國產(chǎn)涉水產(chǎn)品生產(chǎn)能力審核申請表0

1、 國產(chǎn)涉水產(chǎn)品生產(chǎn)企業(yè)生產(chǎn)能力審核申請表產(chǎn)品名稱產(chǎn)品類別或型號申請單位名稱法定代表人申請單位地址按照營業(yè)執(zhí)照上注冊地址寫郵編生產(chǎn)單位名稱生產(chǎn)地址聯(lián) 系 人聯(lián)系電話固定電話和手機(jī)保 證 書本申請表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，符合國家有關(guān)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)定，所提供樣品為本企業(yè)按照所提供配方（或產(chǎn)品結(jié)構(gòu)圖）和工藝生產(chǎn)而來，不是實(shí)驗(yàn)室配制產(chǎn)品。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。申請單位/生產(chǎn)單位（公章）： 申請單位法定代表人（簽字）： 年 月 日所附資料（一）產(chǎn)品材料及配方； （二）生產(chǎn)工藝簡述及簡圖；（三）生產(chǎn)設(shè)備及檢驗(yàn)設(shè)備清單； （四）產(chǎn)品標(biāo)簽（銘牌）、說明書

2、；（五）需提供的與水接觸主要材料的衛(wèi)生安全合格證明（六）企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（七）產(chǎn)品彩色照片 （八）生產(chǎn)廠區(qū)位置圖（九）生產(chǎn)車間平面布局圖 （十）營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件（十一）生產(chǎn)場地使用證明 （十二）委托采封樣申請表（十三）注冊商標(biāo)申請者（簽名）： 申請日期： 以下由省級衛(wèi)生監(jiān)督部門填寫：經(jīng)核對，申報(bào)單位提交資料與上述申報(bào)一致，予以接收。接收者(簽字)： 接收日期： 年 月 日材料一式兩份，A4紙打印。除檢驗(yàn)報(bào)告及官方證明文件外，材料每頁加蓋公章。委托生產(chǎn)的需加蓋被委托方的公章（雙方單位，共兩個(gè)公章）。材料參照以下要求準(zhǔn)備：產(chǎn)品名稱寫全稱，包括：商標(biāo)名 通用名 屬性名三部分。如：XX牌飲水用XXXX管件。一般

3、只能用漢字對產(chǎn)品進(jìn)行命名。英文字母縮寫只能用括號標(biāo)注于產(chǎn)品名稱中，注冊商標(biāo)除外。產(chǎn)品類別根據(jù)產(chǎn)品選擇填寫： 輸配水設(shè)備 水處理材料 化學(xué)處理劑產(chǎn)品材料及配方根據(jù)具體產(chǎn)品按以下內(nèi)容填報(bào)（可根據(jù)具體情況增減）：（一）管材和管件、密封止水材料。1.材料成份（化學(xué)名及成份比例，以及主要原料質(zhì)量等級）；2.類型及規(guī)格；3.適用范圍（適用水壓和供水類型）；4.使用年限。（環(huán)氧涂塑管材需提供環(huán)氧粉末的安全合格證明）（二）蓄水容器（如水箱等）。1.材料成份（化學(xué)名及成份比例）；2.防護(hù)材料成份（化學(xué)名及成份比例）；3.使用方法；4.板塊、膠條、支架的材質(zhì)及組裝要求；5.材料的使用年限。（三）無負(fù)壓供水設(shè)備、飲

4、水機(jī)。1.功能；2.水流程圖；3.各主要處理單元與所用材料的名稱、規(guī)格、用量、使用年限；4.適用水質(zhì)范圍；5.技術(shù)參數(shù)。（無負(fù)壓供水設(shè)備、飲水機(jī)需提供與水接觸主要材料的衛(wèi)生安全合格證明）（四）防護(hù)材料。1.配方中的成份（化學(xué)名及成份比例）；2.使用方法（含各組份配比、表干和實(shí)干時(shí)間，熱固化涂料標(biāo)注固化方法及時(shí)間）；3.有效存放時(shí)間；4.適用范圍；5.使用年限。（五）水處理材料。1.功能；2.配方中的成份（化學(xué)名及成份比例）；3.適用范圍；4.有效期。（六）化學(xué)處理劑。1.功能；2.配方中的成份（化學(xué)名及成份比例）；3.適用范圍；4.有效期（消毒劑應(yīng)當(dāng)提交穩(wěn)定性試驗(yàn)報(bào)告）；5.技術(shù)參數(shù)（應(yīng)當(dāng)說明

5、產(chǎn)品使用時(shí)最大投加量，以及相應(yīng)的有毒有害雜質(zhì)或單體的含量）。（七一）水質(zhì)處理器。1.功能；2.水處理工藝；3.各主要處理單元與所用材料名稱、規(guī)格、用量及使用年限；4.適用水質(zhì)范圍；5.額定總凈水量、凈水流量、工作壓力或進(jìn)水壓力（反滲透和納濾凈水器應(yīng)當(dāng)寫明進(jìn)水壓力范圍，軟水機(jī)應(yīng)當(dāng)標(biāo)明再生周期）；6.A系列產(chǎn)品應(yīng)當(dāng)描述各產(chǎn)品外觀差異，B系列應(yīng)當(dāng)描述各產(chǎn)品水處理部件差異及技術(shù)參數(shù)；7.大型設(shè)備應(yīng)當(dāng)標(biāo)注重量、外觀尺寸。（七二）水質(zhì)處理器（飲用水消毒設(shè)備）。1.功能；2.飲用水消毒處理工藝；3.各處理單元及所用材料名稱、規(guī)格、使用年限；4.適用水質(zhì)范圍。（水質(zhì)處理器需提供與水接觸主要材料的衛(wèi)生安全合格證

6、明）生產(chǎn)工藝簡述及簡圖 應(yīng)當(dāng)包括原料驗(yàn)收至成品入庫的生產(chǎn)全過程簡要文字?jǐn)⑹黾傲鞒虉D。產(chǎn)品標(biāo)簽或銘牌應(yīng)有下列內(nèi)容：（一）產(chǎn)品名稱；（二）型號、規(guī)格；（三）生產(chǎn)企業(yè)名稱、地址、郵編、聯(lián)系電話；委托生產(chǎn)的，還應(yīng)標(biāo)明被委托生產(chǎn)企業(yè)名稱、地址；（四）產(chǎn)品執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)號（包括理化質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)）；（五）產(chǎn)品衛(wèi)生許可批準(zhǔn)文號；（六）生產(chǎn)日期或生產(chǎn)批號；（七）根據(jù)產(chǎn)品特點(diǎn)，標(biāo)明主要質(zhì)量指標(biāo)及主要技術(shù)參數(shù)。如飲水機(jī)銘牌上應(yīng)標(biāo)明制冷功率、制熱功率；化學(xué)處理劑應(yīng)標(biāo)明主要成份、凈重、有效期；管材（件）、蓄水容器應(yīng)標(biāo)明規(guī)格；水處理部件應(yīng)標(biāo)明技術(shù)特性。受標(biāo)簽和銘牌面積限制，以上內(nèi)容無法完全在標(biāo)簽和銘牌上標(biāo)識的，可將有關(guān)內(nèi)

7、容在說明書中標(biāo)明。產(chǎn)品說明書應(yīng)標(biāo)明執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)、產(chǎn)品功能、型號、規(guī)格、主要成份或部件、適用范圍、使用方法、注意事項(xiàng)及技術(shù)參數(shù)、申報(bào)單位和實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)聯(lián)系方式與地址。技術(shù)參數(shù)具體包括：（一）供水設(shè)備、飲水機(jī)：設(shè)備功率，產(chǎn)品規(guī)格、供水量；（二）管材管件、機(jī)械部件、止水材料：產(chǎn)品規(guī)格等；（三）水處理劑：最大安全投加量及單體殘留量；（四）水處理材料：凈水效果。產(chǎn)品標(biāo)簽（銘牌）和說明書標(biāo)注內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品標(biāo)簽說明書管理規(guī)范。生產(chǎn)設(shè)備及檢驗(yàn)設(shè)備清單參照以下表格填寫 生產(chǎn)設(shè)備清單序號設(shè)備名稱規(guī)格型號用途數(shù)量制造商檢驗(yàn)設(shè)備清單序號設(shè)備名稱規(guī)格型號用途數(shù)量制造商衛(wèi)生安全合格證明 申請環(huán)氧涂塑管材管

8、件、無負(fù)壓供水設(shè)備、飲水機(jī)、水質(zhì)處理器許可的，應(yīng)當(dāng)提交與水接觸主要材料的衛(wèi)生安全合格證明；產(chǎn)品中與水接觸主要材料的衛(wèi)生安全合格證明應(yīng)當(dāng)為涉水產(chǎn)品衛(wèi)生許可批件復(fù)印件或檢驗(yàn)報(bào)告原件（檢驗(yàn)報(bào)告有效期2年，必須注明所檢材料或部件的品牌、規(guī)格及顏色等產(chǎn)品特征，限自己的產(chǎn)品自己用）；衛(wèi)生許可批件和檢驗(yàn)報(bào)告中的材料名稱、生產(chǎn)企業(yè)名稱應(yīng)當(dāng)與申請材料中所使用的材料名稱、生產(chǎn)企業(yè)名稱一致。企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（申請延續(xù)許可有效期的，提供經(jīng)備案的企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)口產(chǎn)品提交產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)） 企業(yè)標(biāo)準(zhǔn)（產(chǎn)品質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)）應(yīng)當(dāng)符合以下要求：（一）應(yīng)當(dāng)按照GB/T 1.1標(biāo)準(zhǔn)化工作導(dǎo)則第一部分：標(biāo)準(zhǔn)的結(jié)構(gòu)和編寫規(guī)則的要求編制；（二）引用文件應(yīng)當(dāng)

9、包括國家相關(guān)衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、分類與命名、技術(shù)要求、試驗(yàn)方法等。產(chǎn)品彩色照片（系列產(chǎn)品所有型號均應(yīng)當(dāng)提交）產(chǎn)品彩色照片應(yīng)當(dāng)符合以下要求： （一）提交的照片應(yīng)當(dāng)與送檢產(chǎn)品一致；（二）管材和管件應(yīng)當(dāng)提交樣品片段的照片，并顯示符合涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品標(biāo)簽說明書管理規(guī)范要求的標(biāo)簽；（三）蓄水容器、無負(fù)壓供水設(shè)備、飲水機(jī)、密封止水材料、水處理材料、水質(zhì)處理器應(yīng)當(dāng)提交整個(gè)產(chǎn)品的照片，并顯示各主要單元和符合涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品標(biāo)簽說明書管理規(guī)范要求的標(biāo)簽；（四）防護(hù)材料、化學(xué)處理劑應(yīng)當(dāng)提交用250ml透明玻璃瓶盛裝（有避光等特殊要求的除外）的樣品照片，玻璃瓶上應(yīng)貼有符合涉及飲用水衛(wèi)生安全產(chǎn)品標(biāo)簽說明書管理

10、規(guī)范要求的標(biāo)簽。生產(chǎn)廠區(qū)位置圖 生產(chǎn)廠區(qū)位置圖應(yīng)當(dāng)標(biāo)明廠區(qū)附近的標(biāo)志性建筑物。生產(chǎn)車間平面布局圖 生產(chǎn)車間平面布局圖應(yīng)當(dāng)包括各生產(chǎn)車間、原料倉庫、成品倉庫、檢驗(yàn)室等，生產(chǎn)車間內(nèi)應(yīng)當(dāng)標(biāo)注生產(chǎn)設(shè)備。不同產(chǎn)品的生產(chǎn)車間和設(shè)備應(yīng)當(dāng)分別標(biāo)明。工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件申請單位和實(shí)際生產(chǎn)企業(yè)的工商營業(yè)執(zhí)照生產(chǎn)場地使用證明生產(chǎn)場地的產(chǎn)權(quán)證明，或租賃合同（包括出租方產(chǎn)權(quán)證明）。注冊商標(biāo)產(chǎn)品名稱中使用注冊商標(biāo)的，應(yīng)提供商標(biāo)注冊或受理證明。委托采封樣申請表該表格目前只加蓋公章，由監(jiān)督員到現(xiàn)場指導(dǎo)填寫。委托生產(chǎn)應(yīng)當(dāng)提交委托加工合同。被委托方應(yīng)有與委托產(chǎn)品同類產(chǎn)品的衛(wèi)生許可批件。所有材料需加蓋雙方單位公章。特別提示：申請材料中有涉及商業(yè)秘密而不能公開內(nèi)容的，需注明。并提供相應(yīng)可以公開的內(nèi)容。以上材料提交后，經(jīng)審查合格，再到現(xiàn)場審查，審查依據(jù)涉及飲