超高齡白內(nèi)障患者表面麻醉下的小切口非超聲乳化術(shù)

1、超高齡白內(nèi)障患者表面麻醉下的小切口非超聲乳化術(shù)作者：杜剛，周和政，孫敘清，羅豐年【摘要】 目的:探討90歲以上超高齡白內(nèi)障患者表面麻醉下小切口非超聲乳化術(shù)的臨床效果及安全性。方法:選擇90歲以上超高齡白內(nèi)障患者24例25眼實(shí)施了表面麻醉下小切口非超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)。結(jié)果:所有患者都能配合醫(yī)師順利手術(shù)，25眼中17眼（68%）術(shù)后3mo視力>0.6，其中12眼（48%）術(shù)后視力0.8，無嚴(yán)重并發(fā)癥，效果滿意。結(jié)論:術(shù)前細(xì)致的全身及眼部檢查，尤其是角膜內(nèi)皮及核硬度的情況，嫻熟的小切口手術(shù)技巧，是表面麻醉下超高齡白內(nèi)障患者手術(shù)成功的保障。 【關(guān)鍵詞】 超高齡；表面麻醉；小切口；

2、非超聲乳化術(shù) AbstractAIM: To explore the clinical efficacy and safety of small incision nonphacoemulsification under topical anesthesia on cataract patients over the age of 90.METHODS: Twentyfour cases (25 eyes)of hyper old cataract patients were selected and they underwent small incision nonphacoemulsifi

3、cation and intraocular lens implantation. RRSULTS: All patients were performed smoothly operation by physicians. 17 eyes (68%) got a visual acuity of 0.6 or more 3 months after operation, of which 12 eyes (48%) got a visual acuity of 0.8 or more. No serious complications occurred and the effects wer

4、e satisfactory.CONCLUSION: The careful examinations of the body and eyes before operation, especially the conditions of corneal endothelium and nuclear hardness, were the guarantee of success of the small incision nonphacoemulsification under topical anesthesia. KEYWORDS: hyper old; topical anesthes

5、ia; small incision; nonphacoemulsification0引言 2008年全國白內(nèi)障手術(shù)量達(dá)到79.5萬例，而非超聲乳化手術(shù)就占40%，說明在我國白內(nèi)障傳統(tǒng)手術(shù)方法仍然是主導(dǎo)手術(shù)之一，特別在中小城市、農(nóng)村和邊遠(yuǎn)的不發(fā)達(dá)地區(qū)1。我院自200303以來，成功的為24例90歲以上高齡白內(nèi)障硬核患者實(shí)施了表面麻醉下小切口非超聲乳化及人工晶狀體植入術(shù)，報(bào)告如下。 1對象和方法 1.1對象本組24例中，男16例，女8例；90100歲者20例，超過100歲者4例；合并有全身其他嚴(yán)重疾病者18例(其中糖尿病7例，嚴(yán)重心臟病4例，高血壓4例，肺氣腫3例)。多數(shù)病例軀干畸形，行動不便，

6、生活不能自理。術(shù)前視力：手動/眼前0.2，色覺和光定位檢查均未見異常，眼壓正常者21眼，高于正常范圍者3眼。采用Emery2分類法，根據(jù)核的顏色將核的硬度分為五級：級核白色，級核黃白色，級核黃色，級核棕色，級核棕褐色或黑色，我們將+級核稱為硬核。本組24例25眼均為硬核。分別于手術(shù)后1d；1wk；1，3mo進(jìn)行視力、屈光狀態(tài)和隨訪檢查。 1.2方法術(shù)前0.5h開始點(diǎn)用4g/L倍諾喜（4g/L鹽酸奧布卡因眼液，日本參天株式會社生產(chǎn)）眼液，每510min 1次，共34次。0.5mL/L碘伏消毒液沖洗結(jié)膜囊后， 1100 100位做以上穹隆為基底的結(jié)膜瓣，燒灼或電凝止血，距角膜緣后界12mm的鞏膜上

7、做57mm直線形或反眉形外切口，隧道分離達(dá)透明角膜內(nèi)1.5mm穿刺入前房，注入黏彈劑維持前房及眼內(nèi)壓，230位角膜緣作1mm輔助穿刺切口。利用手法撕囊或電撕囊完成連續(xù)環(huán)形撕囊3，水分離及水分成，充分游離晶狀體核，用黏彈劑注射器鈍針頭旋轉(zhuǎn)撥動晶狀體內(nèi)核，使其上方1/3旋出囊袋伸入前房。在內(nèi)核周圍注入足夠黏彈劑，擴(kuò)大隧道內(nèi)口使其大于外口呈內(nèi)長外短梯形狀，用注水圈匙伸入核下娩出，若核較大則用劈核刀以圈匙為支撐劃切成兩半后分別娩出。吸凈殘留皮質(zhì)后在黏彈劑協(xié)助下植入人工晶狀體，置換出黏彈劑，灌注前房，切口不縫合或縫合1針。球結(jié)膜下注射地塞米松2mg，將上方球結(jié)膜覆蓋于鞏膜切口，涂典必殊眼膏后單眼包扎。

8、2結(jié)果 在我們所觀察的患者中，所有手術(shù)均在25min以內(nèi)完成，所有患者在手術(shù)中均無任何痛覺。術(shù)后3mo統(tǒng)計(jì)：本組24例25眼患者中，17眼(68%)術(shù)后視力>0.6，其中12眼(48%)術(shù)后視力0.8；術(shù)后視力<0.3者3例，2例為糖尿病性視網(wǎng)膜病變，1例為老年性黃斑變性。術(shù)后有10眼出現(xiàn)程度不同的角膜水腫，均在1wk內(nèi)消失，無角膜內(nèi)皮失代償、后囊膜破裂、視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重并發(fā)癥。 3討論 隨著我國進(jìn)入老齡化社會，老年性白內(nèi)障特別是超高齡白內(nèi)障患者的比例會越來越高，此類患者角膜內(nèi)皮細(xì)胞功能減退且硬核者居多，常伴有不同程度的心血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病和代謝性疾病等，這些生

9、理特點(diǎn)和疾病都會對手術(shù)效果及預(yù)后產(chǎn)生極大的影響，因此尋找安全可靠、簡單有效的手術(shù)方式尤其重要。如何降低老齡化的白內(nèi)障患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，提高手術(shù)效果，正日益引起眼科醫(yī)師的重視。Phaco是目前最先進(jìn)的白內(nèi)障手術(shù)，對級核以下具有極大優(yōu)勢，但是隨著核硬度的增加，超聲乳化的難度亦相應(yīng)加大，超聲乳化所需能量及時(shí)間也與核的硬度呈正比4，超聲乳化的熱效應(yīng)，機(jī)械作用及晶狀體碎屑對角膜內(nèi)皮的沖擊均加重了角膜內(nèi)皮等眼內(nèi)組織的損傷。胡義珍5經(jīng)統(tǒng)計(jì)同等硬度的白內(nèi)障囊外與超聲乳化對比分析后亦認(rèn)為，級核以下首選Phaco術(shù)，級核兩者無明顯區(qū)別，但70歲以上Phaco應(yīng)慎重。我們所采用的表面麻醉下小切口非超聲乳化手術(shù)，則能彌補(bǔ)

10、Phaco的上述不足，它簡化了手術(shù)步驟，早期視力恢復(fù)好而且相對穩(wěn)定，不需要昂貴設(shè)備，是一種實(shí)用、便捷、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方法6。本研究證實(shí)，在90歲以上超高齡硬核白內(nèi)障患者中，該技術(shù)同樣具有上述的優(yōu)越性。白內(nèi)障手術(shù)眼心反射的發(fā)生率為33.5%，誘發(fā)一過性心率失常為16.7%，而發(fā)生眼心反射和心律失常的次數(shù)，超過65%出現(xiàn)在球后麻醉、壓迫軟化眼球及上直肌縫線階段7。表面麻醉則避免了上述傳統(tǒng)的手術(shù)步驟，所以可降低高齡患者的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。Jollife等8報(bào)道了表面麻醉的可行性，認(rèn)為表面麻醉比球周或球后麻醉更安全。它避免了后者給患者帶來的疼痛和緊張，以及刺破眼球、眶內(nèi)出血、視神經(jīng)損傷、麻藥中毒過敏等一系列并發(fā)癥

11、，具有并發(fā)癥少和無嚴(yán)重并發(fā)癥的優(yōu)點(diǎn)；手術(shù)時(shí)刺激小，手術(shù)時(shí)間相對較短，患者感覺輕松，使某些并發(fā)有高血壓、心腦多重要臟器疾病以及高齡患者的機(jī)體和精神上均能接受白內(nèi)障手術(shù)，安全系數(shù)大大增加。4g/L倍諾喜眼液是一種作用迅速、擴(kuò)散廣、組織滲透力強(qiáng)的低毒性表面麻醉劑，用藥后平均24s起效，麻醉效果持續(xù)時(shí)間1020min，對結(jié)膜、角膜、虹膜及睫狀體均有麻醉作用。在我們所觀察的90歲以上超高齡患者中，24例患者在手術(shù)中均無任何痛覺，與上述Jollife所報(bào)道的效果相同。 我們認(rèn)為，在超高齡患者中，術(shù)前檢查角膜內(nèi)皮計(jì)數(shù)<500個/mm2是不能進(jìn)行手術(shù)的。60歲以后正常人角膜內(nèi)皮細(xì)胞密度明顯下降，

12、隨著年齡增大，有些內(nèi)皮細(xì)胞會喪失，因其不能再生，細(xì)胞喪失過多時(shí)便發(fā)生失代償。可見，高齡老年人是白內(nèi)障患者中角膜內(nèi)皮細(xì)胞最少值的一組人群，故術(shù)中保護(hù)角膜內(nèi)皮尤為重要。建議對超高齡患者選用能形成角膜內(nèi)皮保護(hù)膜的高質(zhì)的黏彈劑如Viscoat，Occucoat等，以減少角膜內(nèi)皮細(xì)胞的損失。晶狀體核硬度隨年齡增長而增加，高齡患者核體積較大，硬度高，皮質(zhì)較少，并且其懸韌帶脆弱，娩核時(shí)容易引起懸韌帶的斷裂或損傷，術(shù)前應(yīng)有充分考慮，只有在核充分游離后又有黏彈劑的保護(hù)下才能娩核，遂道內(nèi)切口應(yīng)足夠大，盡量以嫻熟的手術(shù)技巧保證一次成功，縮短手術(shù)時(shí)間。而對于術(shù)前已明確核特大而硬者，采用小切口手術(shù)也應(yīng)靈活掌握，必要時(shí)擴(kuò)

13、大切口安全娩核，因?yàn)楦吣曩|(zhì)患者對視力需求畢竟有限，此時(shí)更為重要的是減少術(shù)中術(shù)后的并發(fā)癥。高齡老年患者大多并發(fā)心血管、呼吸系統(tǒng)等全身疾病，對周圍環(huán)境應(yīng)激性降低，代償能力差，加上對手術(shù)的心理負(fù)擔(dān)過重，易產(chǎn)生恐懼心理，故對高齡老年白內(nèi)障手術(shù)時(shí)要充分做好心理護(hù)理。手術(shù)中要實(shí)行心電監(jiān)護(hù)，稍能配合者盡可能采用表面麻醉，以防誘發(fā)心腦血管意外。手術(shù)中盡可能縮短時(shí)間，手術(shù)后繼續(xù)內(nèi)科用藥，盡量不限制活動，以免發(fā)生肺部感染、便秘等，確保高齡患者安全。 大多數(shù)90歲以上高齡白內(nèi)障術(shù)后視力難以達(dá)到1.0以上，主要原因是眼底病變的影響，包括年齡相關(guān)性黃斑變性、視神經(jīng)萎縮、未被發(fā)現(xiàn)的青光眼、糖尿病性視網(wǎng)膜病變等。術(shù)前眼球B

14、超、視覺電生理等檢查有助于對術(shù)后視功能恢復(fù)程度的預(yù)測，可根據(jù)情況及時(shí)向患者家屬解釋說明?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】 1何守志.當(dāng)前白內(nèi)障手術(shù)發(fā)展中值得注意的幾個問題.中華眼科雜志 2009;45(8):6736742Emery JM, Litter JH. Phacoemulsification and aspiration of cataracts. London: Mosby 1979:46473杜剛,孫敘清,戴青,等.環(huán)形電撕囊儀在白內(nèi)障手術(shù)中的應(yīng)用.國際眼科雜志 2003;3(1):76774姚克,姜節(jié)凱,陳佩卿,等.白內(nèi)障超聲乳化摘除及后房型人工晶狀體植入術(shù).中華眼科雜志1996;32(2):855胡義珍.同等硬核的囊外與超乳對比分析.中國實(shí)用眼科雜志 2000;18(2):986杜剛,張虹,張曉龍,等.表面麻醉下的白內(nèi)障小切口非超聲乳化術(shù).眼