關(guān)于保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作模式探討

1、 關(guān)于保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作模式探討 我國發(fā)展健康保險潛力巨大。我國有13億人口，目前享受社會醫(yī)療保險的只有1.2億人口，其余的人享受不到這種待遇。即使享受到社會醫(yī)療保險，有些醫(yī)療費用還是由自己承擔。隨著人們收入增加，生活條件改善，人們對健康保險需求愿望越來越強烈。但是，保險公司在開拓健康保險方面困難重重。既有保險人無法估測疾病風險損失程度，又有在現(xiàn)存醫(yī)療體制下，醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的行為給保險公司帶來不確定的風險更難以估計。因此，解決這一問題的根本出路在于醫(yī)保合作。 一、發(fā)展健康保險必須走醫(yī)保合作之路 我們知道，保險公司推出各種險種，是根據(jù)大數(shù)法則經(jīng)營同質(zhì)確定的風險。通過保險公司運作，把少數(shù)被保險人

2、遭遇風險而產(chǎn)生的損失由大多數(shù)被保險人共同承擔損失?？梢?，保險公司在險種供給過程中，實際起到承擔風險、控制風險和分攤風險的作用。支出最少的經(jīng)營成本，獲取最大的經(jīng)濟效益。但是，在健康保險的供給中，保險公司除了承擔保險標的風險外還要承擔不可控制的衍生風險。比如，在健康保險中，參與人不僅包括保險人與被保險人，還涉及到醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)。醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)行為對改變疾病風險的損失概率或損失幅度影響很大。在市場經(jīng)濟大潮下，醫(yī)療機構(gòu)為了提高經(jīng)濟效益誘導患者進行各方面檢查，以便最大限度地提高醫(yī)療儀器設(shè)備的利用率。有的醫(yī)院為了招攬患者，為冒名就醫(yī)者網(wǎng)開一面；有的醫(yī)院以藥養(yǎng)醫(yī)虛開高價或牟取回扣等。所有這些致使醫(yī)療費用支出大大

3、超過實際需要，而這些費用最終又全部轉(zhuǎn)移到由保險公司負擔?？梢姳ｋU公司發(fā)展健康保險必須走醫(yī)保合作之路，共同控制醫(yī)療服務(wù)中的衍生風險，否則是沒有出路的。 那么保險公司堅持與醫(yī)療機構(gòu)合作是否具備了一定的基礎(chǔ)和條件： 1、保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作具備優(yōu)勢互補。在市場經(jīng)濟條件下，各級醫(yī)療機構(gòu)之間競爭激烈，大家都希望有更多的患者前來就診。而保險公司對投保健康保險的客戶采取定點就醫(yī)的措施，將這些保戶鎖定在合作醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)，這樣為合作醫(yī)療機構(gòu)提供了穩(wěn)定的客源。而合作醫(yī)療機構(gòu)為保險公司的保戶提供合理的醫(yī)療服務(wù)，這正是保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作的目的。因此，醫(yī)保合作既可以發(fā)揮各自的優(yōu)勢，又可以彌補對方的不足。 2、利益共

4、享，風險共擔。醫(yī)保合作的目的是控制醫(yī)療費用，降低保險公司給付成本，提高經(jīng)濟效益，利益共享。為了達到這一目的，醫(yī)療機構(gòu)在提供醫(yī)療服務(wù)中為病人提供必要的和恰當?shù)尼t(yī)療服務(wù)，同時提高診斷率與治愈率，杜絕冒名就醫(yī)，人情處方，甚至為病人提供虛假病情證明等。保險機構(gòu)通過特定的服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，利用主管醫(yī)師把關(guān)制度控制對醫(yī)療服務(wù)提供者的償付費用，經(jīng)常對服務(wù)提供者進行考核與評價，以及采取病例管理、風險共擔、獎勵等多種控制手段，以達到保險公司與醫(yī)療機構(gòu)共擔風險，同享利益之目的。 3、追求利潤最大化是醫(yī)保合作的動力。在市場經(jīng)濟條件下，公司經(jīng)營目標以利潤為中心，醫(yī)療機構(gòu)與保險公司合作最大的動力源于追求利潤最大化。保險公司在醫(yī)

5、療機構(gòu)的配合下有效地控制整個醫(yī)療成本，為保險公司收益最大化成為現(xiàn)實。而醫(yī)療機構(gòu)在保險公司的支持下贏得了一批又一批潛在的客戶，這為醫(yī)院業(yè)績的提升增加了動力。因此，醫(yī)保合作是一種雙贏行為。 二、醫(yī)保合作模式 根據(jù)我國目前狀況，保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作模式可以采用以下三種： 1、協(xié)議合作。這種合作模式由保監(jiān)會代表一家或多家保險公司同醫(yī)療機構(gòu)簽署合作協(xié)議。協(xié)議內(nèi)容主要包括以下幾項：杜絕冒名就診患者；控制患者醫(yī)療服務(wù)費用；提高診斷率與治愈率。通過合作達到利益共享、風險共擔；共同監(jiān)管、相互配合。 2、以收購或參與股權(quán)形式介入醫(yī)院管理。由一家或多家保險公司聯(lián)合收購或參與股權(quán)形式，介入健康保險定點醫(yī)院，共同參與

6、管理。被收購的醫(yī)療機構(gòu)等級以區(qū)級醫(yī)院為宜，這類醫(yī)院規(guī)模適中，醫(yī)療儀器設(shè)備齊全，醫(yī)務(wù)人員配套，醫(yī)技力量能夠治療常規(guī)疾病。收購這類醫(yī)院比新建一所醫(yī)院既省事又便于管理。保險公司應(yīng)該努力爭取這種模式，這種模式有利于保險公司掌握管理主動權(quán)，對醫(yī)療服務(wù)中的風險易于控制，便于杜絕被保險人的逆選擇和道德風險。同時，為投保健康保險的客戶，享受必要的醫(yī)療服務(wù)提供方便，被保險人就診憑卡計賬，這樣既方便客戶又使醫(yī)療服務(wù)過程中的風險得以控制。 3、籌建保健診所。有條件的保險公司可以在社區(qū)內(nèi)建立簡易的保健診所。這樣使投保健康保險的客戶，隨時得到醫(yī)療咨詢、保健服務(wù)。有病治病，無病防病。使傷風感冒在社區(qū)診所就予解決，達到早預

7、防、早治療。同時，杜絕小病不治或小病大治的現(xiàn)象，避免不必要的風險。社區(qū)建立保健診所它所產(chǎn)生的經(jīng)濟效益和社會效應(yīng)是非常好的，現(xiàn)在中青年人工作很忙，無暇顧及治病，老年人出入不便，社區(qū)有了保健診所，為他們提供就近醫(yī)療，這樣會吸引更多的居民參加健康保險，這對分散健康保險的風險也是有利的。 上述三種模式各有特色，根據(jù)我國醫(yī)療體制狀況和保險公司的經(jīng)營情況，三種模式綜合運用比較妥當，主要鑒于以下幾點考慮： 上述三種模式，實際上涵蓋了三類不同等級的醫(yī)療機構(gòu)。不同等級的醫(yī)療機構(gòu)它所提供醫(yī)療服務(wù)水準有高低，保險公司擁有不同層次的醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)，根據(jù)客戶病癥輕重提供不同檔次的醫(yī)療服務(wù)，這是符合實際的也是比較經(jīng)濟的。

8、在我國醫(yī)療體制改革尚未完善的情況下，采取三種模式同時并舉對保險公司比較有利。因為保險公司在發(fā)展健康保險的同時，需要對醫(yī)療機構(gòu)合作的情況進行比較總結(jié)，從而在經(jīng)驗積累的基礎(chǔ)上，確定一至二種模式，然后全面推廣。這種操作方式符合事物發(fā)展的規(guī)律。 據(jù)估計，我國投保健康保險的潛在客戶有10億多人口。這部分人口隨著經(jīng)濟條件改善，他們對投保健康保險的意識會進一步加強，投保份額進一步增加，這給保險公司發(fā)展帶來潛在的經(jīng)濟效益。保險公司發(fā)展健康保險一定要有自己的醫(yī)療機構(gòu)以便于管理，降低公司經(jīng)營成本。如果保險公司一直采取協(xié)議合作的模式，那么監(jiān)管成本難以降低，不利于公司的發(fā)展。 三、醫(yī)保合作措施 保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作

9、能否成功，檢驗的標準視雙方是否遵循風險共擔，利益同享的準則，為了達到這一準則，應(yīng)該采取以下措施： 1、明確保險公司與醫(yī)療機構(gòu)各自的責任。保險公司推出健康保險的目的是取得經(jīng)濟效益和社會效益。為了達到這一目的，保險公司對投?？蛻暨M行審核、篩選、體檢以及投保后在保單內(nèi)規(guī)定一定期限的觀察期等，其目的是降低承擔標的風險。而客戶投保健康保險的目的是取得保險保障，這種保障功能在健康保險中表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)。通過醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)生的費用，根據(jù)保單上的約定由保險公司承擔。這些責任保險公司都是清楚的。問題是醫(yī)療機構(gòu)向患者（被保險人）提供服務(wù)的彈性很大，他們可以人為的增加醫(yī)療服務(wù)需求，從而影響和改變健康保險損失概率的估算。因

10、此，明確醫(yī)療機構(gòu)的責任，關(guān)系到保險業(yè)務(wù)經(jīng)營的穩(wěn)定性。保險公司可以通過利益共享，風險共擔的原則，限制和約束醫(yī)療機構(gòu)道德風險的行為，保證客戶合法的利益。 2、完善激勵措施，合理分配利益。在市場經(jīng)濟條件下保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作成功與否，最關(guān)鍵的因素是利益分配。利益是協(xié)調(diào)矛盾的手段，保險公司為促進業(yè)務(wù)發(fā)展，對醫(yī)療機構(gòu)進行有效的激勵尤為重要，但激勵的措施不應(yīng)該是短期行為，激勵對象既要考慮醫(yī)療機構(gòu)總體，又要充分認識到在整個醫(yī)保合作中，具體工作需要基層工作人員實施，激勵措施和利益分配要落實到基層。同時，激勵的手段應(yīng)多樣化。 3、完善信息系統(tǒng)，共同監(jiān)管。保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作應(yīng)該運用現(xiàn)代信息網(wǎng)絡(luò)技術(shù)，建立統(tǒng)一的操作平臺，實現(xiàn)電子化管理。這樣對患者（被保險人）享受的醫(yī)療服務(wù)合理與否？可以公開評判、鑒定，作出賞罰。這樣有利于醫(yī)務(wù)人員與保險公司同心同德規(guī)避風險，也有利于保險公司進一步發(fā)展健康保險。 總之，保險公司與醫(yī)療機構(gòu)合作成功，可以為國家