醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革情況匯報(bào)

1、醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革情況匯報(bào)積極擴(kuò)面強(qiáng)化管理扎實(shí)推進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革XX市從某年月份啟動(dòng)實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革；面 對(duì)起步晚、擴(kuò)面任務(wù)重、管理基礎(chǔ)薄弱的壓力；我們牢固樹 立最大限度保障參保人醫(yī)療權(quán)益思想，始終堅(jiān)持?jǐn)U面與管理 兩手抓；經(jīng)過三年來的艱苦探索和不懈努力，已經(jīng)建立起比 較完備的醫(yī)療保險(xiǎn)政策體系、以人為本的管理服務(wù)體系和多 層次的保障體系，我市醫(yī)療保險(xiǎn)走向了規(guī)范發(fā)展， 平穩(wěn)運(yùn)行， 醫(yī)、患、保三方基本滿意的良性循環(huán)軌道，實(shí)現(xiàn)了高點(diǎn)起步、跨越發(fā)展。一、我市醫(yī)保改革的基本情況和主要特點(diǎn)截止到去年月，全地區(qū)參保人數(shù)已達(dá)人，覆蓋面；基金 累計(jì)征繳萬元，累計(jì)支出萬元，節(jié)余率；參保人住院個(gè)人負(fù) 擔(dān)比例從

2、啟動(dòng)之初的降為此確定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)家，定點(diǎn)零售 藥店家，形成了布局合理、功能齊全的就醫(yī)、購(gòu)藥服務(wù)體系； 以XX市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)暫行辦法等個(gè)政府文件 為主體，一系列擴(kuò)面、就醫(yī)、管理、結(jié)算文件相配套的政策 體系基本形成；在實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)基礎(chǔ)上，建立了超限額 補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)、公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助、靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)、 企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和離休人員醫(yī)療保障制度，全市多層次醫(yī) 療保障體系已經(jīng)形成。我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革有四個(gè)突出特點(diǎn)一是擴(kuò)面進(jìn)展快，中直大企業(yè)全部參加醫(yī)療保險(xiǎn)。去年 的總參保人數(shù)比啟動(dòng)之初凈增倍，遼化、慶化、十九局和弓 長(zhǎng)嶺礦等四大企業(yè)計(jì)萬名職工全部參加基本醫(yī)療保險(xiǎn)，二是 靈活就業(yè)人員參保持續(xù)

3、形成熱潮，靈活就業(yè)人員醫(yī)保已成為 全市醫(yī)療保險(xiǎn)重要增長(zhǎng)點(diǎn)。到去年月，靈活就業(yè)人員參保已 達(dá)人，共收繳靈活就業(yè)人員醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)萬元，支出萬元，基 金當(dāng)期節(jié)余率此比單位參保的基金節(jié)余率高近個(gè)百分點(diǎn)。靈 活就業(yè)人員醫(yī)保工作保證了并軌失業(yè)人員及時(shí)接續(xù)醫(yī)療保 險(xiǎn)關(guān)系；為維護(hù)社會(huì)穩(wěn)定和促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)自身發(fā)展起到了重 要的作用。三是兩個(gè)定點(diǎn)管理力度大，基本杜絕了定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)分解住院、串換藥品、串換病種和亂收費(fèi)等嚴(yán)重違規(guī)和 定點(diǎn)零售藥店串換藥品、保健品的違規(guī)問題。啟動(dòng)實(shí)施醫(yī)保 改革以來；我市始終將對(duì)兩個(gè)定點(diǎn)的監(jiān)督管理工作作為醫(yī)療 保險(xiǎn)工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容來抓；三年來，共查處違規(guī)定點(diǎn)醫(yī) 院家，扣除保證金萬元，其中一

4、次扣除保證金五萬元以上的 有兩家；查處違規(guī)定點(diǎn)藥店家，取消定點(diǎn)資格一家；暫停三 個(gè)月醫(yī)保服務(wù)資格八家；扣除保證金萬元。四是醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì) 算機(jī)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)起點(diǎn)高，實(shí)現(xiàn)了網(wǎng)上實(shí)時(shí)監(jiān)控和參保人就醫(yī)購(gòu) 藥“一卡通”。即參保人可以持卡到全市任何一家定點(diǎn)醫(yī)療 機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店就醫(yī)購(gòu)藥，進(jìn)一步促進(jìn)了醫(yī)藥市場(chǎng)資源 的優(yōu)化和整合，達(dá)到了方便快捷和質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的目的。二、主要做法大力實(shí)施擴(kuò)面，分類指導(dǎo)，不拘一格，實(shí)現(xiàn)應(yīng)保盡保醫(yī) 保啟動(dòng)之初的擴(kuò)面是先將效益好、退休人員少的單位納入醫(yī) 保，盡快形成基金積累。在隨后的擴(kuò)面中，難度越來越大， 我們因地制宜，堅(jiān)持原則性與靈活性統(tǒng)一，多種措施并舉， 分別將不同人群納入醫(yī)保范圍，基本實(shí)

5、現(xiàn)應(yīng)保各保。1. 落實(shí)擴(kuò)面目標(biāo)責(zé)任制。將省下達(dá)擴(kuò)面指標(biāo)分解到縣 區(qū)、部門和單位，納入市政府對(duì)縣區(qū)政府和政府有關(guān)部門政 績(jī)考核的重要內(nèi)容。市政府成立以常務(wù)副市長(zhǎng)為組長(zhǎng)的醫(yī)療 保險(xiǎn)改革領(lǐng)導(dǎo)小組，不定期深入到縣區(qū)和大企業(yè)督促擴(kuò)面； 每季度通報(bào)擴(kuò)面情況，對(duì)擴(kuò)面中的問題多次專題召開會(huì)議研 究解決辦法。各單獨(dú)統(tǒng)籌縣區(qū)分別成立醫(yī)療保險(xiǎn)領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)， 主要領(lǐng)導(dǎo)親自抓擴(kuò)面，并將擴(kuò)面指標(biāo)層層分解到基層；制定 了完成任務(wù)的時(shí)間表，實(shí)現(xiàn)責(zé)任到人。2. 因地制宜，對(duì)不同的單位和人群制定不同的參保政策 一是對(duì)大企業(yè)，實(shí)行統(tǒng)一政策、委托管理。即大企業(yè)向市醫(yī) 保中。心繳費(fèi)，醫(yī)保中心將上繳的統(tǒng)籌部分扣，其余的統(tǒng)籌 基金和個(gè)人賬戶基

6、金按照超支不補(bǔ)、節(jié)余歸己的原則于以返 還，委托該企業(yè)自行管理，職工就醫(yī)年內(nèi)不放開，待遇支付 嚴(yán)格按照市統(tǒng)一政策規(guī)范運(yùn)作。大企業(yè)按此政策參保，即增 加了參保的權(quán)重，又產(chǎn)生了重大的示范效應(yīng)，推動(dòng)了擴(kuò)面的 深入開展。二是對(duì)有能力繳費(fèi)但退休人員比例高的單位，按基本醫(yī) 療保險(xiǎn)政策繳費(fèi)的同時(shí)，對(duì)退休人數(shù)超過在職職工以上部 分，征收風(fēng)險(xiǎn)調(diào)劑金，保證一些企業(yè)如有機(jī)化工廠、市橡膠 廠、市塑料廠及時(shí)參保，比常規(guī)思維下的分期分批納入醫(yī)保 縮短年時(shí)間。三是對(duì)困難企業(yè)降低繳費(fèi)比例， 但待遇不降低 我市規(guī)定困難企業(yè)繳費(fèi)率為，但是其退休人員同樣建立個(gè)人 賬戶。按此辦法，戶困難企業(yè)人納入保障范圍，最大限度地 保證了退休人員的

7、基本醫(yī)療權(quán)益，這在全省是首創(chuàng)的。四是 對(duì)醫(yī)改前破產(chǎn)企業(yè)，實(shí)行同級(jí)財(cái)政按每位退休人員元標(biāo)準(zhǔn)繳 費(fèi)；對(duì)無繳費(fèi)能力單位退休人員，實(shí)行由單位或單位主管部 門籌集資金為主，同級(jí)政府配比補(bǔ)助為輔的辦法。即單位或 主管部門籌集元，同級(jí)財(cái)政配比補(bǔ)助元。退休人員實(shí)行住院 費(fèi)用統(tǒng)籌，不建立個(gè)人帳戶?，F(xiàn)已將人納入了醫(yī)療保險(xiǎn)范圍。 五是對(duì)靈活就業(yè)人員，實(shí)行退休后建立個(gè)人帳戶，工齡視為 保齡的政策鼓勵(lì)接續(xù)醫(yī)療保險(xiǎn)關(guān)系。堅(jiān)持保障醫(yī)療權(quán)益與防 范風(fēng)險(xiǎn)相結(jié)合的原則，在繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)確定為上年市社會(huì)平均工 資的叫，繳費(fèi)年限為年，在風(fēng)險(xiǎn)控制上設(shè)立參保時(shí)限和醫(yī)療 待遇等待期，對(duì)超過規(guī)定期限個(gè)月參保的，個(gè)月以后享受待 遇，并且退休后不手建

8、立個(gè)人帳戶。3. 加大宣傳力度，掀起靈活就業(yè)人員參保熱潮。市勞動(dòng) 保障局會(huì)同市委宣傳部聯(lián)合下發(fā)醫(yī)療保險(xiǎn)宣傳方案，對(duì)宣傳 工作進(jìn)行總體安排和周密部署；一是每年月份確定為全市醫(yī) 療保險(xiǎn)宣傳月；以問答和圖表的形式編輯了醫(yī)療保險(xiǎn)改革 宣傳提綱人印發(fā)宣傳單萬份， 編印醫(yī)療保險(xiǎn)政策法規(guī)匯編 冊(cè)，開展聲勢(shì)浩大的宣傳活動(dòng)；二是利用新聞媒體開展大型 新聞發(fā)布會(huì)，在電臺(tái)、電視臺(tái)、報(bào)紙?jiān)O(shè)立專欄宣傳參保政策； 三是針對(duì)靈活就業(yè)人員參保從政策上不能實(shí)行強(qiáng)制，只有在 宣傳上下功夫的實(shí)際情況，市勞動(dòng)保障部門和醫(yī)保中。心的 領(lǐng)導(dǎo)班子分片包干，組織醫(yī)保中。心工作人員和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī) 構(gòu)醫(yī)護(hù)人員余人深入全市個(gè)社區(qū)，開展專門的靈活就業(yè)

9、醫(yī)保 宣傳活動(dòng)，形成靈活就業(yè)人員參保熱潮。4. 加大監(jiān)察力度，依法推進(jìn)擴(kuò)面工作開展。在擴(kuò)面工作 中。我們注意發(fā)揮勞動(dòng)監(jiān)察作用，建立勞動(dòng)部門內(nèi)部的聯(lián)動(dòng) 機(jī)制，市勞動(dòng)保障行政部門委托醫(yī)保中。七下達(dá)參保繳費(fèi)通 知單，凡未按規(guī)定期限參保的， 移交勞動(dòng)監(jiān)察支隊(duì)強(qiáng)制執(zhí)行。 僅去年就對(duì)戶拖不參保和欠費(fèi)斷保單位實(shí)行處罰，督促參保 人。強(qiáng)化管理，不斷提高醫(yī)療保險(xiǎn)管理和服務(wù)水平實(shí)現(xiàn)“用 比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，努力滿足廣大群 眾的基本醫(yī)療服務(wù)需要”的目標(biāo)，管理至關(guān)重要。我們?cè)诓?斷擴(kuò)大覆蓋面的同時(shí)，始終將管理工作同步進(jìn)行，推動(dòng)全市 醫(yī)保納入擴(kuò)面帶動(dòng)管理、管理促進(jìn)擴(kuò)面的良性運(yùn)作軌道。1. 適時(shí)調(diào)整政策

10、，減輕個(gè)人負(fù)擔(dān)。某年我市對(duì)個(gè)人負(fù)擔(dān) 醫(yī)療費(fèi)的政策進(jìn)行了大規(guī)模調(diào)整。取消部分乙類藥品的先行 自負(fù)比例，降低診療項(xiàng)目自負(fù)比例，降低參保人住院支付的 統(tǒng)籌基金起村標(biāo)準(zhǔn)以上、最高文件限額以下的個(gè)人負(fù)擔(dān)比 例，取消精神病住院的起村標(biāo)準(zhǔn)和年度內(nèi)第三次以上腫瘤化 療的起村標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)和超限額補(bǔ)充醫(yī)療保 險(xiǎn)的最高文件限額，將原年度累計(jì)支付萬元提高到萬元。使 參保人住院個(gè)人負(fù)擔(dān)比例由降為。2. 加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店監(jiān)督管理，規(guī)范服務(wù)行 為。一是嚴(yán)格定點(diǎn)資格審查，建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售 藥店主要崗位負(fù)責(zé)人醫(yī)療保險(xiǎn)從業(yè)資格準(zhǔn)入制度；二是引入 競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制；將家民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保范圍，有效地牽制了

11、 大醫(yī)院醫(yī)療費(fèi)惡性增長(zhǎng)的勢(shì)頭，三級(jí)醫(yī)院部分腫瘤手術(shù)平均 降幅元；三是對(duì)足點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施高質(zhì)量年終考核，對(duì)考核 結(jié)果在分以下家單位通過新聞媒體予以暴光，并將扣留的保 證金作為獎(jiǎng)勵(lì)基金；建立起有獎(jiǎng)有罰、鼓勵(lì)先進(jìn)、鞭策后進(jìn) 的激勵(lì)機(jī)制；四是突出加強(qiáng)對(duì)定點(diǎn)零售藥店管理，在全省率 先建立定點(diǎn)零售藥店考核制度，對(duì)銷售日常生活用品、營(yíng)養(yǎng) 保健品等嚴(yán)重違規(guī)行為實(shí)行一票否決。同時(shí)；在全省創(chuàng)造性 地建立了醫(yī)保藥品付貨票制度，從根本上杜絕了串換藥品行 為。嚴(yán)格監(jiān)管進(jìn)一步規(guī)范了定點(diǎn)醫(yī)院和藥店的服務(wù)行為，使 參保人滿意率從啟動(dòng)之初的提高到以上。3. 加強(qiáng)基金管理，確?；鸢踩?。一是強(qiáng)化基金征繳， 認(rèn)真開展繳費(fèi)稽核，提高收繳率。市醫(yī)保中心成立稽核小組; 按照社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)征繳暫行條例人加強(qiáng)對(duì)參保單位職工人 數(shù)、工資總額和財(cái)務(wù)狀況的稽核，稽核參保單位人稽核面超 過參保單位總數(shù)地糾正瞞報(bào)、漏報(bào)和騙取醫(yī)療保險(xiǎn)基分行為 起，追回?fù)p失萬兀。每年征繳率均達(dá)到以上。二是加強(qiáng)基金 使用管理。制定科學(xué)合理的結(jié)算辦法，實(shí)行“總量控制、定 額管理、超支分擔(dān)、節(jié)余獎(jiǎng)勵(lì)”的辦法為主，同時(shí)將各個(gè)醫(yī) 院的市級(jí)以上重點(diǎn)?？谱鳛閱尾》N結(jié)算品種；如市中心醫(yī)院