死性軟組織感染、腹腔感染、導(dǎo)管相關(guān)性血流感染）的膿毒癥患者，應(yīng)盡快明確其感染源，并盡快采取恰當(dāng)?shù)母腥驹纯刂拼胧＞?、機(jī)械通氣1、推薦對膿毒

7、癥誘發(fā)急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）患者進(jìn)行機(jī)械通氣時設(shè)定小VT（6mL/kg）。2、建議測量ARDS患者的機(jī)械通氣平臺壓，平臺壓的初始上限設(shè)定為30cmH2O以達(dá)到肺保護(hù)的目的。3、對膿毒癥誘發(fā)ARDS的患者應(yīng)使用PEEP防止肺泡塌陷。4、建議對膿毒癥誘發(fā)的中重度ARDS患者使用俯臥位通氣，尤其適用于PaO2/FiO2 100 mmHg患者。5、建議對膿毒癥誘發(fā)的輕度ARDS試用無創(chuàng)通氣6、高頻振蕩通氣不能改善膿毒癥ARDS患者病死率。7、建議無組織低灌注證據(jù)的情況下，對膿毒癥所致的ARDS使用限制性液體策略。 十、鎮(zhèn)靜與肌松1、建議在膿毒癥患者使用機(jī)械通氣時，

8、使用程序化鎮(zhèn)靜。2、建議膿毒癥所致嚴(yán)重ARDS可早期短療程（48h）應(yīng)用神經(jīng)肌肉阻滯劑。十一、免疫調(diào)理不建議嚴(yán)重膿毒癥或膿毒性休克成人患者常規(guī)靜脈注射免疫球蛋白。十二、深靜脈血栓預(yù)防建議在無禁忌證的情況下，推薦對嚴(yán)重膿毒癥患者應(yīng)用肝素進(jìn)行深靜脈血栓的預(yù)防。十三、營養(yǎng)支持治療1、嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克復(fù)蘇后血流動力學(xué)穩(wěn)定者盡早開始營養(yǎng)支持（48h內(nèi))，首選腸內(nèi)營養(yǎng)。小劑量血管活性藥物不是使用早期EN的禁忌證。2、存在營養(yǎng)風(fēng)險的嚴(yán)重膿毒癥患者，早期營養(yǎng)支持應(yīng)避免過度喂養(yǎng)，以83.68104.60 kJ/kg（2025 kcal/kg）為目標(biāo)。 3、對有營養(yǎng)風(fēng)險的膿毒癥

9、患者，接受EN 35d仍不能達(dá)到50%目標(biāo)量，建議添加補(bǔ)充性腸外營養(yǎng)（parenteralnutrition，PN）。4、對膿毒性休克患者不推薦使用谷氨酰胺；應(yīng)用含魚油的脂肪乳劑能縮短膿毒癥合并ARDS患者機(jī)械通氣時間和ICU住院時間，但對降低病死率并無影響。十四、血 糖1、伴有高血糖連續(xù)兩次血糖10mmol/L（180mg/dL）的嚴(yán)重膿毒癥患者，應(yīng)控制血糖10mmol/L（180mg/dL），并建議采用規(guī)范化（程序化）血糖管理方案。2、建議膿毒癥/膿毒性休克患者每12h監(jiān)測一次血糖，直至血糖和胰島素用量穩(wěn)定后可每4h監(jiān)測一次。 十五、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）1、建議膿毒癥合并腎衰竭的患者，如需RRT，應(yīng)采用CRRT。 2、不建議使用高容量血液濾過治療膿毒癥合并AKI。十六、糖皮質(zhì)激素不推薦常規(guī)使用糖皮質(zhì)激素治療膿毒性休克。 十七、應(yīng)激性潰瘍1、建議使用H2受體拮抗劑（H2RA）或質(zhì)子泵抑制劑（PPI）預(yù)防有出血危險因素的嚴(yán)重膿毒