冠脈內(nèi)介入治療風(fēng)險評估及預(yù)案(待打印)

1、僅供個人參考不得用于商業(yè)用途冠脈內(nèi)介入治療（PCI）風(fēng)險評估與應(yīng)急預(yù)案蚌埠第一人民醫(yī)院心內(nèi)科冠心病介入治療（PCIPCI）由于創(chuàng)傷小、療效可靠、死亡率低和術(shù) 后康復(fù)快等原因，已廣泛用于冠心病的病因?qū)W治療，并獲到了非常好 的近、遠期預(yù)后。隨著介入治療例數(shù)增加、手術(shù)難度提高和普及程度 的拓廣，各種手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率也逐漸增加，有的甚至危及患者的 生命，因此術(shù)前充分評估患者的全身狀況、術(shù)中和術(shù)后風(fēng)險及近、遠 期預(yù)后是非常重要的。一、術(shù)中風(fēng)險影響因素（一）、 全身因素1 1、 年齡：許多研究顯示，冠心病患者的年齡與手術(shù)各種并發(fā)癥的發(fā)生率和預(yù)后密切相關(guān)。一般認(rèn)為 7575 歲以上年齡組術(shù)中、術(shù)后各種風(fēng)

2、險的的發(fā)生率顯著高于 7575 歲以下年齡組，而且術(shù)后心功能和全身狀 況的恢復(fù)也較慢，預(yù)后也差一些。因此，8080 歲以上的高齡組冠心病患者 PCIPCI 治療時應(yīng)嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，嚴(yán)密觀察病情變化，及時處理 各種意外情況的發(fā)生，提高手術(shù)成功率和術(shù)后近、遠期生存率，減少 死亡率。2 2、 腦血管疾?。耗X血管疾病尤其是腦梗塞等疾病是老年患者的常見合并病，若患者有頭暈和短暫性腦缺血發(fā)作癥狀應(yīng)常規(guī)進行腦部CTCT掃描，認(rèn)真判斷腦梗塞的發(fā)生時間。3 3 個月以內(nèi)的腦梗塞進行抗血小 板和抗凝治療時要慎重，原則上要在 3 3 個月以上進行 PCIPCI 治療，否則 腦出血的發(fā)生率顯著增加。高血壓病患者手術(shù)

3、前后血壓超過 180/100180/100 mmHgmmHg 的患者應(yīng)進行積極的抗高血壓治療，使血壓降到理想目標(biāo)水平 方可手術(shù)，持續(xù)高血壓狀態(tài)容易發(fā)生顱內(nèi)出血。僅供個人參考不得用于商業(yè)用途3 3、肺功能狀況 許多患者尤其是老年冠心病患者多數(shù)同時伴有肺部疾患、 肺功能 減低或通氣功能障礙， 減低了手術(shù)的耐受性和術(shù)后恢復(fù)的速度， 增加 了并發(fā)癥甚至猝死的發(fā)生率。 肺部疾患導(dǎo)致肺動脈壓升高引起肺心病 等患者多數(shù)伴有外周水腫和靜脈血流速度減慢， 易發(fā)生深靜脈血栓和 肺栓塞事件。因此術(shù)后在心功能允許的情況下鼓勵患者進行適當(dāng)?shù)南?床運動或進行適當(dāng)?shù)南轮茨χ委熡兄陬A(yù)防這種惡性事件的發(fā)生。 缺血性心肌病合

4、并心功能不全時多數(shù)伴有不同程度的肺部感染， 會進 一步降低通氣 / / 灌流比值和氧氣與二氧化彌散性，導(dǎo)致低氧血癥、減 慢心肌缺血再灌注損傷的修復(fù)過程與速度，延緩病人的康復(fù)。 加強術(shù) 前查體和準(zhǔn)備， 適當(dāng)應(yīng)用少量的強心、 利尿和擴血管制劑有助于減少 肺部不利因素的發(fā)生。4 4、肝腎功能狀況 ：肝腎功能不全的患者術(shù)中、 術(shù)后各種并發(fā)癥和心血管事件率均顯 著高于一般患者， 肝功能不全的患者常規(guī)服用他汀類藥物時將進一步 加重肝功能不全的程度， 有可能誘發(fā)肝昏迷。 腎功能不全易發(fā)生鈉水 潴留和尿毒癥， 進一步加重心臟前、 后負(fù)荷和心功能不全的程度， 增 加各種意外事件和急性左心衰的發(fā)生幾率。 術(shù)前已經(jīng)

5、存在輕度腎功能 不全或代償能力降低的患者，應(yīng)用造影劑時易造成造影劑腎病。5 5、血液系統(tǒng)疾患血液系統(tǒng)疾患的患者在進行抗血小板和抗凝治療后容易發(fā)生各種出 血事件，特別是在抗凝治療時容易發(fā)生消化系統(tǒng)出血， 許多醫(yī)生采用 術(shù)前預(yù)防性的給予質(zhì)子泵抑制劑防止消化道出血， 但質(zhì)子抑制劑能輕 度降低氯吡格雷等抗血小板制劑的藥理作用， 因此擇期手術(shù)患者加強 術(shù)前治療是關(guān)鍵，有助于減少僅供個人參考不得用于商業(yè)用途阿司匹林和氯吡格雷抵抗現(xiàn)象的發(fā)生 率。發(fā)生出血現(xiàn)象時盡量采用去甲腎上腺素冰鹽水口服局部治療止血 會收到很好的治療效果，而且不必停用抗血小板藥物。（二）、 心血管因素1 1、血壓：嚴(yán)重高血壓患者術(shù)中和術(shù)后

6、均存在顱內(nèi)高出血風(fēng)險， 一旦發(fā)生出 血事件在抗血小板藥基礎(chǔ)上還不易止血， 即使開顱手術(shù)止血死亡率也 很高。低血壓狀態(tài)是低心排或循環(huán)功能差的表現(xiàn)， 這類患者介入手術(shù) 的耐受力較差，術(shù)中和術(shù)后容易發(fā)生猝死。2 2、心率 / / 心律快速心率增加心肌耗氧量，不利于心肌的修復(fù)；緩慢心率則減低 心臟每分輸出量， 導(dǎo)致冠脈和外周循環(huán)血流速度減慢， 當(dāng)合并血液粘 稠度增加或抗凝不足時易于發(fā)生支架后血栓形成， 因此保證患者術(shù)中 和術(shù)后心率的穩(wěn)定是非常必要的。 心律失常尤其是室性心律失常多數(shù) 是心肌受損、缺血再灌注損傷、代謝改變或心肌和心室重構(gòu)引起的。 其主要表現(xiàn)形式是頻發(fā)多源室性早搏、 短陣室速或室速， 房顫

7、或房室 傳導(dǎo)阻滯， 竇性停搏或病態(tài)竇房結(jié)綜合征等， 心律失常增加術(shù)中死亡 率。3 3、心胸比例胸部 X X 線平片的正常心胸比例在 0.50.5 左右，心肌長時間嚴(yán)重缺血、 缺氧時隨著心肌細(xì)胞的逐漸變性、 壞死和纖維化， 心臟逐漸擴大發(fā)生 重構(gòu)；大心臟增加術(shù)中急性左心衰的發(fā)生率， 甚至死亡率。 而冠脈血 運重建術(shù)后隨著心肌細(xì)胞供血和代謝水平的改善，心肌細(xì)胞逐漸修 復(fù)，心臟逐漸縮小，心僅供個人參考不得用于商業(yè)用途胸比例逐漸恢復(fù)到正常水平。一般情況下，血 運重建術(shù)后長時間心胸比例增大、不恢復(fù)預(yù)示著患者的長期預(yù)后不 佳。4 4、心臟射血分?jǐn)?shù) (EF)(EF)正常為 50%-55%50%-55%，降低

8、表示有不同程度的心功能不全。一般認(rèn)為 EFEF 越低對手術(shù)的耐受力越差，術(shù)中左心衰發(fā)生率高，死亡風(fēng)險高。 低于 20%-30%20%-30%時原則上應(yīng)該先行藥物治療， 改善心功能后再考慮血運 重建治療，否則術(shù)中、術(shù)后死亡率升高。5 5、心臟腔徑 左心室擴大多數(shù)是心肌受損后心室重構(gòu)的結(jié)果，心室發(fā)生重構(gòu)以后會導(dǎo)致心功能的進一步減低， 形成惡性循環(huán)， 導(dǎo)致手術(shù)耐受性的逐 漸降低和遠期預(yù)后不良。 右心室擴大、 右心室功能不全對手術(shù)耐受性 和中、遠期預(yù)后的影響小于左心室功能， 但對肝腎功能和外周靜脈血 管的影響要高于左心功能不全，因此要注意術(shù)后這類并發(fā)癥的防治。6 6、心包疾病臨床常見的是各種原因引起的

9、不同程度心包積液。 心包積液可進 一步減低心臟射血指數(shù)和心功能及手術(shù)的耐受性。 心功能不全導(dǎo)致的 心包積液多見于右心衰和全心衰患者， 一般為少到中量積液， 很少發(fā) 生大量積液。 大量心包積液多數(shù)是由心包本身疾患引起， 原則上講這 類患者對手術(shù)的耐受力極差， 應(yīng)該首先解決心包的原發(fā)性疾病， 之后 再考慮血運重建問題。7 7、外周血管疾病 冠心病患者合并的外周血管疾病多為多發(fā)性大動脈炎和深靜脈 瓣疾患，兩者均易發(fā)生血栓性并發(fā)癥和猝死。 因此及時、 有效的進行 長期抗血小板藥和抗凝治療是減少這類并發(fā)癥的關(guān)鍵。（三）、 冠脈介入治療手術(shù)因素僅供個人參考不得用于商業(yè)用途1 1、冠脈病變部位一般情況下冠狀

10、動脈左主干（LMLM 病變、LMLM 分叉處及前降支（LADLAD 和回旋支（CXCX 開口及近段病變、右冠（RCARCA 開口近段病變，心肌 損傷或壞死的范圍廣， 對心功能的影響大， 發(fā)生惡性心律失常、 急性 左心衰和猝死幾率增加，因此術(shù)前要積極認(rèn)真準(zhǔn)備、 術(shù)中和術(shù)后要嚴(yán) 密觀察治療， 制定詳細(xì)手術(shù)預(yù)案， 徹底預(yù)防各種意外情況和事件的發(fā) 生。2 2、冠脈病變程度急性完全閉塞性病變心肌發(fā)生急性壞死循環(huán)功能處于不穩(wěn)定狀態(tài)，心血管事件率顯著增加。慢性完全閉塞性病變 （CTOCTO）的危險程度 與冠脈閉塞的部位及側(cè)枝循環(huán)形成與否有關(guān)， 血管近段閉塞又無側(cè)枝 循環(huán)形成者，心肌壞死范圍大，危險度高。3

11、3、冠脈病變性質(zhì)冠脈病變決定了斑塊病變的軟硬程度和鋼絲通過的難易程度及 手術(shù)治療的順暢度。鈣化迂曲病變導(dǎo)致鋼絲和球囊通過困難。4 4、介入手術(shù)方式手術(shù)的難易程度和手術(shù)方式、方法與患者術(shù)中和術(shù)后并發(fā)癥 及事 件率 的 高低 密 切 相 關(guān)。 一 般情 況下 LMLM 前 三叉 病 變 、 RCA/LAD/LCRCA/LAD/LCX X近段及開口嚴(yán)重病變不管采用何種手術(shù)方法患者發(fā)生 意外事件率顯著高于其他部位病變介入治療。 長病變、成角病變、 分 叉病變和血流速度緩慢（ TIMITIMI0-II0-II 級）者術(shù)后發(fā)生支架內(nèi)血栓的幾 率高，術(shù)后應(yīng)強化 3 3 聯(lián)抗血小板治療，適當(dāng)延長抗凝治療時間，

12、 以減 少各種意外事件發(fā)生的幾率。 支架與血管直徑不匹配、 擴張壓和擴張 時間不足是支架內(nèi)血栓形成的常見原因， 因此精僅供個人參考不得用于商業(yè)用途細(xì)手術(shù)操作尤其是高 壓球囊后擴張技術(shù)是減少并發(fā)癥和提高遠期預(yù)后的又一關(guān)鍵。 支架沒 有完全覆蓋靶病變是遠期支架兩端發(fā)生再狹窄的主要病因之一。分叉 病變時不管采用何種雙支架技術(shù)， 最后的雙球囊吻合擴張技術(shù)是減少 支架內(nèi)血栓和遠期再狹窄的主要措施之一。5 5、 手術(shù)急救措施 、 許多惡性事件甚至猝死如果搶救措施和方法恰當(dāng)許多患者都能轉(zhuǎn)危為安，不幸的是許多導(dǎo)管室的急救措施和方法停留在非常一般的水 平，沒有與所治療的危重病人的要求相對應(yīng)， 造成了很多令人非常

13、遺 憾事件的發(fā)生。手術(shù)患者的搶救要求理念清晰， 措施正確，方法得當(dāng)， 迅速及時和藥械齊全。6 6、 設(shè)備器械準(zhǔn)備主要是心電監(jiān)護，除顫儀，血壓、心率、心律和血氧飽和度監(jiān)護 設(shè)備，臨時起搏器及電極，彩色超聲儀及主動脈球囊反搏泵（IBPIBP）等器械要及時到位，能夠迅速發(fā)現(xiàn)各種異常情況并及時處理才能顯著 降低心血管事件的發(fā)生率。尤其是心功能嚴(yán)重不全患者介入治療時 IBPIBP 對于保證冠脈優(yōu)先供血，穩(wěn)定循環(huán)血壓顯得極為重要。（四）冠脈介入手術(shù)常見的并發(fā)癥及處理預(yù)案：1 1、術(shù)中死亡：急性心肌梗塞急診 PCIPCI 手術(shù)，或高危病人 / / 疑難復(fù)雜病例的手術(shù) 中，出現(xiàn)惡性心律失常； 冠脈穿孔導(dǎo)致急性

14、心包填塞； 手中血管急性 閉塞等都可能造成病人在手術(shù)臺上死亡， 立即電話向醫(yī)務(wù)科、 分管院 長、院長匯報，按照醫(yī)療糾紛處理程序處理。僅供個人參考不得用于商業(yè)用途2 2、消化道出血：抗血小板及抗凝治療在 PCIPCI 術(shù)后的患者特別重要，抗血小板治療 聯(lián)合抗凝治療可以防止激活的血小板及凝血系統(tǒng)形成血栓。 但是積極 的抗栓治療必然增加出血風(fēng)險， 特別是同時伴有高血壓、 肝腎功能不 全等高出血風(fēng)險的老年患者， 既往有消化道潰瘍病史是消化道出血的 高危因素， 出血與不良預(yù)后具有相關(guān)性， 出血越嚴(yán)重， 缺血事件發(fā)生 率越高， 死亡率越高。 消化道出血的處理： 出血量大者暫停用阿斯匹 林和氯吡格雷雙聯(lián)抗血

15、小板藥物2424 小時，應(yīng)根據(jù)血常規(guī)血紅蛋白量 情況立即輸血，同時注意補充血容量，靜脈應(yīng)用 H2H2 受體拮抗劑或質(zhì) 子泵抑制劑（PPPP）,必要時請消化科會診處理，急診內(nèi)鏡處理。僅供個人參考3 3、腦出血:應(yīng)檢測血壓情況，控制血壓平穩(wěn)，立即行頭顱CTCT 檢查，確診出血量不大時，進行甘露醇脫水降顱內(nèi)壓，出血量大時請腦外科會診及 時開顱引流。預(yù)防：PCIPCI 術(shù)后患者預(yù)防腦出血比治療出血具有更重要的意義。高血壓患者術(shù)前一定嚴(yán)格控制血壓水平，尤其高齡、糖尿 病患者、有腦梗塞或一過性腦缺血患者。 栓藥物的應(yīng)用劑量，要根據(jù) 年齡及腎功能調(diào)整，臨床上應(yīng)該根據(jù)肌酐清除率（CrCICrCI）使用適當(dāng)劑

16、量的抗栓藥物，常見藥物的劑量調(diào)整可參考表 2 2。 表 2 2 常見藥物劑 量的調(diào)整方案依送肝素CrCl30 mV (mln - 1.73)停用或減少和量磧達肝娶鈉CrCI 20 mV ( m5n - lJ3mL)停用比懺盧定CrCI 30 mV (mln * 1.73 )減呈至1 mg/ ( kg - h )需血液透祈情況下減壁壬0.25 mg/ (kg * h器羅非班CrCI 30 ml/ ( min - 1,73m?)攝量M50X恢誓巴馱CrCI 50 mV (min - lJ3m2)減1:至50%CrCI 30 ml/ ( min 1 J3m:)停用阿普聲抗垠據(jù)出血風(fēng)險評分使卑4 4、

17、急性心包填塞：施行冠脈介入手術(shù)之中，由于選擇較硬導(dǎo)絲或?qū)Ыz操作不當(dāng)； 球 囊/ /支架擴張壓力過大，導(dǎo)致冠脈撕裂、穿孔，特別是在迂曲鈣化的 病變，高齡患者，積血量較大時處理慢可導(dǎo)致病人死亡，對術(shù)中、術(shù) 后患者突然出現(xiàn)血壓下降、心率減慢的要高度重視，一方面立即靜脈 給予多巴胺、阿托品等升壓、提高心率藥物，同時立即透視或心臟彩 超證實是否出現(xiàn)心包填塞，如證實則立即給予心包穿刺放液， 必要時不得用于商業(yè)用途僅供個人參考不得用于商業(yè)用途可置管引流。聯(lián)系心外科醫(yī)生，做好開胸準(zhǔn)備。如系支架 / / 球囊擴張 導(dǎo)致冠脈穿孔，植入覆膜支架。5 5、急性左心衰：大心臟或術(shù)前 EFEF 值低于 0.350.35

18、的患者，術(shù)中、術(shù)后易出現(xiàn)急性左 心衰，確認(rèn)為急性左心衰發(fā)作時， 立即靜脈給予速尿、 嗎啡、西地蘭、 氨茶堿等，如血壓較高，可靜脈給予硝普鈉、或酚妥拉明，同時酒精 濕化吸氧，轉(zhuǎn)送入CCUCCU 病房監(jiān)護，進一步治療。6 6、對比劑腎病 : :臨床上診斷對比劑腎病的主要指標(biāo)是血清肌酐（ScrScr ）, , 造影后24247272 小時血清肌酐（ScrScr）絕對值升高44.2umol/L44.2umol/L （0.5mg/dl0.5mg/dl ）, 或血清肌酐（ScrScr）升高基礎(chǔ)值 25%25%即可診斷。一般對比劑腎病發(fā) 生后，血清肌酐（ScrScr）值升高，3d3d 達峰值，而在 7 710d10d 內(nèi)會回落 到或接近基線水平。 其轉(zhuǎn)歸與腎功能減退及患者狀況有關(guān)， 腎功能嚴(yán) 重障礙者可造成不可逆結(jié)果。預(yù)防措施： 基礎(chǔ)腎功能評估、 術(shù)前腎功 能檢查、選擇等滲造影劑、水化、術(shù)中控制造影劑用量、術(shù)后藥物治 療。水化是降低對比劑腎病發(fā)生風(fēng)險的關(guān)鍵， 水化可以增加腎血流量， 減少對比劑在腎臟停留時間， 減少管型形成，從而降低對比劑腎病的 發(fā)生率。目前觀點使用等滲生理鹽水（ 0.9%0.9%）效果較好，一般在 PCIPCI 術(shù)前至