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1、船員基本信息表（范本） 船員基本信息表 時(shí)間：2021 年 1 月 1 日 no. 姓名 張* 漢語拼音 性別 男 證件號(hào)碼 5 2 2 2 2 1 1 9 7 1 * * * * * * * * 出生日期 1971* 國(guó)籍 中國(guó) 出生 地點(diǎn) 碧江 文化 程度 高中 申請(qǐng)單位 * 單位電話 52* 住所 銅仁市碧江區(qū)* 聯(lián)系人 李* 聯(lián)系電話 138* 初次注冊(cè)日期 注冊(cè) 注冊(cè)類別 內(nèi)河 國(guó)內(nèi)海船 國(guó)際海船 通過內(nèi)河基本安全培訓(xùn) 通過海船船員基本安全培訓(xùn) 通過專業(yè)外語考試 注冊(cè)變更 變更類別 內(nèi)河 國(guó)內(nèi)海船 國(guó)際海船 通過內(nèi)河基本安全培訓(xùn) 通過海船船員基本安全培訓(xùn) 通過專業(yè)外語考試 補(bǔ)換發(fā)服務(wù)

2、簿 換發(fā) 補(bǔ)發(fā) 原服務(wù)簿印刷號(hào) 信息變更 住所 聯(lián)系人 聯(lián)系電話 其他 服務(wù)資歷 船名 職務(wù) 船舶或主機(jī)種類 航區(qū) 總噸和主機(jī)功率 上船任職日期 解職離船日期 船舶所有人 2 報(bào)送材料： 1.有效身份證件或者港澳居民來往內(nèi)地通行證、.居民來往大陸通行證復(fù)印件（船員管理系統(tǒng)已采集信息的，免于提交）； £ 2.近期直邊正面 5 厘米免冠白底彩色照片 2 張； £ 3.有效的海船船員健康證明（海船船員，船員管理系統(tǒng)已有信息的，免于提交） £ 最近 1 年內(nèi)的縣級(jí)以上醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的內(nèi)河船舶船員體檢證明（內(nèi)河船員） 4.相應(yīng)證明文件； £ 5.委托證明及委托人和被委托人身份證明及其復(fù)印件。 聲明對(duì)以上填寫內(nèi)容的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如有不實(shí)，愿意承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任

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