支氣管肺炎診療規(guī)范

1、支氣管肺炎診療標準【概述】【概述】支氣管肺炎(bronchopneumonia)是累及支氣管壁和肺泡的炎癥,為小兒時期最常見的肺炎,2歲以內(nèi)兒童多發(fā).一年四季均可發(fā)病,北方多發(fā)生于冬春寒冷季節(jié)及氣候驟變時.室內(nèi)居住擁擠、 通風不良、空氣污濁,致病微生物增多,易發(fā)生肺炎.此外有營養(yǎng)不良、維生素D缺乏性佝僂病、先天性以及病等并存癥及低出生體重兒、免疫缺陷者均易發(fā)生本病.【病因】【病因】最常為細菌和病毒,也可由病毒、細菌“混合感染.興旺國家小兒肺炎病原以病毒為主,主要有RSVADV流感及副流感病毒等；開展中國家那么以細菌為主.細菌感染仍以肺炎鏈球菌多見,近年來肺炎支原體、 衣原體和流感嗜血桿菌有增加

2、趨勢.病原體常由呼吸道入侵,少數(shù)經(jīng)血行入肺.【臨床表現(xiàn)】2歲以下的嬰幼兒多見,起病多數(shù)較急,發(fā)病前數(shù)日多先有上呼吸道感染,主要臨床表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽、氣促、肺部固定性的中、細濕啰音.1 .主要病癥發(fā)熱：熱型不定,多為不規(guī)那么發(fā)熱,亦可為弛張熱或稽留熱.值得注意的是新生兒、重度營養(yǎng)不良患兒體溫可不升或低于正常.咳嗽：較頻繁,在早期為刺激性干咳,極期咳嗽反而減輕,恢復期咳嗽有痰.氣促：多在發(fā)熱、咳嗽后出現(xiàn).全身病癥：精神不振、食欲減退、煩躁不安,輕度腹瀉或嘔吐.2 .體征呼吸增快：4080次/分,并可見鼻翼扇動和三凹征.發(fā)絹：口周、鼻唇溝和指趾端發(fā)絹,輕癥病兒可無發(fā)絹.肺部啰音：早期不明顯,可有呼吸

3、音粗糙、減低,以后可聞及較固定的中、細濕啰音,以背部兩側(cè)下方及脊柱兩旁較多,于深吸氣末更為明顯.肺部叩診多正常,病灶融合時,可出現(xiàn)實變體征.3 .重癥肺炎的表現(xiàn)重癥肺炎由于嚴重的缺氧及毒血癥,除呼吸系統(tǒng)改變外,可發(fā)生循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)功能障礙.(1)循環(huán)系統(tǒng)：可發(fā)生心肌炎、心力衰竭.肺炎合并心衰的表現(xiàn)：呼吸突然加快60次/分.心率忽然180次/分.忽然極度煩躁不安,明顯發(fā)絹,面色蒼白或發(fā)灰,指(趾)甲微血管再充盈時間延長.以上三項不能用發(fā)熱、肺炎本身和其他合并癥解釋者.心音低鈍、奔馬律,頸靜脈怒張.肝臟迅速增大.尿少或無尿,眼瞼或雙下肢水腫.具備前5項即可診斷為肺炎合并心力衰竭.(2)神經(jīng)

4、系統(tǒng)：肺炎并發(fā)中毒性腦病至今尚無可靠的診斷方法,在確認肺炎后出現(xiàn)以下病癥與體征者,可考慮為中毒性腦病：煩躁、嗜睡,眼球上竄、凝視；球結(jié)膜水腫,前因隆起；昏睡、昏迷、驚厥；瞳孔改變：對光反響遲鈍或消失；呼吸節(jié)律不整,呼吸心跳解離(有心跳,無呼吸)；有腦膜刺激征,腦脊液檢查除壓力增高外,其他均正常.在肺炎的根底上,除外高熱驚厥、低血糖、低血鈣及中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染(腦炎、腦膜炎),如有項提示腦水腫,伴其他一項以上者可確診.(3)消化系統(tǒng)：一般為食欲減退、嘔吐和腹瀉.發(fā)生中毒性腸麻痹時表現(xiàn)為嚴重腹脹,膈肌升高,加重了呼吸困難,聽診腸鳴音消失.重癥患兒還可嘔吐咖啡樣物,大便潛血陽性或柏油樣便.(4)抗禾U

5、尿激素異常分泌綜合征(syndromeofinappropriatesecretionofantidiuretichormone,SIADH)：血鈉0130mmol/L,血滲透壓270mmol/L;腎臟排鈉增加,尿鈉)20mmol/L;臨床上無血容量缺乏,皮膚彈性正常；尿滲透克分子濃度高于血滲透克分子濃度；腎功能正常；腎上腺皮質(zhì)功能正常；ADH高.假設ADH升高,那么可能為稀釋性低鈉血癥.SIAHD與中毒性腦病有時表現(xiàn)類似,但治療卻完全不同.(5)DIC:可表現(xiàn)為血壓下降,四肢涼,脈速而弱,皮膚、黏膜及胃腸道出血.【并發(fā)癥】早期合理治療者并發(fā)癥少見.假設延誤診斷或病原體致病力強者可引起并發(fā)癥,

6、如膿胸、膿氣胸、肺大泡等,多見于金黃色葡萄球菌肺炎和某些革蘭陰性桿菌肺炎.予X線胸片及可診斷.【診斷標準】1、病史及病癥：發(fā)病前可先有上呼吸道感染,起病多急驟,以發(fā)熱、咳嗽、氣促為主要病癥.小嬰兒常伴拒乳、嘔吐、腹脹、腹瀉.重癥者可見煩躁不安或精神委靡、有嚴重喘憋、鼻煽、三凹征及發(fā)絹.2、體征：鼻翼煽動,三凹征,口唇和鼻唇溝及趾指端發(fā)絹,肺部體征早期可不明顯或僅有呼吸音變粗或稍降低,以后可聞及固定的中、細濕羅音.3、輔助檢查：胸部X線可見非特異性小斑片狀肺實質(zhì)浸潤陰影,中內(nèi)帶較多,少數(shù)可出現(xiàn)大片狀影,并可伴有肺不張或肺氣腫,并發(fā)膿氣胸、 肺大皰時可見相應的改變.外周血白細胞數(shù)及C反響蛋白有助于

7、判斷感染病原為細菌或是病毒,細菌性肺炎血白細胞大多數(shù)增加,病毒性肺炎血白細胞正?；驕p低.細菌感染時血#CRP值多上升,而非細菌感染時那么上升不明顯.細菌培養(yǎng)和涂片可明確細菌性致病菌和治療有指導性意義.亦可作涂片染色鏡檢,進行初篩試驗.咳嗽時間較長時可行肺炎支原體檢查,排除有無支原體肺炎.還應盡可能明確導致反復感染的原發(fā)疾病或誘因,如原發(fā)性或繼發(fā)性免疫缺陷病、呼吸道局部畸形或結(jié)構(gòu)異常、支氣管異物、先天性心臟病、營養(yǎng)性障礙和環(huán)境因素等.止匕外,還要注意是否有并發(fā)癥.【鑒別診斷】1 .急性支氣管炎一般不發(fā)熱或低熱,全身狀況好,以咳嗽為主要病癥,肺部可聞及干濕啰音,多不固定,隨咳嗽而改變.X線示肺紋理

8、增多、排列紊亂.假設鑒別困難,那么按肺炎處理.2 .支氣管異物有異物吸入史,忽然出現(xiàn)嗆咳,可有肺不張和肺氣腫,可資鑒別.但有的病程遷延,有繼發(fā)感染那么類似肺炎或合并肺炎,需注意鑒別.3 .支氣管哮喘兒童哮喘可無明顯喘息發(fā)作,主要表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽,X線示肺紋理增多、 排列紊亂和肺氣腫,易與本病混淆.患兒具有過敏體質(zhì),肺功能檢查及激發(fā)和舒張試驗有助于鑒別.4.肺結(jié)核一般有結(jié)核接觸史,結(jié)核菌素試驗陽性,X線示肺部有結(jié)核病灶可資鑒別.粟粒性肺結(jié)核可有氣急和發(fā)絹,從而與肺炎極其相似,但肺部啰音不明顯.【治療常規(guī)】原那么：采用綜合治療,原那么為限制炎癥、改善通氣功能、對癥治療、預防和治療并發(fā)癥.1 .一般

9、治療及護理：退熱、補液、吸氧、霧化、肺部理療等.2 .抗感染治療(1)抗生素治療：明確為細菌感染或病毒感染繼發(fā)細菌感染者應使用抗生素.1)原那么：根據(jù)病原菌選用敏感藥物：在使用抗菌藥物前應采集適宜的呼吸道分泌物進行細菌培養(yǎng)和藥物敏感試驗,以便指導治療；在未獲培養(yǎng)結(jié)果前,可根據(jù)經(jīng)驗選擇敏感的藥物；選用的藥物在肺組織中應有較高的濃度；早期用藥；聯(lián)合用藥；足量、足療程.重者患兒宜靜脈聯(lián)合用藥.2根據(jù)不同病原選擇抗生素：肺炎鏈球菌：青霉素敏感者首選青霉素或阿莫西林；青霉素低度耐藥者仍可首選青霉素,但劑量要加大,青霉素過敏者選用大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素等；金黃色葡萄球菌：甲氧西林敏感者首選苯嚏西林鈉或氯

10、嚏西林鈉,耐藥者選用萬古霉素或聯(lián)用利福平；流感嗜血桿菌：首選阿莫西林加克拉維酸或加舒巴坦；大腸桿菌和肺炎桿菌：首選頭抱曲松或頭抱曝的,銅綠假單胞菌綠膿桿菌首選替卡西林加克拉維酸；卡他莫拉菌：首選阿莫西林加克拉維酸；肺炎支原體和衣原體：首選大環(huán)內(nèi)酯類抗生素如紅霉素、羅紅霉素及阿奇霉素.藥物劑量和用法可參照表一,基層醫(yī)療機構(gòu)應選用?國家根本藥物處方集?的藥物,如表中有的藥物,其中有的藥物為二線抗感染藥物,限主治醫(yī)生及以上醫(yī)生使用.表一支氣管肺炎常用抗微生物藥物的劑量和用法抗微生物藥物劑量mg/kg次最大劑量給藥間隔和給藥途徑g/次青霉素類常用劑量萬-5萬U/2 青霉素Gkg次2青霉素V大劑量5萬-

11、10萬U/2 氨葦西林kg次3 阿莫西林8-122竣葦西林常用劑量15-252美洛西林大劑量50-752 哌拉西林常用劑量10-151/ 苯口坐西林大劑量25-301/氯口坐西林25-501/ 氨葦西林+舒751巴坦25-501 阿莫西林+25-501q6h肌肉注射或靜脈滴注q6h肌肉注射或靜脈滴注q6-8h口服q6-8h口服或肌注或靜脈滴注q6-8h口服q6h肌肉注射或靜脈滴注q6-8h肌肉注射或靜脈滴注q6-8h肌肉注射或靜脈滴注q6-8h靜脈滴注q6-8h靜脈滴注克拉維酸q6-8h靜脈滴注頭胞菌素類2:1注射劑1q6-8h靜脈滴注頭抱拉(25/-(75/2q8h口服頭抱口坐啾5:1注射劑

12、25/52q6-8h肌注或靜脈滴注或頭抱羥氨芾7:1口服劑(20/-(30/2口服頭抱克洛15-252q6-8h肌汪或靜脈滴注頭抱映辛15-252/1q12h口服頭抱睡的15-25q8h口服頭抱曲松10-15q8h肌肉注射或靜脈滴注頭抱哌酮15-25q8h靜脈滴注頭抱他呢15-50qd靜脈滴注或肌肉注射頭抱哌酮+舒50-80q8h肌肉注射或靜脈滴注巴坦15-50q8h靜脈滴注大環(huán)內(nèi)酯類15-30q8h口服；q12h靜脈滴紅霉素2:1注射劑型注羅紅霉素常用劑量(15/)-(30/15)q12h口服阿奇霉素大劑量(40/20)-(60/30)qd連服3d,停藥4d為一10-15療程其他3-5q12

13、h口服克林霉素10q8-12h口服或靜脈滴注甲硝嚏5-10q12h口服10為?國家根本藥物處方集?的藥物為二線抗感染藥物,限主治醫(yī)生及以上醫(yī)生使用3用藥時間：一般應持續(xù)至體溫正常后57天,病癥、體征消失后3天停藥.支原體肺炎至少使用抗菌藥物23周.葡萄球菌肺炎在體溫正常后23周可停藥,一般總療程6周.2抗病毒治療：利巴韋林病毒嚏：可滴鼻、霧化吸入、肌注和靜脈點滴,肌注和靜點的劑量為1015mg/kgd,可抑制多種RN掰口DNA病毒；a-干擾素interferon-a,IFN-a:57天為一療程,亦可霧化吸入.3.對癥治療1氣道治理：及時去除鼻痂、鼻腔分泌物和吸痰,以保持呼吸道通暢,改善通氣功能

14、.氣道的濕化非常重要,有利于痰液的排出.霧化吸入有助于解除支氣管痙攣和水腫.分泌物堆積于下呼吸道,經(jīng)濕化和霧化仍不能排除,使呼吸衰竭加重時,應行氣管插管以利于去除痰液.嚴重病例宜短期使用機械通氣人工呼吸機.接受機械通氣者尤應注意氣道濕化、變換體位和拍背,保持氣道濕度和通暢.2其他：高熱患兒可用物理降溫,如35%酒精擦?。焕浞?冰袋放在腋窩、腹股溝及頭部；口服對乙酰胺基酚或布洛芬等.假設伴煩躁不安可給予氯丙嗪、異丙嗪各1.0mg/kg次肌注,或苯巴比妥5mg/kg次肌注.4 .糖皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素可減少炎癥滲出,解除支氣管痙攣,改善血管通透性和微循環(huán),降低顱內(nèi)壓.使用指征為：嚴重憋喘或呼吸衰竭；

15、全身中毒病癥明顯；合并感染中毒性休克；出現(xiàn)腦水腫.上述情況可短期應用激素.可用琥珀酸氫化可的松510mg/kgd或用地塞米松kgd參加瓶中靜脈點滴,療程35天.5.并發(fā)癥及并存癥的治療1肺炎合并心力衰竭的治療：吸氧、鎮(zhèn)靜、利尿、強心、血管活性藥物.利尿：可用味塞米、依他尼酸,劑量為1mg/kg次,稀釋成2mg/ml,靜注或加滴壺中靜點；亦可口服味塞米、依他尼酸或雙氫克尿睡等.強心藥：可使用地高辛或毛花背丙靜脈注射.血管活性藥物：常用酚妥拉明mg/kg次,最大劑量不超過10mg/次,肌注或靜注,必要時隔14小時重復使用；亦可用疏甲丙脯酸和硝普鈉.2肺炎合并中毒性腦病的治療：脫水療法、改善通氣、擴

16、血管、止痙、糖皮質(zhì)激素、促進腦細胞恢復.脫水療法：主要使用甘露醇,根據(jù)病情輕重每次1.0g/kg,每6小時1次.改善通氣：必要時應予人工輔助通氣、間歇正壓通氣,療效明顯且穩(wěn)定后應及時改為正常通氣.擴血管藥物：可緩解腦血管痙攣、改善腦微循環(huán),從而減輕腦水腫,常用酚妥拉明、654-2.酚妥拉明mg/kg次,新生兒每次03mg,嬰幼兒每次010mg,靜脈快速滴注,每24小時一次,也可靜脈滴注維持.止痙： 一般選用地西泮mg/(kg次),靜脈注射,12小時可重復一次；也可采用人工冬眠療法.糖皮質(zhì)激素的使用：可非特異性抗炎、減少血管與血-腦屏障的通透性,故可用于治療腦水腫.常用地塞米松mg/(kg次),靜脈滴注,每6小時一次,23天后逐漸減量或停藥.促進腦細胞恢復的藥物：常用的有三磷酸腺昔(ATR)、胞磷膽堿、維生素B1和維生素B6等.(3)SIADH的治療：與肺炎合并稀釋性低鈉血癥治療是相同的.原那么為限制水入量,補充高滲鹽水.當血鈉為120130mmol/L,無明顯病癥時,主要舉措是