醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進實施方案及相配套制度

1、醫(yī)療質量治理與持續(xù)改良實施方案及相配套制度、考核標準、考核方法、質量指標一、醫(yī)療質量治理和持續(xù)改良方案及實施1 .醫(yī)療質量治理和持續(xù)改良實施方案及相配套制度、考核標準、考核方法、質量指標、持 續(xù)改良舉措.(1)醫(yī)療質量治理和持續(xù)改良實施方案及相關配套制度、考核標準、考核方法、質量指標.(2)醫(yī)療質量治理考核體系和治理流程.(3)落實醫(yī)療質量考核.(4)對方案執(zhí)行、制度落實、考核結果等內容的分析、總結、反應 及改良舉措.2 .醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)、重點部門治理標準與舉措.(1)醫(yī)療質量關鍵環(huán)節(jié)治理標準與舉措.(2)重點部門的治理標準與舉措.(3)主管職能部門監(jiān)督.(4)相關人員知曉本崗位相關質量治理

2、標準及舉措,并落實.(5)職能部門履行監(jiān)管責任,對各項治理標準與舉措的落實情況有定期檢查、分析、反應,有改良舉措.二、建立與執(zhí)行醫(yī)療質量治理制度,將操作標準、診療指南.1.根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)整標準以及相關標準,結合本院實際,制定完善的覆蓋醫(yī)療全過程的 質量治理規(guī)章制度,并及時更新,切實保證醫(yī)療質量.(1)醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章標準及相關標準,且符合本院實際.(2)有完善的質量治理制度規(guī)章制度,并有明確的核心制度.(3)能夠覆蓋本院醫(yī)療全過程.(4)對制度的治理標準,對制度、審核、批準、發(fā)布、作廢等有統(tǒng)一流程.(5)對制度能夠定期修訂和及時更新.2 .執(zhí)行醫(yī)療質量治理制度,重點是核心制度.(1

3、)落實各項醫(yī)療質量治理制度,重點是核心制度.(2)有醫(yī)院及科室的培訓,醫(yī)務人員掌握并遵循本崗位相關制度.(3)有主管職能部門監(jiān)督.(4)院科兩級對制度的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查與整改舉措.3 .有臨床技術操作標準和臨床診療指南.(1)有各專業(yè)臨床技術操作標準和臨床診療指南.(2)對醫(yī)務人員進行培訓,使醫(yī)務人員掌握并嚴格遵循本專業(yè)崗位相關標準和指南開展醫(yī)療 工作.(3)對標準、指南的執(zhí)行情況有監(jiān)督檢查及整改舉措.三、 堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度,強化“根底理論、根本知識、根本技能培訓與考核；每二年一次組織衛(wèi)生技術人員考核.1 .堅持“嚴格要求、嚴密組織、嚴謹態(tài)度,強化“根底理論、根本知識、根本

4、技能培訓 與考核.(1)各專業(yè)、各崗位“三基培訓及考核制度.(2)根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術人員的“三基培訓內容、要求、重點和培訓方案.(3)與培訓相適應的技能培訓設施、設備及經費保證.(4)指定部門或專職人員負責實施.(5)落實培訓及考核方案,在崗位人員參加“三基培訓覆蓋率A 95%(6)在崗人員參加“三基考核合格率R95%四、建立醫(yī)療風險防范保證患者平安的體制,按規(guī)定報告醫(yī)療平安(不良)事件與隱患缺陷,不隱瞞和漏報.2 .醫(yī)療風險治理方案(1)醫(yī)療治理方案包括醫(yī)療風險識別、評估、分析、處理和監(jiān)控等 內容.(2)針對主要風險制定相應的制度、流程、預案或標準,嚴格落實,防范不良事件的發(fā)生.(

5、3)建立不以處分為原那么的主動報告醫(yī)療平安(不良)事件與隱患缺陷的制度和工作流程.建立醫(yī)務人員主動報告的鼓勵機制.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部w醫(yī)療質量安全事件報告暫行規(guī)定R.(4)根據(jù)情況醫(yī)院對員工做醫(yī)療風險事件的預警通告.(5)對醫(yī)療風險的防范流程執(zhí)行情況進行檢查、反應、改良.3 .落實患者平安目標.(1)醫(yī)院及科室將實施“患者平安目標作為推動患者平安治理的根本任務.(2)為實施“患者平安目標“提供所需的人力與物力資源.(3)組織“患者平安目標“相關制度的員工培訓與考核.員工對患者平安目標的知曉率R 90%.(4)職能部門對患者平安目標落實情況進行檢查、分析、反應,有 改良舉措.4 .開展防范醫(yī)療風險保

6、證患者平安的相關知識、技能的教育與培訓.(1)防范醫(yī)療風險的相關教育與培訓,其中包括患者平安典型案例 的分析.(2)針對共性及各科室專業(yè)特點制定相關教育與培訓的課程內容,對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于70%(3)針對醫(yī)療風險防范的工作制度、流程、標準、預案等進行培訓的方案并實施.(4)對重點科室、重點崗位、重點人群的培訓率大于85%五、醫(yī)院領導班子、職能部門、各臨床與醫(yī)技科室的質量治理人員能夠應用全面質量治理的原理,通過適宜質量治理改良的方法及質量治理技術工具開展持續(xù)質量改良活動,并做好質量改良效果評價.1 .醫(yī)院與職能部門領導接受全面質量治理培訓與教育,至少掌握12項質量治理改良

7、方法及質量治理常用技術工具,改良質量治理工 作.(1)醫(yī)院領導與職能部門治理人員接受全面質量治理培訓與教育.(2)醫(yī)院領導與職能部門治理人員掌握一種及以上治理常用技術工具.2 .各科室質量與平安治理小組成員,具有相關質量治理技能,開展質量治理工作.(1)各臨床、醫(yī)技科室質量治理小組人員,接受質量治理相關技能培訓.六、定期進行全員醫(yī)療質量和平安教育,牢固樹立醫(yī)療質量和平安意識,提升全員醫(yī)療質量治理與改良的參與水平.1.全員質量與平安教育和培訓.(1)根據(jù)年度質量與平安治理目標,制定教育培訓方案.(2)開展院科兩級的質量與平安教育和培訓,有記錄.(3)定期開展形式多樣的全員質量與平安教育和培訓.七、建立醫(yī)療質量限制、平安治理信息數(shù)據(jù)庫,為制定質量治理持續(xù)改良的目標與評價改良的效果提供依據(jù).1.建立醫(yī)療質量限制、平安治理信息數(shù)據(jù)庫,為制定質量治理持續(xù)改良的目標