抗感染專業(yè)臨床藥師案例進修進修考核

1、案例考核病史摘要：患者，男性，54歲。主 訴：發(fā)熱20余天，左側(cè)胸痛18天，咳黃膿痰2天現(xiàn)病史：患者近20天前無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高達40.0，18天前出現(xiàn)左側(cè)胸痛，深吸氣時明顯加重，無惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、暈厥、黑曚、寒戰(zhàn)等癥狀，近2天出現(xiàn)咳嗽，咳黃膿痰，伴有血絲，無血塊及果凍樣痰，于當?shù)蒯t(yī)院就診，給予抗感染、止咳化痰等對癥支持治療（具體用藥不詳），左側(cè)胸痛較前減輕，但體溫無下降，3天前就診于解放軍*醫(yī)院，入院后相關(guān)檢查示血象升高，血沉加快，胸部CT示左下肺心膈角區(qū)片狀混雜密度灶，左肺舌葉炎癥，肺大泡，雙肺胸膜增厚，未行特殊治療，建議轉(zhuǎn)院。現(xiàn)為求進一步診治來我院，門診以“發(fā)熱待查”收

2、入我科。起病以來，患者精神、食欲、睡眠欠佳，大小便如常，體力無明顯變化，體重減輕3kg。既往史：1. 慢性支氣管炎30余年，未行正規(guī)治療。2. 右下肢靜脈曲張2年，未行診治。3. 發(fā)現(xiàn)“高血壓”半年，血壓最高達200/120mmHg，現(xiàn)間斷服用口服硝苯地平緩釋片（倪福達10mg,bid）,血壓波動在110-120/70-80 mmHg。4.發(fā)現(xiàn)“乙肝大三陽”3天，未行診治。5.先天性腹股溝疝，多年前已行手術(shù)。6.否認輸血史，否認冠心病、糖尿病等系統(tǒng)性疾病史，否認結(jié)核、血吸蟲等傳染病史，否認外傷史。個人史：出生生長于原籍襄陽，無異地久居史，無疫區(qū)疫水接觸史。吸煙平均20支/日，時間30年，戒煙半

3、年；無飲酒史。家族史：父母中風，已故；配偶健康；其他無。 過敏史：否認食物、藥物過敏史。體格檢查：T 36.5，P 80次/分，R 20次/分，Bp 124/67mmHg?；颊呱裰厩逦?，精神差，步入病房，自動體位，查體合作。全身皮膚及鞏膜未見黃染，淺表淋巴結(jié)未捫及腫大，頸軟，氣管居中，甲狀腺無腫大，頸靜脈無充盈。雙肺呼吸音稍粗，未聞及明顯干濕啰音。心音有力，律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及明顯病理性雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及。雙腎區(qū)無叩擊痛，雙下肢無浮腫。四肢脊柱未見明顯畸形，肌力肌張力可。右手無名指近端指間關(guān)節(jié)腫脹，有輕壓痛，余關(guān)節(jié)無明顯紅腫及壓痛。生理反射存在，病理反射未引出。輔助

4、檢查：2013-8-4 解放軍*醫(yī)院1、血常規(guī)：WBC17.1×109/L，N75.2%，HB102g/L，PLT299×109/L。2、血沉：60mm/h。3、胸部CT：1.左下肺心膈角區(qū)片狀混雜密度灶，多考慮食管裂孔疝或胸腔胃，不除外其它，建議復查；2.左肺舌葉炎癥；3.肺大泡；4.雙側(cè)胸膜增厚。入院當天檢查結(jié)果：1、血常規(guī) WBC18.19*109/L，N(%)87.2%，N(#)15.84*109/L，HB96g/L。2、肝功能 ALT20U/L，AST15U/L，白蛋白29.5g/L，球蛋白39.8g/L，前白蛋白105mg/L，乳酸脫氫酶116U/L，膽堿酯酶4

5、177 U/L。3、腎功能 尿素6.42mmol/L，肌酐110umol/L， eGFR60.5ml/min。4、電解質(zhì) 鉀5.16mmol/L，余正常。5、血脂 總膽固醇2.84mmol/L，高密度脂蛋白0.68，余正常。6、出凝血 凝血酶原時間15.5s，凝血酶原活動度71.0，纖維蛋白原8.51g/L，活化部分凝血活酶時間57.6秒，D-D二聚體1.03ug/mL。7、血糖6.71mmol/L。8、CRP 206.3mg/L；血沉81mm/H；降鈣素原3.87ng/mL，氨基端腦鈉肽前體（NT-proBNP）678pg/mL。9、尿常規(guī)、大便常規(guī)、心肌鈣蛋白、腫瘤標志物正常。入院診斷：發(fā)

6、熱待查主要治療藥物：藥品 日期8.88.98.158.168.198.208.23比阿培南（天冊）0.3g靜滴q8h去甲萬古霉素（萬訊）800mg靜滴q12h奧硝唑氯化鈉注射液（妥蘇）1000mg靜滴qd頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉(凱斯)4g靜滴bid左氧氟沙星氯化鈉注射液(左克)0.6靜滴qd鹽酸氨溴索針（沐舒坦）150mg靜滴qd桉檸蒎腸溶軟膠囊（切諾）0.3g口服tid復方甘草合劑（自制）10mL口服tid硝苯地平緩釋片(倪福達)10mg口服bid體溫曲線：病程記錄： 日期（day 2）（2013.08.08）一般情況：患者昨晚仍有發(fā)熱，體溫最高38.6，不伴有寒戰(zhàn)及畏寒，仍有咳嗽咳痰，咳大量

7、黃膿痰，伴有惡臭，左側(cè)胸痛，吸氣時明顯，無胸悶、惡心、嘔吐，無頭暈、頭痛癥狀。T 37.7，P 73次/分，R 20次/分，Bp 124/67mmHg。 輔助檢查：1、昨入院查 SPO2 94%（未吸氧），Bs 7.9mmol/L。2、床邊心電圖示：1.竇性心率；2.左心室肥大。治療過程：1. 鼻導管給氧，2-3L/min，使用心電監(jiān)護儀。2.連續(xù)送痰涂片及培養(yǎng)。3.擬行纖支鏡及肺功能檢查。4.長期醫(yī)囑：比阿培南 0.3g + NS 100ml 靜滴 tid奧硝唑氯化鈉注射液1000mg 靜滴 qd 去甲萬古霉素800mg + NS 250ml靜滴 bid氨溴索注射液 150mg + NS 1

8、00ml 靜滴 qd硝苯地平緩釋片10mg 口服 bid臨時醫(yī)囑：雙氯芬酸鈉栓 6.25mg 納肛。日期（day 3）（2013.08.09）一般情況：患者昨晚仍有發(fā)熱，伴有寒戰(zhàn)，體溫最高39.7,給予雙氯芬酸鈉栓后,患者體溫今晨降至37.5，現(xiàn)仍有咳嗽咳痰，痰為膿痰，伴有惡臭，左側(cè)胸痛稍好轉(zhuǎn)?？诖綗o發(fā)紺，咽無充血。雙肺呼吸音粗，左肺底可聞及濕羅音，未聞及明顯哮鳴音。今日下午纖支鏡檢查操作過程順利，患者未訴明顯不適。輔助檢查：1、三次痰涂片中1次找到陽性球菌和陰性桿菌，未找到抗酸桿菌和真菌。 2、胸部增強CT：1.左肺下葉高密度影并厚壁空洞，考慮為感染性病變并肺膿腫形成可能，建議治療后復查除外

9、合并腫瘤；2.雙肺上葉泡性肺氣腫；右肺下葉肺大泡；3.右肺下葉小結(jié)節(jié)，建議隨訪復查；4.雙側(cè)胸腔積液；5.心臟增大。3、心臟彩超：1.左心肥厚；2.升主動脈近端增寬；3.少量心包積液。4、纖支鏡示：喉和氣管未見異常，右下葉見較多膿性分泌物，未見新生物，抽吸分泌物送培養(yǎng)；內(nèi)鏡診斷為左下肺炎癥改變。治療過程：1.今日行纖支鏡檢查。 2.長期醫(yī)囑：桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g 口服 tid 復方甘草合劑（自制）10ml 口服 tid3.臨時醫(yī)囑：復方甲氧那明膠囊2粒 口服 雙氯芬酸鈉栓 6.25mg 納肛日期（day8）（2013.08.14）一般情況：患者近3天未再發(fā)熱，偶有咳嗽咳痰，痰量明顯減少，左

10、側(cè)胸痛稍好轉(zhuǎn)。T 36.4，P 66次/分，R 20次/分，Bp 120/70mmHg?？诖綗o發(fā)紺，咽無充血，雙肺呼吸音粗，左肺底可聞及濕羅音，未聞及明顯哮鳴音。腹軟，無壓痛及包塊，雙下肢不腫。輔助檢查：1、胸腔超聲示：雙側(cè)胸腔積液（左側(cè)已定位）。今日行胸腔穿刺抽液術(shù)，化驗胸水排除結(jié)核及腫瘤相關(guān)性疾病。2、纖支鏡灌洗液培養(yǎng)：草綠色鏈球菌2+，奈瑟菌屬2+，未培養(yǎng)出真菌。3、T-spot結(jié)果示有反應(yīng)性。治療過程：治療方案不變。日期（day10）（2013.08.16）一般情況：患者病情趨穩(wěn)定，較前無明顯變化。T 36.3，P 95次/分，R 20次/分，Bp 120/70mmHg。雙肺呼吸音粗，

11、左肺底可聞及濕羅音，未聞及明顯哮鳴音。輔助檢查：1、8.15日復查：1.血常規(guī)、腎功能、電解質(zhì)、血糖示正常。 2.肝功能：白蛋白24.6g/L，球蛋白42.7g/L，前白蛋白181mg/L，乳酸脫氫酶100U/L，膽堿酯酶5079 U/L。3.CRP 10.0mg/L；血沉50mm/H；降鈣素原0.1ng/mL，氨基端腦鈉肽前體（NT-proBNP）80pg/mL。2、微生物結(jié)果回報：3次痰培養(yǎng)示正常口腔菌群，未培養(yǎng)出真菌；3次血培養(yǎng)（需氧+厭氧）示無細菌生長。治療過程：1、暫不排除腫瘤性病變可能，建議擇期復查胸部CT或PET-CT。2、停比阿培南，改為長期頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉4g+ NS10

12、0ml 靜滴bid。日期（day13）（2013.08.19）一般情況：患者無發(fā)熱，咳嗽咳痰癥狀明顯減輕，左側(cè)胸痛稍好轉(zhuǎn)。T 36.6，口唇無發(fā)紺，咽無充血，雙肺呼吸音粗，左肺底可聞及少許濕羅音。治療過程：停奧硝唑和去甲萬古霉素針，加用左氧氟沙星氯化鈉注射液0.6g 靜滴qd。 日期（day17）（2013.08.23）（今日出院）出院情況：患者一般情況可，無發(fā)熱，稍有咳嗽、咳痰，無咯血、頭暈、頭痛，左胸稍有疼痛。T 36.7，口唇無發(fā)紺，咽無充血。雙肺呼吸音稍粗，左肺底可聞及少許濕羅音，未聞及明顯哮鳴音。腹軟，無壓痛及包塊，雙下肢不腫。輔助檢查：昨日復查：1.血常規(guī)、腎功能、出凝血及電解質(zhì)基

13、本正常。2.肝功能：白蛋白30.7g/L，球蛋白35.7g/L，余正常。3.CRP 2.3mg/L，降鈣素原0.07ng/mL。治療過程：由于經(jīng)費有限，患者及家屬強烈要求出院，予以辦理。建議 1、回當?shù)蒯t(yī)院繼續(xù)靜脈使用抗生素治療（頭孢類+喹諾酮類），2、注意休息，加強營養(yǎng)；3、定期復查血常規(guī)及腎功能，治療一月余門診復查肺部CT；4、不適隨診。出院診斷：1.肺部感染 肺膿腫2.肺氣腫 肺大泡3.高血壓病 4.腎功能不全 5.其它待排出院帶藥：1. 桉檸蒎腸溶軟膠囊0.3g*12s，0.3g，po, tid 2盒 2. 鹽酸氨溴索片 30mg*20s，30mg，po, tid 2盒問題:1、肺膿腫

14、的臨床特征？常見的病原菌有哪些？ 答: 肺膿腫(lungabscess)是肺組織壞死形成的膿腔。臨床特征為高熱、咳嗽和咳大量膿臭痰。胸部X線顯示一個或多發(fā)的含氣液平的空洞，如多個直徑小于2cm的空洞則稱為壞死性肺炎。本病男多于女。病原體常為上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厭氧和兼性厭氧菌。90%肺膿腫患者合并有厭氧菌感染，毒力較強的厭氧菌在部分患者可單獨致病。常見的其他病原體包括金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌和銅綠假單胞菌。大腸埃希菌和流感嗜血桿菌也可引起壞死性肺炎。2、肺膿腫如何抗菌治療？分析該患者的抗菌方案？答：肺膿腫應(yīng)先給予經(jīng)驗治療,然后根據(jù)藥敏結(jié)果和臨床療效調(diào)整方案。常

15、是多種細菌的混合感染,一般應(yīng)選擇2種或2種以上抗生素聯(lián)合應(yīng)用。療程:一般為12個月,直至癥狀消失,X線片顯示膿腔及炎癥完全消散,僅殘留條索狀纖維陰影為止?；颊呷朐簳r有高熱、咳嗽、大量膿臭痰癥狀，相關(guān)檢查示血象升高，血沉加快，CRP、PCT均升高，體格檢查示雙肺呼吸音增粗，結(jié)合外院CT及病史資料主要考慮肺膿腫，應(yīng)進行抗感染治療。初始經(jīng)驗治療重拳出擊，選擇藥物應(yīng)“全覆蓋”肺膿腫的常見病原體，如金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌、肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、流感嗜血桿菌及厭氧菌等，聯(lián)合給予抗多重耐藥菌治療(比阿培南)、抗革蘭氏陽性球菌治療(去甲萬古霉素)和抗厭氧菌治療(奧硝唑)，同時給予祛痰

16、、退熱等相關(guān)支持治療。入院第五天（8.11）患者體溫恢復正常，病情趨穩(wěn)，考慮降階梯抗感染治療，聯(lián)用了頭孢哌酮鈉他唑巴坦鈉及左氧氟沙星氯化鈉。整個抗菌治療過程遵循了敏感、聯(lián)合、足量、足程的原則,獲得了較好的療效。3、常用碳青霉烯類藥物的比較（亞胺培南、美洛培南、比阿培南）？答： 1.抗菌譜：三者對陽性菌、陰性菌、需氧菌、厭氧菌都有很好的活性。對陰性菌的作用比阿培南>美羅培南>亞胺培南，特別是銅綠及不動。2.藥代學：比阿培南及美羅培南對腎脫氫肽酶較穩(wěn)定，不需要聯(lián)用酶抑制劑，亞胺培南需要聯(lián)用。3.中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性：碳青霉素類中亞胺培南對中樞毒性最大，最易引起癲癇發(fā)作。其毒性比較亞胺培南&

17、gt;美羅培南>比阿培南。4、該患者的用藥注意事項？答：1.比阿培南：控制比阿培南滴速，0.3g比阿培南滴注時間不宜低于30-60分鐘。1天的最大給藥量不得超過1.2g。關(guān)注比阿培南使用療程，長期用藥可致二重感染及腸道菌群失調(diào)。2.頭孢哌酮他唑巴坦：長期使用可致中性減、血小板減少，嗜酸性粒細胞增多，谷草、谷丙轉(zhuǎn)氨酶、血膽紅素一過性升高。監(jiān)測電解質(zhì)，對同時使用利尿藥患者，警惕低血鉀癥。可引起維生素K缺乏和低凝血酶原癥，用藥期間監(jiān)測凝血功能。3.左氧氟沙星：快速靜脈滴注或者推注可能導致低血壓，每100ml滴注時間不得少于60分鐘；避免過度陽光暴曬或接觸人工紫外線；避免飲酒；可能會引起高血糖或

18、低血糖，應(yīng)注意監(jiān)測血糖變化。4.去甲萬古霉素：注意其不良反應(yīng)：耳毒性、腎毒性、過敏反應(yīng)、紅人綜合癥。靜脈滴注速度不宜過快，每次劑量(0.40.8g)應(yīng)至少用200ml5%葡萄糖注射液或氯化鈉注射液溶解后緩慢滴注，滴注時間宜在1小時以上。用藥期間需定期復查尿常規(guī)與腎功能，并注意聽力。5. 桉檸蒎腸溶軟膠囊：宜于餐前半小時，涼開水送服，禁用熱開水；不可打開或嚼破后服用。6、復方甲氧那明膠囊：飯后服用。大環(huán)內(nèi)酯類、氟喹諾酮類、克林霉素、林可霉素等可降低茶堿清除率，增加其血藥濃度，尤其是紅霉素和依諾沙星。5、CRP及PCT的臨床意義？答：CRP：國外研究結(jié)果表明,超過40mg/時基本確定有細菌性感染的

19、存在,且與感染程度呈正相關(guān),敗血癥時,CRP濃度多在148mg/以上,因此有學者稱CRP是敗血癥的靈敏指標；而當病毒感染時,血清濃度變化不大。因此，測定CRP可作為細菌感染的指標，又可作為細菌與病毒感染的鑒別診斷。對CRP進行動態(tài)測定,可指導創(chuàng)傷或外科手術(shù)后的抗感染合理用藥:創(chuàng)傷或外科手術(shù)后,CRP會升高,第二天即達到峰值,34天后下降,若57天內(nèi)未降到正常范圍或者34天后仍繼續(xù)升高應(yīng)考慮合并感染。PCT：能有效地評估感染和炎癥的嚴重程度及進展情況，鑒別細菌性和非細菌性發(fā)熱；也是評估感染嚴重程度和膿毒性休克、MODS患者較好的預警指標。6、如何正確使用鎮(zhèn)咳祛痰藥？答：A. 輕度干咳、痰量很少的病人，可選用復方甘草合劑等止咳藥物。這類藥經(jīng)口服后，覆蓋在咽喉黏膜上，可減輕炎癥對黏膜的刺激，緩解咳嗽。B. 劇烈干咳，咳嗽頻繁，夜間加重，甚至影響睡眠的病人，可用中樞鎮(zhèn)