種植?？撇v

1、NO:南寧天使口腔醫(yī)院種植?？撇v姓名： 性別： 年齡：工作單位：通訊地址：電話：藥物過敏：X-ray 編-:.人工種植牙須知姓名:出生日期:一、人工種植牙的治療過程人工種植牙俗稱種牙，是治療牙齒缺失的一種較新的成熟的醫(yī)療技術(shù)。種牙通常分為兩階段，第一階段先把鈦金屬的人工牙根植入缺牙的牙槽骨內(nèi)，經(jīng)過一定的愈合期，骨與鈦金屬表面結(jié)合，為種植體提供了穩(wěn)固的基礎(chǔ)，再在人工牙根上制作假牙。手術(shù)是在牙槽骨內(nèi)制備出一個(gè)與種植體大小及形狀相近的受植窩，然后把種植體放入。一般經(jīng)過36個(gè)月的愈合時(shí)間，骨與種植體結(jié)合，義齒便可修復(fù)在種植體上。 在復(fù)雜的情況下，如骨質(zhì)差需植骨的病例， 則需更長(zhǎng)的愈合時(shí)間。 同時(shí)對(duì)一

2、些骨質(zhì)情況非常好的病例，也可種植后即刻臨時(shí)修復(fù)，經(jīng)過一定的愈合期后改為永久性修復(fù)。種植手術(shù)創(chuàng)傷不大，與拔牙手術(shù)相似。手術(shù)在無菌條件下進(jìn)行，用局部麻醉止痛。手術(shù)后部分病例會(huì)出現(xiàn)輕度的疼痛和腫脹，口服藥物多數(shù)可有效地控制。二、影響種植成功之因素人工牙種植技術(shù)目前是一種非常成熟的技術(shù)，其成功率也非常高， 但極少數(shù)出現(xiàn)失敗仍不可避免。以下因素可影響種植效果，甚至導(dǎo)致失?。壕植抗琴|(zhì)條件差；術(shù)后口腔衛(wèi)生護(hù)理不當(dāng)；意 外創(chuàng)傷；不良的愈合能力；吸煙：新發(fā)全身疾病或原有的全身疾病加重（如糖尿病等）；術(shù)者的技術(shù)水平等等。如果僅為局部因素所致失敗者，通?？赏ㄟ^補(bǔ)種（再次種植）完成修復(fù)。或通過改善局部骨質(zhì)條件的小手術(shù)

3、后再次種植完成修復(fù)。目前人工牙種植10年成功率大于90% （傳統(tǒng)的活動(dòng)托牙和固定義齒約為 70%）。以下一些情況會(huì)影響到牙種植的使用壽命，如不能自行做好口腔 衛(wèi)生維護(hù)，又不能定期復(fù)診；吸煙嗜好；咀嚼時(shí)過度受力（例如咀嚼骨頭、硬殼類食物等 ）；病人的全身身體情況的變化（如出現(xiàn)糖尿病等影響到骨正常代謝的疾?。?。三、人工種植牙之時(shí)機(jī)人工牙種植體可在拔牙后即刻植入， 也可在拔牙后一個(gè)月植入，有些病例則要求在拔牙后三 個(gè)月以后再植入，這要根據(jù)具體情況，由醫(yī)生評(píng)估后做出決定。 一般來說，在條件允許的情況下， 要求越早種植越好，以防齒槽骨廢用性萎縮，過多吸收缺失。所以最好在拔牙前或拔牙后立即咨 詢種植醫(yī)師，

4、以便盡早種植，減少骨的吸收。四、人工種植牙之適應(yīng)證不論是單顆牙缺失或全口牙缺失，均可采用人工牙種植修復(fù)。 人工牙種植修復(fù)要求病人全身健康狀況能容許接受一般的外科手術(shù)。五、人工種植牙之禁忌證對(duì)一些患有全身疾病的患者，如近期內(nèi)出現(xiàn)過心肌梗塞、植有人工心臟瓣膜、血友病、再生障礙性貧血、白血病、類風(fēng)濕、風(fēng)心病、甲亢、癲癇、代謝障礙性疾病等等，均不可采用人工牙 種植修復(fù)。其他例如可控制的糖尿病、高血壓等，則應(yīng)先尋求醫(yī)生意見才可進(jìn)行人工牙種植。以上我已仔細(xì)閱讀，不明之處已向經(jīng)治醫(yī)師了解。患者或監(jiān)護(hù)人簽名：200 年 月 日南寧天使口腔醫(yī)院人工種植牙知情同意書,不明之處已、我已仔細(xì)閱讀南寧天使口腔醫(yī)院提供的

5、“南寧天使口腔醫(yī)院人工種植牙須知”向經(jīng)治醫(yī)師了解。醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了人工種植牙的全部過程，并提供了多種可行的設(shè)計(jì)方案供我選擇。我已知道有其他方法如活動(dòng)修復(fù)及固定修復(fù)等可以修復(fù)缺失的牙齒，并已考慮過或試用過這些方法，但現(xiàn)在，通過醫(yī)生的解釋及本人對(duì)這方面知識(shí)的認(rèn)識(shí)，權(quán)衡各種修復(fù)方式的利弊后，我決定并請(qǐng)求用牙種植方式來支持修復(fù)我的失牙。二、我已將自己的健康狀況如實(shí)告知醫(yī)生，對(duì)隱瞞病情而導(dǎo)致的不良后果，責(zé)任自負(fù)。我理解定期的口腔專業(yè)護(hù)理及依據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行推薦之口腔護(hù)理對(duì)增加種植的成功機(jī)會(huì)極為重要。三、我授權(quán)醫(yī)生可以在治療過程中，拍攝口腔局部照片，錄像，以收集資料用于學(xué)術(shù)研究和 交流。四、我理解在術(shù)中、

6、術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)原治療方案設(shè)計(jì)未預(yù)料到的情況，醫(yī)生可根據(jù)具體情況，與我協(xié)商后，更改設(shè)計(jì)方案。五、我同意醫(yī)生采用下述治療方案，接受并同意支付所列治療費(fèi)用（一）缺牙區(qū)（）共缺牙 顆，擬植種植體顆，修復(fù)義齒顆。1（二）種植系統(tǒng)：1、Noble Replace 2、Osstem 3、CDID 4、（三）計(jì)劃費(fèi)用：1、植骨費(fèi)用：骨代用品、膜等特殊材料費(fèi)元。元，2、種植義齒費(fèi)用：種植系統(tǒng)材料費(fèi)元，義齒費(fèi)用元。治療費(fèi)用元，總費(fèi)用 （四）收費(fèi):已收費(fèi)元,欠費(fèi)元。（以上費(fèi)用不包括掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、放射檢查費(fèi)）六、醫(yī)院承諾提供以下保障：1）種植體修復(fù)前失敗，重新種植可免除治療費(fèi)用，只需種植體材料費(fèi)及特殊材料費(fèi)2）上部結(jié)

7、構(gòu)提供一年免費(fèi)保修（患者使用不當(dāng)除外）。七、為了減輕您術(shù)中的痛苦，本院可提供笑氣吸入清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)，您是否需要是（） 否（） 費(fèi)用八、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥：1）麻醉意外、暈厥2）術(shù)區(qū)腫脹、疼痛、出血3）上頜后牙種植致上頜竇穿孔4）下頜后牙種植致下齒槽神經(jīng)損傷，引起下唇麻木5）術(shù)區(qū)感染6）種植體種植失敗 九、種植術(shù)后注意事項(xiàng)1）術(shù)后24小時(shí)內(nèi)口內(nèi)有血絲屬于正常，若出血較多請(qǐng)咨詢您的種植牙醫(yī)2）術(shù)后當(dāng)天請(qǐng)勿刷洗術(shù)區(qū)，一天后，可用漱口水清洗口腔3）術(shù)后當(dāng)天避免進(jìn)食過燙食物，12周勿用種植區(qū)進(jìn)食4）術(shù)后23天，術(shù)區(qū)可能有腫脹，疼痛，植骨者會(huì)比較明顯，除遵醫(yī)囑服藥，48小時(shí)內(nèi)需冷敷。5）術(shù)后三天避免

8、過度運(yùn)動(dòng)、疲勞、桑拿及泡浴，術(shù)后兩周禁煙酒。6）做上頜竇植骨術(shù)的患者1個(gè)月內(nèi)勿用力攜鼻涕十、備注本人已仔細(xì)閱讀上述內(nèi)容，理解，并同意人工種植術(shù)及修復(fù)。醫(yī)師簽名：患者或監(jiān)護(hù)人簽名：日期： 年 月月 日期：年日日（此同意書一式兩份，由患方和經(jīng)治醫(yī)師簽字后醫(yī)院和病人各保留一份！）. .初診記錄日期：一.系統(tǒng)疾病及醫(yī)療史 （陽(yáng)性史打，）：血液系統(tǒng)；心血管系統(tǒng)；腫瘤；胃腸道；內(nèi)分泌；神經(jīng)肌肉；精神疾患；免疫系統(tǒng)；過敏史; 放療史；化療史；夜磨牙癥；口腔不良習(xí)慣；吸煙；喝酒等。重點(diǎn)說明：二.?？茩z查：1.缺牙情況：（1）缺牙部位：（2）缺牙時(shí)間：(3)缺牙原因：幽；牙周病；外傷；先天因素；治療拔牙。(4)

9、缺牙修復(fù)： RPD、FPD、NON2.鄰牙情況：正常解I: 牙髓及尖周?。貉乐?輕、中、重) 扭轉(zhuǎn)： 傾斜：移位：1 修復(fù)(瓷、金、塑、金塑冠)缺失3.對(duì)合牙情況：正常 伸長(zhǎng)4異常(角化齦不足、缺損、凹陷、其他) .種植床軟組織情況：正常； 鎖合切合5.咬合關(guān) 系情況： 正常深覆合 反合.頜間距離：正常 6過低過高 過低 7.頜間距離：正常過高r ay8.種植床X檢查 (mm)：(1)可利用骨高度(2) 骨質(zhì)：正常；鈣化不良；病變9.血常規(guī)：正常；異常。 治療計(jì)劃：患者自愿接受口腔種植治療，能按時(shí)復(fù)診，保證口腔衛(wèi)生，遵守醫(yī)囑 醫(yī)生簽名： 病員簽名：骨增量手術(shù)記錄日期：1 .骨劈開：部位：術(shù)前牙

10、槽骨寬度：骨移植材料：蓋膜：術(shù)后即刻牙槽崎寬度:特殊記錄:2 .骨擠壓：術(shù)前牙槽骨寬度：部位:術(shù)后即刻牙槽崎寬度：蓋膜：骨移植材料:特殊記錄:On-Iay 植骨 3.術(shù)前牙槽崎寬（高）度：部位：一蓋膜：骨塊來源：骨移植材料:術(shù)后即刻牙槽崎厚度：特殊記錄:4.上頜竇提升（外提/內(nèi)提）：術(shù)前上頜竇底骨高度：部位:植入材料：術(shù)后上頜竇底骨高度:特殊記錄:.引導(dǎo)組織再生：5膜：移植材料：部位:骨缺損類型：壁3壁、4拔牙床：1壁；2壁；（1）愈合后骨缺損（2）術(shù)后（）月骨寬度：A 增寬：術(shù)前骨寬度：術(shù)后即刻骨寬度： （ 術(shù)后）月骨高度：術(shù)后即刻骨高度：增高：術(shù)前骨高度： B 特殊記錄:第一期手術(shù)記錄日期

11、：一.手術(shù)方式的選擇：骨增量手術(shù)即刻種植術(shù)延期種植術(shù)(mm):二.種植體的選擇與設(shè)計(jì) (部位/系統(tǒng)/尺寸三.手術(shù)情況及處理措施手術(shù)記錄四.處方復(fù)診錄記 日期：一.主訴：二.檢查：1.牙齦：正常；紅腫；溢膿；穿孔 松動(dòng)：2.種植體：正常；暴露:X3. ray三.處理：四.臨時(shí)義齒修復(fù)：RPD :FPD:種植體支持:過渡種植體支持:第二期手術(shù)記錄日期:一期手術(shù)術(shù)后:一.種植部位檢查：1 .牙齦：正常；異常（紅腫 溢膿穿孔）2 .種植體：正常； 異常（暴露 松動(dòng)）3 . X r ay 顯示：骨性結(jié)合形成骨性結(jié)合未形成無 骨吸收: 三.手術(shù)記錄及術(shù)后處理:錄修記復(fù)印模時(shí)間：印模方式：印模材料：基臺(tái)類型

12、：一.種植體與齦組織的結(jié)合情況：mm1.齦袋2.種植體：穩(wěn)固；松動(dòng)二.修復(fù)設(shè)計(jì) 1 .修復(fù)類型：固 （1）單牙：粘 螺絲固位：雙根支持：（2）固定橋或連冠：粘固螺絲固位切削桿磁性固位、E球帽固位、BA桿卡式、套筒冠、CD （3）覆蓋義齒： （4）種 植附著體義齒：修復(fù)材料：塑料；金屬：烤瓷；全瓷：金塑 3附頁(yè):人工種植牙須知姓名：出生日期： 年 月 日 一、人工種植牙的治療過程人工種植牙俗稱種牙，是治療牙齒缺失的一種較新的成熟的醫(yī)療技術(shù)。種牙通常分為兩階段，第一階段先把鈦金屬的人工牙根植入缺牙的牙槽骨內(nèi)，經(jīng)過一定的愈合期，骨與鈦金屬表面結(jié)合，為種植體提供了穩(wěn)固的基礎(chǔ)，再在人工牙根上制作假牙。手

13、術(shù)是在牙槽骨內(nèi)制備出一個(gè)與種植體大小及形狀相近的受植窩，然后把種植體放入。一般經(jīng)過36個(gè)月的愈合時(shí)間，骨與種植體結(jié)合，義齒便可修復(fù)在種植體上。 在復(fù)雜的情況下，如骨質(zhì)差需植骨的病例， 則需更長(zhǎng)的愈合時(shí)間。 同時(shí)對(duì)一些骨質(zhì)情況非常好的病例，也可種植后即刻臨時(shí)修復(fù)，經(jīng)過一定的愈合期后改為永久性修復(fù)。種植手術(shù)創(chuàng)傷不大，與拔牙手術(shù)相似。手術(shù)在無菌條件下進(jìn)行，用局部麻醉止痛。手術(shù)后部分病例會(huì)出現(xiàn)輕度的疼痛和腫脹，口服藥物多數(shù)可有效地控制。二、影響種植成功之因素人工牙種植技術(shù)目前是一種非常成熟的技術(shù)，其成功率也非常高， 但極少數(shù)出現(xiàn)失敗仍不可避免。以下因素可影響種植效果，甚至導(dǎo)致失?。壕植抗琴|(zhì)條件差；術(shù)后

14、口腔衛(wèi)生護(hù)理不當(dāng)；意外創(chuàng)傷；不良的愈合能力；吸煙：新發(fā)全身疾病或原有的全身疾病加重（如糖尿病等）；術(shù)者的技術(shù)水平等等。如果僅為局部因素所致失敗者，通?？赏ㄟ^補(bǔ)種（再次種植）完成修復(fù)。或通過改善局部骨質(zhì)條件的小手術(shù)后再次種植完成修復(fù)。目前人工牙種植10年成功率大于90% （傳統(tǒng)的活動(dòng)托牙和固定義齒約為 70%）。以下一些情況會(huì)影響到牙種植的使用壽命，如不能自行做好口腔 衛(wèi)生維護(hù)，又不能定期復(fù)診；吸煙嗜好；咀嚼時(shí)過度受力（例如咀嚼骨頭、硬殼類食物等 ）；病人的全身身體情況的變化（如出現(xiàn)糖尿病等影響到骨正常代謝的疾?。Ｈ?、人工種植牙之時(shí)機(jī)人工牙種植體可在拔牙后即刻植入， 也可在拔牙后一個(gè)月植入，有

15、些病例則要求在拔牙后三 個(gè)月以后再植入，這要根據(jù)具體情況，由醫(yī)生評(píng)估后做出決定。 一般來說，在條件允許的情況下， 要求越早種植越好，以防齒槽骨廢用性萎縮，過多吸收缺失。所以最好在拔牙前或拔牙后立即咨 詢種植醫(yī)師，以便盡早種植，減少骨的吸收。四、人工種植牙之適應(yīng)證不論是單顆牙缺失或全口牙缺失，均可采用人工牙種植修復(fù)。 人工牙種植修復(fù)要求病人全身健康狀況能容許接受一般的外科手術(shù)。五、人工種植牙之禁忌證對(duì)一些患有全身疾病的患者，如近期內(nèi)出現(xiàn)過心肌梗塞、植有人工心臟瓣膜、血友病、再生障礙性貧血、白血病、類風(fēng)濕、風(fēng)心病、甲亢、癲癇、代謝障礙性疾病等等，均不可采用人工牙 種植修復(fù)。其他例如可控制的糖尿病、

16、高血壓等，則應(yīng)先尋求醫(yī)生意見才可進(jìn)行人工牙種植。以上我已仔細(xì)閱讀，不明之處已向經(jīng)治醫(yī)師了解。 患者或監(jiān)護(hù)人簽名：200 年 月 日. .南寧天使口腔醫(yī)院人工種植牙知情同意書一、我已仔細(xì)閱讀南寧天使口腔醫(yī)院提供的“南寧天使口腔醫(yī)院人工種植牙須知”，不明之處已向經(jīng)治醫(yī)師了解。醫(yī)生已經(jīng)向我詳細(xì)解釋了人工種植牙的全部過程，并提供了多種可行的設(shè)計(jì)方案供我選擇。我已知道有其他方法如活動(dòng)修復(fù)及固定修復(fù)等可以修復(fù)缺失的牙齒，并已考慮過或試用過這些方法，但現(xiàn)在，通過醫(yī)生的解釋及本人對(duì)這方面知識(shí)的認(rèn)識(shí)，權(quán)衡各種修復(fù)方式的利弊后，我決定并請(qǐng)求用牙種植方式來支持修復(fù)我的失牙。二、我已將自己的健康狀況如實(shí)告知醫(yī)生，對(duì)隱

17、瞞病情而導(dǎo)致的不良后果，責(zé)任自負(fù)。我理解定期的口腔專業(yè)護(hù)理及依據(jù)醫(yī)囑執(zhí)行推薦之口腔護(hù)理對(duì)增加種植的成功機(jī)會(huì)極為重要。三、我授權(quán)醫(yī)生可以在治療過程中，拍攝口腔局部照片，錄像，以收集資料用于學(xué)術(shù)研究和 交流。四、我理解在術(shù)中、術(shù)后可能會(huì)出現(xiàn)原治療方案設(shè)計(jì)未預(yù)料到的情況，醫(yī)生可根據(jù)具體情況，與我協(xié)商后，更改設(shè)計(jì)方案。五、我同意醫(yī)生采用下述治療方案，接受并同意支付所列治療費(fèi)用（一）缺牙區(qū)（）共缺牙 顆，擬植種植體 顆，修復(fù)義齒 顆。1（二）種植系統(tǒng)：1、Noble Replace 2、Osstem 3、CDID 4、（三）計(jì)劃費(fèi)用：1、 植骨費(fèi)用：骨代用品、膜等特殊材料費(fèi)元。元，2、種植義齒費(fèi)用：種植系統(tǒng)材料費(fèi)元，義齒費(fèi)用元。治療費(fèi)用元，總費(fèi)用（四）收費(fèi)：已收費(fèi)元,欠費(fèi)元。（以上費(fèi)用不包括掛號(hào)費(fèi)、藥費(fèi)、放射檢查費(fèi)） .六、醫(yī)院承諾提供以下保障：1）種植體修復(fù)前失敗，重新種植可免除治療費(fèi)用，只需種植體材料費(fèi)及特殊材料費(fèi)。2）上部結(jié)構(gòu)提供一年免費(fèi)保修（患者使用不當(dāng)除外）。七、為了減輕您術(shù)中的痛苦，本院可提供笑氣吸入清醒鎮(zhèn)靜技術(shù)，您是否需要是（） 否（） 費(fèi)用 八、術(shù)中及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥：1）麻醉意外、暈厥2）術(shù)區(qū)腫脹、疼痛、出血3）上頜后牙種植致上頜竇穿孔4）下頜后牙種植致下齒槽神經(jīng)損傷，引起下唇麻木5）術(shù)區(qū)感染6）種植體種植失敗 九、種