鉀代謝紊亂NNN

1、第二節(jié)第二節(jié) 鉀代謝紊亂鉀代謝紊亂病史：某病史：某男，男，4141歲，嘔吐歲，嘔吐4 4天，天， 不能進(jìn)食食物和水。不能進(jìn)食食物和水。既往史：既往史：胃潰瘍，服用抗酸藥治療。胃潰瘍，服用抗酸藥治療。查體：查體：重病容。血壓重病容。血壓100/60mmHg100/60mmHg 心率心率90 /min90 /min 皮膚干燥、彈性差，皮膚干燥、彈性差， 腱反射減弱。腱反射減弱。Case study化驗(yàn)：化驗(yàn)：血血NaNa+ +145mmol/L145mmol/L Cl Cl- -92mmol/L 92mmol/L K K+ +2.6mmol/L2.6mmol/L HCO HCO3 3- -34mm

2、ol/L34mmol/L BUN35mg/dl BUN35mg/dl ECG:T ECG:T波低平，波低平，STST段降低段降低 抽出抽出3 3升胃內(nèi)容物升胃內(nèi)容物診斷：診斷： 幽門梗阻幽門梗阻 一、鉀正常代謝一、鉀正常代謝1. 1. 攝入攝入2. 2. 吸收吸收( (一）鉀的體內(nèi)分布一）鉀的體內(nèi)分布3. 3. 分布分布 98% 細(xì)胞內(nèi)細(xì)胞內(nèi)(ICF) 2% 細(xì)胞外細(xì)胞外(ECF) serum K+ 3.55.5mmol/L（下圖）體鉀多攝多排少攝少排不攝也排腎消化道5-10mmol5-10mmol90%90%汗0-10mmol0-10mmol食物50-120mmol50-120mmolECF

3、ECF血鉀3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L鉀140- 160140- 160mmol/Lmmol/LK K+ +90%90%ICFICF1.4%1.4%骨鉀骨鉀7.67.6跨細(xì)胞液鉀跨細(xì)胞液鉀1 1鉀的正常代謝鉀的正常代謝（二）體內(nèi)鉀平衡的調(diào)節(jié)（二）體內(nèi)鉀平衡的調(diào)節(jié)1.1.細(xì)胞內(nèi)外液間鉀移動(dòng)細(xì)胞內(nèi)外液間鉀移動(dòng) 泵泵- -漏機(jī)制漏機(jī)制(pump-leak mechanism)(pump-leak mechanism)2.2.腎排鉀的能力腎排鉀的能力3.3.結(jié)腸的泌鉀功能、皮膚排鉀結(jié)腸的泌鉀功能、皮膚排鉀 1 1、鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移、鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移 通過(guò)鉀的跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移可以迅速、準(zhǔn)確

4、地維持細(xì)胞外液的鉀濃度。調(diào)節(jié)鉀跨細(xì)胞轉(zhuǎn)移的機(jī)制被稱為泵-漏機(jī)制（pump-leak mechanism） 泵：指鈉-鉀泵，即Na+-K+-ATP酶，使K+泵入細(xì)胞內(nèi)； 漏：指鉀離子順濃度差通過(guò)各種鉀離子通道轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外。 漏出量 1、細(xì)胞內(nèi)外的濃度差 2、 K+通道的開(kāi)放程度影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素影響鉀在細(xì)胞內(nèi)外轉(zhuǎn)移的因素 1 1、胰島素、胰島素（增強(qiáng)NaNa+ +-K-K+ +泵活性的主要激素） 2 2、兒茶酚胺、兒茶酚胺（受體”+”；受體作用相反） 3 3、細(xì)胞外液、細(xì)胞外液K K+ +（ NaNa+ +-K-K+ +泵活性升高） 4 4、酸堿平衡狀態(tài)、酸堿平衡狀態(tài)（每0.1單位PH的

5、變化 引起0.6mmol/L的血鉀變動(dòng)） 5 5、細(xì)胞外液滲透壓、細(xì)胞外液滲透壓 6 6、劇烈運(yùn)動(dòng)、劇烈運(yùn)動(dòng)2 2、腎臟排鉀及其機(jī)制、腎臟排鉀及其機(jī)制腎臟排鉀的過(guò)程 100 腎小球?yàn)V過(guò) 90-95% 近端小管重吸收 遠(yuǎn)端小管對(duì)鉀排泄的調(diào)節(jié)遠(yuǎn)端小管對(duì)鉀排泄的調(diào)節(jié)遠(yuǎn)端小管對(duì)鉀排泄的調(diào)節(jié)影響主細(xì)胞泌鉀的三個(gè)調(diào)節(jié)影響主細(xì)胞泌鉀的三個(gè)調(diào)節(jié) 1、基膜的Na+-K+泵活性 2、管腔對(duì)K+的通透性 3、從血液到小管腔鉀的電化學(xué)梯度閏細(xì)胞重吸收鉀閏細(xì)胞重吸收鉀 通過(guò)通過(guò)H H+ +泵泵NaNa+ +KK+ +KK+ +NaNa+ +KK+ +小管液小管液主主 細(xì)細(xì) 胞胞血液血液HH+ +KK+ +KK+ +小管

6、液小管液閏閏 細(xì)細(xì) 胞胞血液血液影響遠(yuǎn)端小管排鉀的因素影響遠(yuǎn)端小管排鉀的因素 （1 1） 醛固酮；醛固酮；增強(qiáng)泵-漏機(jī)制 （2 2）細(xì)胞外液）細(xì)胞外液K K+ +濃度升高；濃度升高； 增強(qiáng)泵-漏機(jī)制 減少閏細(xì)胞的重吸收 （3 3）遠(yuǎn)曲小管中尿液流速加快；）遠(yuǎn)曲小管中尿液流速加快； 使遠(yuǎn)曲小管細(xì)胞管腔面K+濃度 差增大，促進(jìn)K+的分泌 （4 4）酸堿平衡狀態(tài)；）酸堿平衡狀態(tài)；H+抑制泵-漏機(jī)制 急性酸中毒時(shí)腎排鉀減少3、結(jié)腸及皮膚的排鉀功能、結(jié)腸及皮膚的排鉀功能在腎功能衰竭時(shí)，結(jié)腸成為排鉀的重要途徑（3434）大量出汗經(jīng)皮膚失鉀（少見(jiàn)）( (三三) ) 鉀的生理功能鉀的生理功能1.1.維持新陳代

7、謝，參與糖原和蛋白維持新陳代謝，參與糖原和蛋白質(zhì)的合成；質(zhì)的合成；2.2.參與滲透壓和酸堿平衡的調(diào)節(jié)；參與滲透壓和酸堿平衡的調(diào)節(jié)；3 3 維持細(xì)胞膜維持細(xì)胞膜靜息電位靜息電位和神經(jīng)肌肉和神經(jīng)肌肉和心肌的正常興奮性。和心肌的正常興奮性。H H+ +K K+ +NaNa+ +ATPEATPEK K+ +K K+ +通透性通透性K K+ +二、鉀代謝障礙二、鉀代謝障礙 血清鉀濃度的正常范圍： 3.5mmol5.5mmol/L 低鉀血癥和高鉀血癥 低鉀危險(xiǎn)，高鉀致命！一、低鉀血癥（一、低鉀血癥（Hypokalemia)Hypokalemia)定義：血清鉀濃度低于3.5 mmol/L3.5 mmol/L

8、。（一）原因和機(jī)制（一）原因和機(jī)制（causes and mechanismcauses and mechanism）1.1.鉀攝入不足鉀攝入不足2.2.鉀丟失過(guò)多鉀丟失過(guò)多（1 1）經(jīng)胃腸道失鉀）經(jīng)胃腸道失鉀 、頻繁嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，胃腸吸引及、頻繁嚴(yán)重嘔吐、腹瀉，胃腸吸引及腸瘺等；腸瘺等； 、濫用灌腸劑或緩瀉劑；、濫用灌腸劑或緩瀉劑； 、體液的喪失，引起醛固酮的分泌；、體液的喪失，引起醛固酮的分泌；v消化液丟失消化液丟失消化液富含鉀消化液富含鉀 細(xì)胞外液減少，醛固酮增多細(xì)胞外液減少，醛固酮增多（2 2） 經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀 長(zhǎng)期使用排鉀利尿藥、滲透性利尿； 如速尿、噻嗪類； 鹽皮質(zhì)激素過(guò)多；

9、CushingCushing綜合征 腎臟疾病； 急性腎衰多尿期 腎盂腎炎等； 腎小管酸中毒； 型（遠(yuǎn)端） 型（近端） 鎂缺乏經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ? 利尿劑利尿劑: :Na+K+Na+K+遠(yuǎn)端流速遠(yuǎn)端流速經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ? 利尿劑利尿劑: :Na+K+Na+K+皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素遠(yuǎn)端流速遠(yuǎn)端流速經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ? 利尿劑利尿劑: :Na+K+Na+K+醛固酮鎂缺失鎂缺失: :皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 醛固酮醛固酮遠(yuǎn)端流速遠(yuǎn)端流速經(jīng)腎失鉀經(jīng)腎失鉀: ? 利尿劑利尿劑: :Na+K+Na+K+Mg鎂缺失鎂缺失: :醛固酮皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素 醛固酮醛固酮遠(yuǎn)端流速遠(yuǎn)端流速(2)(2)腎臟排鉀過(guò)多經(jīng)腎失鉀:

10、?: ? 利尿劑利尿劑: :NaNa+ +K K+ +NaNa+ +K K+ + 乳酸及酮乳酸及酮癥酸中毒癥酸中毒管腔內(nèi)負(fù)管腔內(nèi)負(fù)電位增大電位增大（3 3）經(jīng)皮膚失鉀）經(jīng)皮膚失鉀 汗液含鉀量少，一般不引起低鉀血癥，僅在高溫或高體力勞動(dòng)下強(qiáng)勞動(dòng)，又未補(bǔ)鉀汗液含鉀量少，一般不引起低鉀血癥，僅在高溫或高體力勞動(dòng)下強(qiáng)勞動(dòng)，又未補(bǔ)鉀理論上理論上可能引起低可能引起低鉀血癥。鉀血癥。體鉀腎消化道汗ECFECF血鉀3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L鉀140- 160140- 160mmol/Lmmol/LK K+ +90%90%ICFICF1.4%1.4%骨鉀骨鉀7.67.6跨細(xì)胞液鉀跨細(xì)胞

11、液鉀1 1食物3.3.鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)過(guò)多（1 1）低鉀血癥型周期性麻痹。低鉀血癥型周期性麻痹。（2 2）過(guò)量使用胰島素）過(guò)量使用胰島素（3 3）急性堿中毒急性堿中毒（4 4）鋇中毒。鋇中毒。（5 5）舒喘靈）舒喘靈 鋇能特異性阻斷鉀從細(xì)胞內(nèi)流出之孔道，鋇能特異性阻斷鉀從細(xì)胞內(nèi)流出之孔道，抑制鉀外流。抑制鉀外流。K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+cellcell鉀進(jìn)入細(xì)胞鉀進(jìn)入細(xì)胞cellcellH H+ +K+K+K+H H+ +H H+ +K+K+K+H H+ +H H+ +H H+ +K+K+K+H H+ +H H+ +H H+ +K+K+K+H H

12、+ +H H+ +H H+ +K+K+K+H H+ +H H+ +H H+ +堿中毒堿中毒K+K+K+K+K+K+K+cellcell阻斷鉀通道鋇中毒鋇中毒（二）對(duì)機(jī)體的影響（二）對(duì)機(jī)體的影響1.1.對(duì)神經(jīng)- -肌肉組織的影響（1 1）主要以骨骼肌和平滑肌為主，常見(jiàn)下肢肌肉。肌肉組織興奮性降低，肌肉松弛或弛緩性麻痹。 血清鉀濃度為2.53.0mmol/L 時(shí)： 四肢軟弱無(wú)力 血清鉀濃度30ml/30ml/小時(shí)小時(shí) 2 2）途徑：最好口服，如不能口服或遇緊急情況則靜滴）途徑：最好口服，如不能口服或遇緊急情況則靜滴 3 3）劑型：低鉀血癥均可用）劑型：低鉀血癥均可用KClKCl，如低鉀血癥伴酸中毒

13、則可，如低鉀血癥伴酸中毒則可 用用KHCOKHCO3 3，補(bǔ)鉀糾酸，補(bǔ)鉀糾酸 4 4）劑量：視缺鉀程度而定，應(yīng)定時(shí)測(cè)血鉀濃度，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。）劑量：視缺鉀程度而定，應(yīng)定時(shí)測(cè)血鉀濃度，在心電監(jiān)護(hù)下進(jìn)行。 5 5）滴速：鉀濃度在）滴速：鉀濃度在202040mmol/L40mmol/L為宜，滴速控制在為宜，滴速控制在101020mmol/20mmol/小時(shí)小時(shí) 6 6）補(bǔ)鉀勿操之過(guò)急，補(bǔ)入的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)達(dá)到分布平衡，有時(shí)需）補(bǔ)鉀勿操之過(guò)急，補(bǔ)入的鉀進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)達(dá)到分布平衡，有時(shí)需4-64-6 日，嚴(yán)重慢性缺鉀患者有時(shí)需補(bǔ)鉀日，嚴(yán)重慢性缺鉀患者有時(shí)需補(bǔ)鉀10 10 1515日以上。日以上。 二、高鉀

14、血癥二、高鉀血癥定義：血漿鉀濃度高于定義：血漿鉀濃度高于5.5mmol/L5.5mmol/L。（一）原因和機(jī)制（一）原因和機(jī)制1.1.腎排鉀減少腎排鉀減少（1 1）急性腎衰少尿期、慢性腎衰晚期、休克、）急性腎衰少尿期、慢性腎衰晚期、休克、大失血、心衰等大失血、心衰等（2 2）鹽皮質(zhì)激素缺乏（）鹽皮質(zhì)激素缺乏（AddisonAddison?。┎。?泌鉀減少泌鉀減少（3 3）長(zhǎng)期用潴鉀類利尿劑（安體舒通）。抗醛）長(zhǎng)期用潴鉀類利尿劑（安體舒通）。抗醛固酮利尿劑固酮利尿劑2.2.細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外細(xì)胞內(nèi)鉀轉(zhuǎn)移到細(xì)胞外（1 1）急性酸中毒）急性酸中毒（2 2）缺氧）缺氧缺氧缺氧ATPATP細(xì)胞膜鈉細(xì)胞

15、膜鈉泵障礙泵障礙K K+ +進(jìn)入進(jìn)入細(xì)胞細(xì)胞高鉀高鉀細(xì)胞內(nèi)鉀釋放入血細(xì)胞內(nèi)鉀釋放入血酸中毒細(xì)酸中毒細(xì)胞壞死胞壞死（3 3）組織分解組織分解，如溶血、擠壓綜合癥。如溶血、擠壓綜合癥。（4 4）高鉀血癥型周期性麻痹高鉀血癥型周期性麻痹，遺傳性疾病遺傳性疾?。? 5）糖尿?。┨悄虿。葝u素不足，胰島素不足（6 6）假性高血鉀假性高血鉀3.3.鉀攝入過(guò)多鉀攝入過(guò)多K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+K+cellcell腎消化道消化道食物體鉀ECFECFICFICF血鉀3.5-5.53.5-5.5mmol/Lmmol/L鉀 160160mmol/Lmmol/LK K+ +體鉀90%9

16、0%多攝多排少攝少排不攝也排ECFECFICFICF血鉀 消化消化道道食物腎K K+ +（二）對(duì)機(jī)體的影響（二）對(duì)機(jī)體的影響1.1.對(duì)肌肉組織的影響對(duì)肌肉組織的影響（先升高，后降低）（先升高，后降低）（1 1）急性高鉀血癥）急性高鉀血癥輕度輕度高鉀高鉀 K K+ +e-Ke-K+ +ii差變小+ +外流EmEm神經(jīng)肌肉興奮性手足感覺(jué)異常、疼痛、膝健反射亢進(jìn)、輕度肌肉震顫嚴(yán)重高鉀嚴(yán)重高鉀EmEm顯著顯著鈉通道失活鈉通道失活神經(jīng)肌肉興奮性反而降低神經(jīng)肌肉興奮性反而降低肌肉無(wú)力、膝鍵反射減弱，甚至出現(xiàn)呼吸肌麻痹除極化阻滯除極化阻滯 (depolarized blocking) 靜息電位等于或低于閾電

17、靜息電位等于或低于閾電位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。位使細(xì)胞興奮性降低的現(xiàn)象。（2 2）慢性高鉀血癥）慢性高鉀血癥KK+ + i i也升高KK+ + i iKK+ + e e變化不明顯興奮性無(wú)明顯改變2.2.對(duì)心臟的影響對(duì)心臟的影響(effects on the heart) 心?。盒募∷男?、心電圖心肌：心肌四性、心電圖血血K K+ + 細(xì)胞內(nèi)外細(xì)胞內(nèi)外 K K+ +差差靜息電靜息電 位位與閾電位距離與閾電位距離 興奮性興奮性 低于閾電位低于閾電位 興奮性興奮性0 0期期NaNa+ +內(nèi)流內(nèi)流 0 0期除極化期除極化 傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性膜對(duì)膜對(duì)K K+ +通通 透性透性 4 4期期K K+ +外流外流

18、自動(dòng)除極化自動(dòng)除極化 自律性自律性2 2期復(fù)極期復(fù)極CaCa2+2+內(nèi)流內(nèi)流收縮性收縮性 （1 1）對(duì)心肌興奮性的影響）對(duì)心肌興奮性的影響 血鉀迅速血鉀迅速輕度升高輕度升高，心肌，心肌興奮性升高興奮性升高； 血鉀迅速血鉀迅速顯著升高顯著升高，心肌，心肌興奮性降低或消失興奮性降低或消失。 心電圖：心電圖：T T波狹窄高聳（復(fù)極化波狹窄高聳（復(fù)極化3 3期加速），期加速），QTQT間期縮短。間期縮短。（2 2）對(duì)心肌傳導(dǎo)性的影響）對(duì)心肌傳導(dǎo)性的影響高鉀高鉀靜息電位負(fù)值靜息電位負(fù)值期除極幅度小、速度慢期除極幅度小、速度慢傳導(dǎo)性傳導(dǎo)性心電圖：心電圖：P P波低、增寬或消失，波低、增寬或消失，PRPR間

19、期延長(zhǎng)，間期延長(zhǎng)， R R波降低，波降低，QRSQRS波增寬。波增寬。（3 3）對(duì)心肌自律性的影響）對(duì)心肌自律性的影響高鉀高鉀EmEm負(fù)值負(fù)值心肌細(xì)胞膜對(duì)鉀的通透性鉀外流加速鉀外流加速NaNa+ +內(nèi)流相對(duì)減慢內(nèi)流相對(duì)減慢期快反應(yīng)細(xì)胞自動(dòng)除極期快反應(yīng)細(xì)胞自動(dòng)除極自律性自律性2.2.對(duì)心臟的影響對(duì)心臟的影響 主要危害：引起主要危害：引起室顫室顫和和心跳停止心跳停止。高鉀心電圖特征：高鉀心電圖特征：(1) (1) 波高尖：3 3相鉀外向電流加速所致，在早期即可出現(xiàn)(2) P(2) P波和QRSQRS波幅降低，間期增寬，S S波加深：傳導(dǎo)性下降所致(3) (3) 多種類型的心律失常：自律性竇性心動(dòng)過(guò)緩，傳導(dǎo)性各種類型的傳導(dǎo)阻滯：房室、房?jī)?nèi)、室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯等，折返激動(dòng)室顫，心室停搏于舒張期1010 9 98 87 75 53.53.53.03.02.52.5血鉀濃度(mmol/L)(mmol/L)normalnormal高鉀血癥低鉀血癥3.3.其它其它代謝性酸中毒代謝性酸中毒 反常性堿性尿反常性堿性尿高鉀血癥引起酸中高鉀血癥引起酸中毒時(shí)，由于腎小管毒時(shí)，由于腎小管排排H H+ +減少，尿液呈減少，尿液呈堿性，稱為反常性堿性，稱為反常性堿性尿。堿性尿。K+K+K+酸中毒酸中毒K+堿性尿堿性尿反常性堿性尿反常性堿性尿（三）防治原則（三）防治原則1.1.防治