膽管結(jié)石無(wú)膽管炎或膽囊炎臨床路徑

1、二、膽管結(jié)石（無(wú)膽管炎或膽囊炎）臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為無(wú)膽管炎或膽囊炎的膽管結(jié)石（ICD-10: K80.5 ）行膽囊切除+膽管切開(kāi)取石+膽總管T管引流術(shù)（ICD-9-CM-3:51.2.41）患者姓名： 性別： _年齡： _門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月曰 出院日期：年 月曰 標(biāo)準(zhǔn)住院日：9-11天時(shí)間住院第1天住院第1-2天（術(shù)前1天）主 要 診 療 工 作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成住院病歷和首次病程記錄開(kāi)化驗(yàn)單以及檢查單上級(jí)醫(yī)師查房初步確定診治方案和特殊檢查項(xiàng)目上級(jí)醫(yī)師查房手術(shù)醫(yī)囑完成術(shù)前準(zhǔn)備與術(shù)前評(píng)估完成必要的相關(guān)科室會(huì)診根據(jù)檢查檢驗(yàn)結(jié)果等， 進(jìn)行術(shù)前討論，確定治療方案住院

2、醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄、術(shù)前小結(jié)等 完成術(shù)前總結(jié)（擬行手術(shù)方式、手術(shù)關(guān)鍵步驟、術(shù)中 注意事項(xiàng)等）向患者及家屬交待病情、圍手術(shù)期安排及注意事項(xiàng) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)（含標(biāo)本處置）、自費(fèi)用品協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、麻醉同意書(shū)或授權(quán)委托書(shū)必要時(shí)預(yù)約ICU重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科二或三級(jí)護(hù)理常規(guī)飲食：根據(jù)患者情況而定臨時(shí)醫(yī)囑： 血常規(guī)+血型、尿常規(guī)、大便常規(guī) +潛血凝血功能、血電解質(zhì)和肝功能、腎功能、 感染性疾病篩查腹部B超心電圖、胸部X線平片根據(jù)病情可考慮：上腹部CT和/或MRCP/MRJ ERCP 血?dú)夥治?、肺功能、超聲心?dòng)圖（必要 時(shí)）長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科二級(jí)護(hù)理飲食：依據(jù)患者情況定臨時(shí)醫(yī)囑術(shù)前醫(yī)囑

3、： 1）常規(guī)準(zhǔn)備明日在氣管內(nèi)全麻/硬外麻下擬行膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石+T管引流術(shù)膽腸吻合術(shù)肝 切除術(shù) 2）備皮、藥物過(guò)敏試驗(yàn) 3）術(shù)前禁食4-6小時(shí)，禁飲2-4小時(shí) 4）必要時(shí)行腸道準(zhǔn)備（清潔腸道） 5）麻醉前用藥 6）術(shù)前留置胃管和尿管術(shù)中特殊用藥帶藥備血主要護(hù)理工作入院介紹入院評(píng)估、制定護(hù)理計(jì)劃健康教育、服藥指導(dǎo)、活動(dòng)指導(dǎo)飲食指導(dǎo)：半流飲食糖尿病飲食靜脈采血患者相關(guān)檢查配合的指導(dǎo)、心理支持夜間巡視靜脈采血、夜間巡視 健康教育、心理支持飲食：術(shù)前禁食禁飲 術(shù)前沐浴、更衣，取下假牙、飾物告知患者及家屬術(shù)前流程及注意事項(xiàng) 備皮、皮膚藥敏試驗(yàn)、配血、胃腸道準(zhǔn)備等術(shù)前手術(shù)物品準(zhǔn)備促進(jìn)睡眠（環(huán)境、藥

4、物）病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師 簽名時(shí)間住院第2-3天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作重占八、醫(yī)囑術(shù)前及術(shù)中送患者入手術(shù)室麻醉準(zhǔn)備，監(jiān)測(cè)生命體征手術(shù)保持各引流管通暢解剖標(biāo)本，送病理檢查麻醉醫(yī)師完成麻醉記錄 長(zhǎng)期醫(yī)囑：外科常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理禁食 臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療相應(yīng)治療（視情況） 術(shù)前0.5小時(shí)使用抗菌藥 物術(shù)后完成術(shù)后首次病程記錄完成手術(shù)記錄向患者及家屬說(shuō)明手術(shù)情況長(zhǎng)期醫(yī)囑：普通外科術(shù)后常規(guī)護(hù)理 一級(jí)護(hù)理禁食監(jiān)測(cè)生命體征記錄24小時(shí)液體出入量常規(guī)霧化吸入Bid T管引流記量胃管接負(fù)壓瓶吸引記量（視 情況）腹腔引流管接負(fù)壓吸引記量尿管接尿袋記尿量監(jiān)

5、測(cè)血糖（視情況）制酸劑及生長(zhǎng)抑素（視情況） 臨時(shí)醫(yī)囑： 吸氧液體治療術(shù)后當(dāng)天查血常規(guī)和血生化必要時(shí)查血或尿淀粉酶等明晨查血常規(guī)、生化等住院第3-4天（術(shù)后第1天）口 上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀檢查手術(shù)傷口，更換敷料分析實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果維持水電解質(zhì)平衡完成常規(guī)病程記錄長(zhǎng)期醫(yī)囑： 患者既往基礎(chǔ)用藥（見(jiàn)左 列） T管或腹腔引流記量腸外營(yíng)養(yǎng)治療臨時(shí)醫(yī)囑：液體治療及糾正水電解質(zhì) 失衡復(fù)查實(shí)驗(yàn)室檢查（如血常 規(guī)、血生化等實(shí)驗(yàn)室檢查 等）（視情況） 更換手術(shù)傷口敷料根據(jù)病情變化施行相關(guān)治 療主要護(hù)理工作術(shù)晨按醫(yī)囑清潔腸道、留置胃管、尿管健康教育飲食指導(dǎo)：禁飲禁食指導(dǎo)術(shù)前注射麻醉用藥后 注意事項(xiàng)安

6、排陪送患者入手術(shù)室病情 變異 記錄 護(hù)士 簽名無(wú) 有，原因:心理支持 術(shù)后活動(dòng)：清醒后平臥，頭 偏一側(cè)，協(xié)助改變體位及足 部活動(dòng)禁食、禁飲靜脈采血密切觀察患者情況疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量 營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）夜間巡視體位與活動(dòng)：協(xié)助翻身、取 半坐或斜坡臥位，指導(dǎo)床上 或床邊活動(dòng)密切觀察患者病情變化疼痛護(hù)理生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）皮膚護(hù)理管道護(hù)理及指導(dǎo)記錄24小時(shí)出入量營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)（運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)）口夜間巡視無(wú) 有，原因：1.2.醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4-6天 （術(shù)后第2-3天）住院第7-10天（術(shù)后第4-6天）住院第9

7、-11天（出院日）主 要 診 療 工 作上級(jí)醫(yī)師查房觀察病情變化觀察引流量和性狀復(fù)杳實(shí)驗(yàn)室檢杳住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查上級(jí)醫(yī)師查房觀察腹部、腸功能恢復(fù)情況觀察引流量和顏色根據(jù)手術(shù)情況和術(shù)后病理結(jié) 果，確定臨床診斷，確定有無(wú) 手術(shù)并發(fā)癥和切口愈合不良 情況，明確是否出院，評(píng)估是 否達(dá)到出院標(biāo)準(zhǔn)住院醫(yī)師完成常規(guī)病程記錄必要時(shí)予相關(guān)特殊檢查上級(jí)醫(yī)師查房明確是否符合出院標(biāo)準(zhǔn)通知出院處通知患者及其家屬出院完成出院記錄、病案首頁(yè)、 出院證明書(shū)等向患者告知出院后注意事 項(xiàng)，如通知其術(shù)后第8-10天門(mén)診拆線，交待拔除 T管 日期（超過(guò)術(shù)后 2周）、康 復(fù)計(jì)劃、返院復(fù)診、后續(xù)治 療及相關(guān)并發(fā)

8、癥的處理等 出院小結(jié)、出院證明及出院須知 并交給患者或其家屬重占八、醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：繼續(xù)監(jiān)測(cè)生命體征（視情況）拔除胃管（視情況）拔除尿管（視情況） T管或腹腔引流記量腸外宮養(yǎng)支持或液體治療腸內(nèi)宮養(yǎng)（視情況） 臨時(shí)醫(yī)囑：其它相關(guān)治療復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能 等長(zhǎng)期醫(yī)囑：二級(jí)/三級(jí)護(hù)理（視情況）肛門(mén)排氣后改流質(zhì)飲食/半流 質(zhì)飲食 T管記量拔除腹腔引流管（視情況）逐步減少或停止腸外營(yíng)養(yǎng)或 液體治療傷口換藥（視情況）臨時(shí)醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)、生化等必要時(shí)行胸片、CT、B超等出院醫(yī)囑：出院相關(guān)用藥 T管道護(hù)理返院復(fù)診的時(shí)間、 地點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等主要護(hù)理工作體位與活動(dòng)：取半坐或斜坡臥 位，指導(dǎo)下床活動(dòng)。 飲食：禁食、胃腸功能恢復(fù)，拔 除胃管后指導(dǎo)清流質(zhì)飲食、半流 質(zhì)飲食疼痛護(hù)理、皮膚護(hù)理 遵醫(yī)囑拔除胃管、尿管、鎮(zhèn)痛泵 管（麻醉醫(yī)師執(zhí)行）生活護(hù)理（一級(jí)護(hù)理）觀察患者腹部體征及腸道功能 恢復(fù)的情況營(yíng)養(yǎng)支持護(hù)理心理支持（患者及家屬）康復(fù)指導(dǎo)夜間巡視活動(dòng)：斜坡臥位或半坐臥位飲食：流質(zhì)或半流質(zhì)飲食密切觀察患者情況，包括觀察 腹部體征、胃腸功能恢復(fù)情況 等生活護(hù)理（二/三級(jí)護(hù)理）觀察患者腹部體征及腸道功 能恢復(fù)的