康復醫(yī)學科病歷的書寫要點

1、康復醫(yī)學科病歷的書寫要點1 .基本要求同一般病歷。2 .主訴寫明患者就診時最突出的癥狀、功能障礙及其出現(xiàn)時間。3 .現(xiàn)病史應圍繞主訴。敘述致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當前癥狀。包括：(1)身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時間。(2)功能障礙的內容、性質及程度。(3)功能障礙對患者日常生活和社會生活方面產(chǎn)生的影響。(4)以往診治的情況，是否接受過康復醫(yī)療。4 .過去史重點記錄與現(xiàn)在病情發(fā)展有關的病史，并注意病人對以往疾病壓力的反應。5 .系統(tǒng)回顧為了減少殘疾和恢復功能訓練和需要，要對病人殘存的能力進行估價，特別要對以下四個系統(tǒng)進行評定：心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。

2、6 .個人史注意患者飲食習慣、生活嗜好、學歷、特長、專業(yè)、工作經(jīng)歷、職業(yè)、收入、地位、人 事關系及工作單位的規(guī)模。7 .家族史應了解家庭成員的構成及健康情況、生活方式、經(jīng)濟狀況、患者本人在家庭中承擔的責任與義務。8 .心理社會史目的是收集有關病人環(huán)境的信息來確定社會對疾病的影響。由于病殘者往往有不同程度的心理負擔，因此掌握患者的心理狀態(tài)可以為有針對性的心理治療奠定基礎。另外，還應了解職患者家庭的住房結構、衛(wèi)生設施、周圍環(huán)境、交通狀況、鄰里關系及附近醫(yī)療和福利設 施等情況。9 .體格檢查(1)應包括臨床體格檢查中的全部內容。(2)神經(jīng)系統(tǒng)致殘性疾病中，神經(jīng)、肌肉骨骼系統(tǒng)是檢查中最重要的一部分，應

3、包括 對患者和步態(tài)分析、肌力測定和關節(jié)活動度測定等。(3)日常生活活動能力的測定是康復評價過程中的重要組成部分，應盡可能準確，以 作為功能狀態(tài)評價的依據(jù)。(4)?？扑姡瑧攸c說明患者功能障礙的部位以及與密切相關部位的功能狀態(tài)。10.診斷部分應反映出病因、病理、病變部位及功能評價。入院時間月經(jīng)史（女性）（女性）家族史及遺傳病史T：般情況營養(yǎng)（良好中等不良）綜合醫(yī)院康復醫(yī)學科入院記錄模板體型（中、入院記錄體格檢查P：高、 矮、記錄日期病史陳述者婚姻狀況病史可靠性R：Bp：胖、 瘦）體位（自動被動發(fā)育 （正常 畸形）強迫）查體（合作 不合作）步態(tài)正常 異常皮膚、 粘膜顏色（紅潤（紅潤蒼白黃染）溫度

4、（溫熱）水腫（無部位皮疹（無瘀斑（無部位褥瘡（無淋巴結腫大（無有 部位頭部顱骨缺損 （無 有 部位角膜潰瘍 （無 有側）結 膜 充 血 （ 無 有 _側 ）耳鼻流膿（無有 部位頸 部傾斜 （無 有）有）胸部胸廓 （對稱畸形）弱 _ 側）叩診（左側音右側音）干啰（無有 _側 部位）心前區(qū)（正常隆起）線內外cm)震顫（無有 _側 部位）心率次 / 分節(jié)律（齊不齊）雜音（無述）周圍血管征述有）鼻竇壓痛（無 有 部咽部充血（無有）氣管偏移 （無靜脈怒張（無有 _側）語顫 （正常 減呼吸音（清晰粗糙 _側）濕啰（無有 _側部位）心尖搏動位置（左鎖骨中心界（正常增大 _ 側）心音（正常強 弱）有描無有描腹

5、 部腹形 （平坦 膨隆 舟狀腹）部位）腹柔軟度（正常柔韌板狀）位）肝臟觸診（正常腫大 肋下cm）Murphy 征（陰性陽性）腹部叩診（音）腸型及蠕動波（無 有腹部包塊（無 有 部脾臟觸診（正常腫大 肋下cm）麥氏點壓痛（無有）腎區(qū)扣痛（無有 _ 側）移動性濁音（無有）腸鳴音次 / 分外陰及肛門脊柱及四肢 ?？魄闆r一、高級腦機能言語（流利失音 失理解力（正意識狀態(tài)（清醒嗜睡 昏睡 昏迷）語 口吃）對答（切題不切題）常 減退）計算力（正注意力（正常減退）常 減退）定向力（正常減退）記憶力（正常 減退）精神狀態(tài)（正常焦慮 抑郁 幻聽幻視 煩躁 強哭強笑 多語欣快） 二、顱神經(jīng)I嗅神經(jīng)（正常減退消失幻

6、嗅側）n視神經(jīng)視力 （正常 異常 _ 側）側）m動眼、W滑車、w外展神經(jīng)眼球位置 （正常 異常 _側）側）眼瞼下垂（無有 _側）眼 震 （ 無 水 平垂 直旋 轉 _側 ）（左mm右 mm）直接光反射（正常 減弱 消失 _ 側）_側）v三叉神經(jīng)角膜反射（正常減弱消失_ 側）顏面觸覺（正常減弱消失_ 側眼眶面顴顏面痛覺（正常減弱消失_ 側眼眶面顴w面神經(jīng)額紋 （對稱 變淺 消失 _側）能 _ 側）露白 （無有 mm_側）淺 消失 _ 側）鼓腮吹哨 （正常 減弱 不能 _ 側）側）乳突壓痛 （無 有 _側）_側）味覺（正常減弱 消失 _ 側）視野 （正常 異常 _眼球運動 （正常 異常 _復視（無

7、有 _ 側）瞳孔直徑間接光反射（正常 減弱 消失咀嚼（正常減弱）其它區(qū)域）其它區(qū)域）皺眉閉眼（正常 減弱 不鼻唇溝 （對稱 變患側露齒 （無露齒 顆 _外耳道周皰疹（無 有vrn聽神經(jīng)Rinne 試驗（正常異聽力粗側（正常異常 _ 側）常 _ 側）Weber試驗（正常異常側）IX舌咽神經(jīng)、X迷走神經(jīng)咽反射 （正常 減退 消失 _ 側）常嗆咳 困難）懸雍垂（居中偏左 偏右）（無有）聲音（正常鼻音 嘶啞 失音）XI副神經(jīng)聳肩 （正常 減弱 _側）側）頸部痙攣（無有）xn舌下神經(jīng)伸舌運動（居中偏左 偏右）側）舌肌纖顫（無有 _側）三、運動1、一般情況肌肉（正常 萎位關節(jié)（正常畸形位肢體圍度（正位2、

8、肌張力吞咽 （正銳痛轉頸 （正常 減弱 _舌肌萎縮（無有 _縮 腫脹 痙攣部）發(fā)紅 腫脹 疼痛 部）常增大減小部）3、肌力4、關節(jié)活動度骨科其它情況：5、 Brunnstrom 分期 （腦卒中、腦外傷患者填寫）：_側上肢 _期手部 _期_期下肢 _期6、手機能（腦卒中患者填寫）：（廢用手A_側）下肢_期_側上肢_期手部輔助手 C 輔助手 B 輔助手 A 實用手 B 實用手7、肩關節(jié)半脫位（腦卒中患者填寫）：（無有 _側）（無 有 _側）8、 指鼻試驗 （正常 異常 _側）常 _ 側）9、 不自主運動（無 有 描述側）10、利手（左、右、雙利）四、平衡能力、步行能力Romberg 征（陰性陽性）

9、級2 級1 級0 級）站位平衡 （ 3級 2級 1 級 0級）肩痛（無有 _側）手腫跟膝脛試驗（正常 異） 踵試驗 （ 正常 異常 _坐位平衡（3步行能力 （ 5 級 4 級 3級2 級1 級0 級）五、感覺淺感覺正常異常部位痛覺溫度覺觸覺壓覺左側右側深感覺正常異常部位/、. rrn a 乙位置覺運動覺震動覺左側右側皮層感正常異常部位定位覺實體覺圖形覺兩點辨別覺六、反射（消失+減弱+正常+活躍+亢進）淺反射上腹壁反射中腹壁反射射提睪反射左側下腹壁反左側 右側右側深反射肱二頭肌肱三頭肌橈骨膜膝腱跟腱髕陣攣踝陣攣左側 右側病 理 征Babinski 征Chaddock 征Gordon征Oppenh

10、eim 征Hoffmann 征左側右側其它反射：六、反射及反應（腦癱患者填寫）原始 反射交叉 性伸肌反射射抓握反射左側右側姿勢反射緊張性迷路反射射對稱性緊張性頸反射左側右側平衡反應傾斜反應步行反應正常異常側彎 反射擁抱 反非對稱性緊張性頸反降落傘反應自動七、腦膜刺激征頸強直（無有）Kernig 征（陰性陽性）Brubzinski 征（陰性陽性）八、植物神經(jīng)系統(tǒng)皮膚溫度及濕度（一般適中 良好）皮膚彈性 （一般 適中良好）皮膚劃痕試驗（陰性陽性）括約肌功能（正常 異常） 九、脊髓損傷患者：球海綿體反射（有 面：面：無）神經(jīng)平感覺平運動平面：輔助檢查入院診斷住院醫(yī)師：上級醫(yī)師：病程記錄病程記錄是反映

11、病人住院期間的病情演變和診治經(jīng)過及其他特殊情況的記錄。（一 ）病程記錄的完成時間1. 首次病程錄急診危重病人及時完成,慢診病人24 小時內完成.。2一般病程錄病危病人隨時記錄，重病人每天記錄，并注明具體記錄時間（幾時幾分）；一般病人每13天記錄一次；慢 性病、恢復期及病情穩(wěn)定的病人可5天記錄一次；手術后病人應連續(xù)記錄 3 天，以后視病情按上述要求記錄。（二）病程記錄內容1 首次病程錄首次病程錄內容包括：姓名、性別、年齡、職業(yè)等一般項目，主要臨床癥狀和體征，實驗室檢查和器械檢查，初步診斷和診斷依據(jù)，初步的診療計劃（包括檢查項目、治療護理措施等）。危重搶救病人應詳細記錄搶救情況、用藥劑量、方法和執(zhí)

12、行時間以及向家屬或單位交待的情況，并提出觀察病情變化的注意事項。上級醫(yī)師應及時審閱、簽名。2一般病程錄（ 1）病情變化，分析可能的原因和處理意見，病人的思想動態(tài)、飲食、大小便等一般情況。（ 2）及時、如實地記錄上級醫(yī)師查房時對病情的分析和診療意見、病例討論、其他科會診時提出的診治建議等，應能反映出“三級 ”查房的情況。（ 3）治療計劃的執(zhí)行情況、療效和反應，實驗室、特殊檢查的結果及判斷。（ 4）診療操作經(jīng)過、所見、病人狀態(tài)及不良反應等。(5)住院期間診療方案的修改、補充及其依據(jù)。(6)家屬及有關人員的反映、希望和意見(必要時可請家屬或單位領導簽字，并注明 與患者關系及簽字日期)。(7)對住院時

13、間較長的病人，定期(12個月)做出階段小結，包括階段病情及診療 情況，目前病人的情況和診療上存在的問題，必要時重新修訂診療計劃。(三)病程記錄的分工及修改首次病程錄由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫；一般病程錄以經(jīng)治醫(yī)師書寫為主，但上級醫(yī) 師必須隨時檢查其正確性，并做必要的修改和補充。(四)病程記錄書寫注意點(1)病程記錄應重點突出，簡明扼要，有分析、判斷、病情預見、診療計劃等，切忌 流水帳”。(2)記錄上級醫(yī)師查房或家屬、單位意見和要求時，應寫明上述人員的全名。住院期間病歷排列(1)體溫單(逆序)。(2)醫(yī)囑單(逆序)。(3)住院病歷或入院記錄(順序，下同)。(4)?？撇v。(5)病程記錄(包括首次病程錄、轉科及接收記錄、交接班記錄等)。(6)特殊診療記錄單(術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治療記錄、科研統(tǒng)計表 等)。(7)會診申請單。(8)責任制護理病歷。(9)臨床護理記錄單(未停止特護前逆序，置于病歷的最前面或另外單放)。(10)特殊檢查(心電圖、同位素等)報告單。(11)檢驗報告單。(12)病歷首頁。(13)住院病歷質量評定表。(14)門診病歷、住院卡。(15)以前住院病歷。出院后病歷排列(1)病歷首頁。(2)出院記錄(或死亡記錄及死亡病例討論記錄)。(3)住院病歷或入院記錄。(4)?？撇v。(5)病程記錄。(6)特殊診療記錄單(包括術前小結、麻醉記錄、手術記錄、特殊治