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文檔簡介
1、醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃三篇制定計(jì)劃必須胸有全局,妥善安排,哪些先干,哪些后干,應(yīng) 合理安排。而在實(shí)施當(dāng)中,又有輕重緩急之分, 哪是重點(diǎn),哪是一般, 也應(yīng)該明確。使有關(guān)單位和人員知道在一定的時間內(nèi), 一定的條件下, 把工作做到什么程度,以便爭取主動,有條不紊地協(xié)調(diào)進(jìn)行。以下是 為大家準(zhǔn)備的醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃三篇,供您借鑒。為了提高醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全,減少疾病的傳播,控制 醫(yī)院感染的爆發(fā)和流行, 必要要加強(qiáng)醫(yī)院感染的管理, 現(xiàn)制訂出 20xx 年醫(yī)院感染管理工作計(jì)劃。按照“二甲”醫(yī)院評審的要求檢查其制度和措施的落實(shí)情況, 對手術(shù)室、供應(yīng)室、產(chǎn)房、內(nèi)鏡、小兒科、口腔科、檢驗(yàn)科、血透室 等重點(diǎn)部
2、門進(jìn)行感染質(zhì)量督查, 并協(xié)助做好院感控制工作, 預(yù)防和控 制院內(nèi)感染的爆發(fā)和流行, 并定期對全院各科室的醫(yī)院感染環(huán)節(jié)質(zhì)量 進(jìn)行檢查和考核。通過各種形式對全院的工作人員進(jìn)行院感知識的培訓(xùn),要讓工 作人員了解和重視醫(yī)院感染管理的重要性和必要性, 學(xué)習(xí)醫(yī)院感染的 有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)及法律、法規(guī),掌握消毒,滅菌、無菌技術(shù)的概念和操作及 醫(yī)院感染的預(yù)防控制等知識, 并組織工作人員院感知識考試 12 次環(huán)境、空氣、無菌物品等的衛(wèi)生監(jiān)測和效果評價,每月抽查重 點(diǎn)科室如手術(shù)室、供應(yīng)室、 產(chǎn)房等的衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測,督促科室做好消毒 滅菌隔離等工作, 每半年對全院各科室的紫外線燈管的照射強(qiáng)度進(jìn)行 監(jiān)測和效果評價, 對不合格、 達(dá)
3、不到消毒的燈管和消毒劑督促及時更 換,對新購入的燈管進(jìn)行強(qiáng)度監(jiān)測, 合格的產(chǎn)品才可以投入科室使用。督促臨床科室對院內(nèi)感染病例的報(bào)告和匯總,定期下科室了解 情況,抽查病歷進(jìn)行漏報(bào)調(diào)查, 對全院的院內(nèi)感染情侶進(jìn)行分析匯總, 及時向院長及主管院長匯報(bào), 每季度向全院各科通報(bào)反饋, 每月對門 診處方進(jìn)行抽查,查看抗生素使用情況,并計(jì)算出使用率。經(jīng)常下科室進(jìn)行檢查督促醫(yī)療廢物的收集,分類和運(yùn)送的規(guī)范 性。按照醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例等法規(guī)中規(guī)定的要求進(jìn)行醫(yī)療廢物的 規(guī)范處理。感染管理是醫(yī)院管理、醫(yī)療安全與質(zhì)量的重要組成部分,醫(yī)院 感染管理的質(zhì)量直接影響著全院的醫(yī)療質(zhì)量和聲譽(yù)。 隨著醫(yī)療質(zhì)量與 安全管理工作的深入
4、, 感控工作的重要性也日益凸顯。 即將邁入新的 一年,醫(yī)院感染管理辦公室(以下稱院感辦)按照醫(yī)院感染法律、法 規(guī)和規(guī)范等,以醫(yī)院感染規(guī)范化防控為主題,樹立督導(dǎo)臨床、服務(wù)臨 床的工作理念,加強(qiáng)醫(yī)院感染風(fēng)險防控,防止醫(yī)院感染暴發(fā)流行,突 出院感監(jiān)測前瞻性、時效性等,結(jié)合我院實(shí)際,制定 20xx 如下:(一)進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理各項(xiàng)制度的建設(shè):按照三甲醫(yī) 院評審的要求,結(jié)合我院實(shí)際,擬修訂院感防控制度和措施,重點(diǎn)是 國家出臺的新規(guī)范在臨床的實(shí)施辦法、 科室院感績效考核辦法及獎懲 辦法、院感風(fēng)險報(bào)告及防控辦法、后勤部清潔保潔質(zhì)量管理等。(二)減負(fù)增效,避免形式化、虛假式的院感表格及記錄等。 擬修訂臨
5、床相關(guān)院感表格,盡可能規(guī)范、簡潔、有效。(三)堅(jiān)持每年至少召開兩次醫(yī)院感染管理委員會會議,會議 以解決問題為導(dǎo)向, 明確職責(zé),以保證各項(xiàng)工作正確執(zhí)行、 落實(shí)到位。(四)加強(qiáng)院科兩級院感管理與醫(yī)院感染三級網(wǎng)絡(luò)管理,充分 發(fā)揮院感辦職能,督導(dǎo)科室管理人員樹立“院感防控第一責(zé)任人”意 識和“院感高風(fēng)險”防控意識。擬修訂科室績效考核和相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)。 同時對院感重點(diǎn)科室、 重點(diǎn)部門的管理人員強(qiáng)化院感防控第一責(zé)任人 意識、高危環(huán)節(jié)風(fēng)險防控意識,杜絕院感爆發(fā)。同時加強(qiáng)院感員及管 理人員院感管理知識培訓(xùn)(五)結(jié)合我院實(shí)際,擬修訂消毒管理小組職責(zé)及消毒隔離質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn),不流于形式,充分發(fā)揮消毒管理小組職能(六)加強(qiáng)
6、多學(xué)科、多部門溝通、 協(xié)作,力求建立多部門合作、 聯(lián)動機(jī)制;規(guī)范科主任、護(hù)士長、院感醫(yī)生和護(hù)士組成的院感管理小 組工作,通過院感 QQ群密切溝通,解決臨床院感防控工作中的疑點(diǎn) 和難點(diǎn)。(七)強(qiáng)化院感辦人員職業(yè)素養(yǎng),樹立督導(dǎo)臨床、服務(wù)臨床的 工作理念; 著力培養(yǎng)醫(yī)務(wù)人員慎獨(dú)和堅(jiān)持精神, 養(yǎng)成自覺遵守院感規(guī) 范的習(xí)慣,以切實(shí)提高基礎(chǔ)感控水平。 院感辦堅(jiān)持每周一次的科務(wù)會、 每季度質(zhì)控督導(dǎo)前準(zhǔn)備會、質(zhì)控檢查后總結(jié)、分析會。(一)專職人員參與教育與培訓(xùn)1 、院感專職人員參加院感各類培訓(xùn)班提升院感管理技能。2 、參加或省級學(xué)術(shù)年會交流學(xué)習(xí)新動態(tài)。3 、參與其他會議交流學(xué)習(xí)與經(jīng)驗(yàn)探討。4 、院感辦堅(jiān)持每周
7、常規(guī) 1次的院感學(xué)習(xí)及院感病例討論。(二)針對性地對院感重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)人群的管理 人員及院感員進(jìn)行院感風(fēng)險防控培訓(xùn), 消除院感高風(fēng)險隱患, 杜絕醫(yī) 院感染暴發(fā)。醫(yī)生重點(diǎn)培訓(xùn)“醫(yī)院感染診斷”,以達(dá)到院感病例準(zhǔn)確上報(bào)及減少漏報(bào)、多重耐藥菌防控;外科醫(yī)務(wù)人員重點(diǎn)培訓(xùn)“手術(shù)部 位感染防控”、換藥及無菌操作等。(三)舉辦省繼續(xù)教育培訓(xùn) 1 次,題為“手術(shù)部位感染防控” , 重點(diǎn)提高我院外科醫(yī)務(wù)人員手術(shù)部位防控意識和行為, 提升我院知名 度,同時為我市醫(yī)院感染防控工作做貢獻(xiàn)。(四)全院各類人群院感知識培訓(xùn)及考核加強(qiáng)科室管理人員、 感控醫(yī)生、感控護(hù)士等院感知識技能培訓(xùn), 以在科室發(fā)揮督導(dǎo)和引領(lǐng)作用
8、。 針對全院手衛(wèi)生依從性差, 重點(diǎn)加強(qiáng) 手衛(wèi)生培訓(xùn),同時嚴(yán)格考核,養(yǎng)成手衛(wèi)生習(xí)慣。(五)院感相關(guān)知識課件制作與發(fā)布院感辦每次培訓(xùn)后, 為科室提供電子版課件, 并在院感群發(fā)布, 方便科室組織學(xué)習(xí)與參考。認(rèn)真做好各項(xiàng)監(jiān)測工作,院感辦每季度制作院感通訊,讓 臨床及時得到信息。一)院感綜合性監(jiān)測1 、醫(yī)院感染病例篩查、確認(rèn)與反饋加強(qiáng)上報(bào)和疑似醫(yī)院感染病例篩查力度,減少院感漏報(bào)病例, 及時與漏報(bào)與錯報(bào)醫(yī)生反饋和溝通, 必要時與科主任溝通。 擬運(yùn)行藍(lán) 蜻蜓醫(yī)院感染實(shí)時監(jiān)控系統(tǒng)(新版本),擬增加預(yù)警功能、提高信息 數(shù)據(jù)自動化及工作效率。2 、提高醫(yī)生對醫(yī)院感染病例診斷水平、減少漏報(bào)針對目前部分醫(yī)生醫(yī)院感染診
9、斷標(biāo)準(zhǔn)不明確,醫(yī)院感染信息收 集遺漏或病程記錄太滯后,院感漏報(bào)病例較多,擬開展相關(guān)工作:( 1)加強(qiáng)臨床醫(yī)生醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn), 要求管床醫(yī)生準(zhǔn) 確、及時記錄感染相關(guān)病程,及時上報(bào)院感病例等。擬在來年省繼教 外請?jiān)焊兄鲗n}培訓(xùn)。(2)加強(qiáng)院感辦人員院感診斷知識學(xué)習(xí),提高診斷水平,同時 多與臨床醫(yī)生(尤其感染科、 ICU、呼吸科等醫(yī)生)交流學(xué)習(xí)與討論。( 3)鼓勵科室真實(shí)地開展醫(yī)院感染疑難病例討論, 主動請?jiān)焊?辦、臨床醫(yī)生(尤其感染科、 ICU、呼吸科等醫(yī)生)參與,每次視效 果給予績效鼓勵加分 26 分。3 、院感監(jiān)測指標(biāo)與質(zhì)量控制體系細(xì)化醫(yī)院感染監(jiān)測指標(biāo)與質(zhì)量控制指標(biāo),使我院的院感管
10、理質(zhì) 量指標(biāo)均達(dá)國家衛(wèi)計(jì)委院感質(zhì)量指標(biāo)要求。(1)院感監(jiān)測數(shù)據(jù)及監(jiān)測總結(jié)、院感通訊等定期反饋臨床,公 布于醫(yī)院網(wǎng)站或醫(yī)院感控群,必要性時實(shí)時、同步反饋,盡可能及時 督導(dǎo)和防控。(2)要求科室及時提取涉及自己科室的相關(guān)數(shù)據(jù)信息, 院感小 組進(jìn)行數(shù)據(jù)分析和數(shù)據(jù)運(yùn)用,持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)。4 、查找、 分析院感暴發(fā)高危風(fēng)險科室或院感重點(diǎn)科室開展院感 暴發(fā)處置演練并組織相關(guān)人員參與觀摩。 確保全院全年無院感暴發(fā)事 件發(fā)生。二)目標(biāo)性監(jiān)測加強(qiáng)院感重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門和重點(diǎn)環(huán)節(jié)的院感管理,通過院 感風(fēng)險評估,及時查找出可能導(dǎo)致院感事件發(fā)生的危險因素并進(jìn)行有 效防控。1 、加強(qiáng)院感重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部門、重點(diǎn)環(huán)節(jié)的醫(yī)院感
11、染管理。( 1)鼓勵科室主動上報(bào)“科室風(fēng)險評估報(bào)告與分析解決問題” 單,發(fā)現(xiàn)風(fēng)險點(diǎn)及時報(bào)告院感辦,院感辦將與科室共同分析、解決。 根據(jù)院感規(guī)范、風(fēng)險等級及解決效果,院感辦進(jìn)行督促與討論,視風(fēng) 險等級與解決效果,每次獎勵績效分 26 分。( 2)院感辦督導(dǎo)發(fā)現(xiàn)的院感高風(fēng)險環(huán)節(jié), 科室應(yīng)及時盡努力解 決改進(jìn),如效果顯著,進(jìn)步明顯,給予進(jìn)步獎加分,每次獎勵績效分 26 分。2 、加強(qiáng)對 ICU、PICU、新生兒等院感防控督查。3 、繼續(xù)開展手術(shù)風(fēng)險分級( NNIS分級)感染監(jiān)測。4 、擬定調(diào)整手術(shù)部位目標(biāo)性監(jiān)測項(xiàng)目: 部分外科醫(yī)生院感防控觀念及知識需更新,特別是手術(shù)操作及換藥操作中的無菌觀念、器械處
12、理、手衛(wèi)生等方面都需改進(jìn)和提升。 下一步將重點(diǎn)對外科醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)及考核。繼續(xù)開顱手術(shù)(腦血管疾病與腦腫瘤切除) 手術(shù)部位感染監(jiān)測, 因產(chǎn)科手術(shù)部位感染監(jiān)測意義不大,擬停止,調(diào)整目標(biāo)性監(jiān)測項(xiàng)目。5 、開展全院“三管”監(jiān)測,尤其 ICU、PICU、CCU的“三管” 感染監(jiān)測, 擬在新系統(tǒng)中增補(bǔ)三管監(jiān)測數(shù)據(jù)提取, 避免科室人工上報(bào) 數(shù)據(jù)的不準(zhǔn)確,同時分析和運(yùn)用數(shù)據(jù),指導(dǎo)臨床院感防控工作。(三)衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測1 、每季度科室空氣自采:院感重點(diǎn)部門治療室、無菌物品存放 間、母嬰同室、 特殊要求病房等需要空氣重點(diǎn)監(jiān)控的,要求及引導(dǎo)科 室人員慎獨(dú)、嚴(yán)謹(jǐn),避免不規(guī)范操作導(dǎo)致采樣無意義、無價值。2 、每月消毒滅
13、菌效果監(jiān)測:如手術(shù)室、內(nèi)鏡中心使用內(nèi)鏡,以 及透析用水等衛(wèi)生學(xué)采樣。3 、每季度衛(wèi)生學(xué)采樣:醫(yī)務(wù)人員手、物體表面、消毒內(nèi)鏡、使 用中消毒液等。4 、根據(jù)規(guī)范要求,擬按規(guī)范增補(bǔ)洗漿房半年采樣, 包括人員手、 物體表面等。(四)現(xiàn)患率調(diào)查按照省醫(yī)院感染質(zhì)量控制中心要求, 繼續(xù)開展 20xx 年度現(xiàn)患率 調(diào)查,并進(jìn)行橫向縱向比較分析。(一)繼續(xù)開展全院耐藥菌監(jiān)測,定期向全院公布院感發(fā)生數(shù) 據(jù)。(二)加強(qiáng)多重耐藥菌醫(yī)院感染管理計(jì)劃召開兩次多重耐藥菌多部門聯(lián)席會,體現(xiàn)多部門共同參與 管理的合作機(jī)制,充分發(fā)揮職能,加大防控措施落實(shí)督查力度,定期 分析多耐菌院感數(shù)據(jù), 并定期向全院公布各科室多耐菌院感相關(guān)情
14、況。我院醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性太差、正確率較低,與全國三甲醫(yī) 院及三甲評審要求差距大,醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生觀念及行為需重點(diǎn)提升。 下一步,建議醫(yī)院是否考慮在院感重點(diǎn)科室安置手衛(wèi)生信息系統(tǒng), 以 督促及統(tǒng)計(jì)手衛(wèi)生執(zhí)行情況。 根據(jù)三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則及手衛(wèi)生規(guī)范,強(qiáng)化全院各類人群手衛(wèi)生培訓(xùn)和考核,加大手衛(wèi) 生管理力度、培訓(xùn)力度、獎懲力度。(一)外科手消毒監(jiān)測與管理院感辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部,質(zhì)管辦等每周不定時通過院感實(shí)時 監(jiān)控系統(tǒng)共同查看手術(shù)室及院感重點(diǎn)監(jiān)控部門外科洗手執(zhí)行情況, 必 要時請?jiān)侯I(lǐng)導(dǎo)督查。 如外科洗手不規(guī)范立即與科室負(fù)責(zé)人溝通, 要求 立即整改并納入考核。(二)全院手衛(wèi)生依從性督查1 、
15、科室自查手衛(wèi)生執(zhí)行情況,要求真實(shí),并每季度分析手衛(wèi)生 變化趨勢,認(rèn)真落實(shí)、持續(xù)改進(jìn)。2 、手衛(wèi)生專項(xiàng)調(diào)查小組每季度進(jìn)行依從性調(diào)查, 向全院反饋調(diào) 查數(shù)據(jù),分析原因,要求改進(jìn),以提高手衛(wèi)生依從性和正確率。3 、開展清潔手的 ATP熒光監(jiān)測、消毒后手細(xì)菌監(jiān)測。4 、擬在世界手衛(wèi)生日( 5月 5日)開展院感知識競賽及手衛(wèi)生 落實(shí)評比、宣傳活動,把手衛(wèi)生意識在全院再次強(qiáng)化。一)擬修訂臨床質(zhì)控檢查表,力求規(guī)范、簡潔、實(shí)用(二)質(zhì)控檢查:院感專職人員每月不定期對臨床、醫(yī)技各科 室進(jìn)行院感質(zhì)控抽查,實(shí)現(xiàn)每季度全院全覆蓋。(三)督查過程中發(fā)現(xiàn)問題,實(shí)時反饋并要求立即整改。必要 時要求科室書面提交整改,院感辦再
16、次督查改進(jìn)情況。(四)院感辦每月對質(zhì)控情況進(jìn)行匯總分析,得分計(jì)入科室績 效考核,同時在院感群公示,全年匯總分按排名公示,前十名備選院 感先進(jìn)集體;后五位的科室,醫(yī)院的其它評先、評優(yōu)一票否決。后十 位的科室人員,院感先進(jìn)個人一票否決。(五)重點(diǎn)加強(qiáng)消毒供應(yīng)中心管理。消供中心是醫(yī)院的心臟, 是院感防控的重要部門, 手術(shù)室內(nèi)部的供應(yīng)室管理一直是難點(diǎn)和薄弱 點(diǎn)。因管理及設(shè)備因素, 擇期手術(shù)器械應(yīng)規(guī)范到下江北消供中心統(tǒng)一 處理,否則安全隱患大, 要求器械處理確保其質(zhì)量和轉(zhuǎn)運(yùn)完好、 及時。(六)重點(diǎn)加強(qiáng)后勤服務(wù)保障系統(tǒng)及清潔保潔質(zhì)量管理。后勤 管理職能差及工人服務(wù)意識差, 消供中心器械轉(zhuǎn)運(yùn)不能滿足臨床應(yīng)急
17、 需求,洗漿房工人管理及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)不能滿足院感規(guī)范及臨床需求。 手 術(shù)室、供應(yīng)室、 ICU、透析室等院感重點(diǎn)部門尤需加強(qiáng)。工人清潔保潔意識和行為差、無責(zé)任感,清潔工具需改進(jìn)及增補(bǔ),應(yīng)加強(qiáng)全院清 潔保潔質(zhì)量管理,改進(jìn)考核辦法和加大管理力度。(一)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院的各項(xiàng)決策和規(guī)定,完成衛(wèi)計(jì)委、質(zhì)控中 心、醫(yī)院的指令性工作和臨時性任務(wù)等。(二)注重協(xié)調(diào)與各科室間,與各職能部門間,與各兄弟醫(yī)院 間和各上級醫(yī)院相關(guān)科室間的關(guān)系, 維護(hù)醫(yī)院形象和聲譽(yù), 為醫(yī)院的 院感管理工作的發(fā)展打下良好的資源基礎(chǔ)。(三)對醫(yī)院新建、改建、擴(kuò)建項(xiàng)目進(jìn)行審核,把好院感安全 關(guān)。(四)參與全院大會診、大查房,提出院感防控建議。(五
18、)對消毒藥械和一次性醫(yī)療器械用品進(jìn)行審核及管理。(六)指導(dǎo)下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)院感工作,起好川中南區(qū)域醫(yī)療中心 的引領(lǐng)作用。(七)院感信息系統(tǒng)不能滿足院感防控要求,院感相關(guān)數(shù)據(jù)無 法提取或不吻合, 部分?jǐn)?shù)據(jù)還需科室上報(bào)及人工統(tǒng)計(jì), 距很多三甲醫(yī) 院的院感信息系統(tǒng)存在差距,需更新和完善,擬增補(bǔ)相關(guān)預(yù)警功能。1 、為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)院感染管理工作,明確職責(zé),落實(shí)任務(wù),重 新調(diào)整充實(shí)臨床科室感染監(jiān)控小組,完善三級網(wǎng)絡(luò)管理體系。一門診院內(nèi)感染控制小組組長: xx副組長: xx醫(yī)生院內(nèi)感染控制成員: xx、 xx護(hù)士院內(nèi)感染控制成員: xx、 xx2 、將醫(yī)院感染管理部分加入了我科醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量督察中, 制訂 相應(yīng)獎懲辦法。3 、制定月計(jì)劃、 周安排,日重點(diǎn),在實(shí)施的同時做好記錄備案1 、病歷監(jiān)測:控制感染率并減少漏報(bào)2 、環(huán)境監(jiān)測方面;對門診環(huán)境、空氣、衣物、醫(yī)務(wù)人員手、消 毒液、無菌物品定期監(jiān)測。3 、消毒滅菌監(jiān)測:每日對全科使用中消毒液進(jìn)行監(jiān)測;對使用 中的紫外
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