股份有限公司首次公開發(fā)行股票并上市項目關(guān)聯(lián)人調(diào)查表

1、文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯.歡迎下載支持【 】股份有限公司首次公開發(fā)行股票并上市項目之關(guān)聯(lián)人情況調(diào)查表尊敬的【 】股份有限公司：本所根據(jù)公司法 、 證券法 、中國證監(jiān)會首次公開發(fā)行股票并上市管理辦法等法律、法規(guī)，以及上海、深圳證券交易所股票上市規(guī)則關(guān)于關(guān)聯(lián)關(guān)系的規(guī)定，特編制本關(guān)聯(lián)人情況調(diào)查表，請貴公司協(xié)助填寫！本調(diào)查表由表（一） 、表（二）和表（三）組成。在下表中， 【 】股份有限公司簡稱為“股份公司”或“公司” 。國浩律師集團(tuán)（上海）事務(wù)所年月日1文檔來源為:從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編輯.歡迎下載支持文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持

2、.表（一）法人股東調(diào)查表一、股份公司是否有法人股東？有口 無口二、如有，t#提供持股5刈上的法人股東情況：（一）基本信息1 .名稱：2 .住所：3 .法定代表人： 4 .注冊資本：5 .企業(yè)類型：6 .經(jīng)營范圍：7 .成立日期：8 .營業(yè)期限：9 .登記機(jī)關(guān)：10 .注冊號：（二）該法人股東的股權(quán)結(jié)構(gòu)（三）該法人股東持有股份公司的股份數(shù)： 占股份公司股份總數(shù)的%7文檔來源為：從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word版本可編輯.歡迎下載支持表(二)主要自然人股東調(diào)查表一、請?zhí)峁┏钟泄煞莨?%以上股份的自然人的名單：二、請上述持股5%以上的自然人股東填寫下表：1 .本人姓名：2 .別名：3 .曾用名：4 .出生

3、日期：5 .住址：6 .國籍：7 .擁有哪些國家或地區(qū)的長期居留權(quán)(如適用)： 8 .身份證號碼：9 .護(hù)照號碼(如適用)：10 .持有股份公司股份的數(shù)量： 股占股份公司股份總數(shù)的： %11 .您是否持有其他公司(股份公司及其控股子公司以外的公司)股權(quán)？(1)是口 否口(2)如是，請?zhí)顖蟾鞴镜拿Q、注冊資本、經(jīng)營范圍、以及您持有的該公司股份數(shù)量、股權(quán)比例： 12.您是否在其他公司(股份公司及其控股子公司以外的公司)擔(dān)任董事、 監(jiān)事、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、董事會秘書及財務(wù)總監(jiān)等高級管理人員？(1)有口 無口(2)如有，請?zhí)顖蟾鞴镜拿Q、注冊資本、經(jīng)營范圍、以及您所擔(dān)任的 職務(wù)：13.您的下列近親

4、屬的姓名、身份證號碼：(1)配偶：(2)父母:(3)年滿18歲的子女：(4)兄弟姐妹：(5)配偶的父母：(6)兄弟姐妹的配偶：(7)配偶的兄弟姐妹：(8)成年子女的配偶：(9)子女配偶的父母：14 .您的上述近親屬有無控制*的公司？(1)有口 無口(2)如有，請?zhí)顖蟾鞴镜拿Q、注冊資本、經(jīng)營范圍、股權(quán)結(jié)構(gòu)：15 .您的上述近親屬在哪些公司擔(dān)任董事、監(jiān)事、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、董事 會秘書及財務(wù)總監(jiān)等高級管理人員？(1)有口 無口(2)如有，請?zhí)顖蟾鞴镜拿Q、注冊資本、經(jīng)營范圍、以及該近親屬所 擔(dān)任的職務(wù)：釋義：控制*:指有權(quán)決定一個企業(yè)的財務(wù)和經(jīng)營政策， 并能據(jù)以從該企業(yè)的經(jīng)營活 動中獲取利益

5、。主要包括如下情形：(1)在一個公司股東名冊中持股數(shù)量最多的；(2)能夠行使一個公司的表決權(quán)超過該公司股東名冊中持股數(shù)量最多的股東；(3)通過行使表決權(quán)能夠決定一個公司董事會半數(shù)以上成員當(dāng)選的；(4)有權(quán)決定一個公司的財務(wù)和經(jīng)營政策，并能據(jù)以從該公司的經(jīng)營活動 中獲取利益其他情形。表(三)高管調(diào)查表一、請?zhí)峁┕煞莨镜亩?、監(jiān)事、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、董事會秘書及財務(wù)總監(jiān)名單：1 .董事長：2 .董事：3 .監(jiān)事：(1)職工代表監(jiān)事：(2)股東監(jiān)事：(3)監(jiān)事會召集人： 4 .總經(jīng)理：5 .副總經(jīng)理(分工)：6 .董事會秘書：7 .財務(wù)總監(jiān)：二、請股份公司的董事、監(jiān)事、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、董事會秘書

6、及財務(wù)總監(jiān)填寫下表：1 .本人姓名：2 .別名：3 .曾用名：4 .出生日期：5 .住址：6 .國籍：7 .擁有哪些國家或地區(qū)的長期居留權(quán)(如適用)： 8 .身份證號碼：9 .護(hù)照號碼(如適用)：10 .在股份公司的職務(wù)： 11 .您是否持有其他公司(股份公司及其控股子公司以外的公司)股權(quán)？(1)是口 否口(2)如是，請?zhí)顖蟾鞴镜拿Q、注冊資本、經(jīng)營范圍、以及您持有的該公司股份數(shù)量、股權(quán)比例： 12.您是否在其他公司(股份公司及其控股子公司以外的公司)擔(dān)任董事、 監(jiān)事、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、董事會秘書及財務(wù)總監(jiān)等高級管理人員？是否在其他 公司(股份公司及其控股子公司以外的公司)領(lǐng)薪？(1)有口

7、無口(2)如有，請?zhí)顖蟾鞴镜拿Q、注冊資本、經(jīng)營范圍、以及您所擔(dān)任的 職務(wù)：13 .您的下列近親屬的姓名、身份證號碼：(1)配偶：(2)父母:(3)年滿18歲的子女：(4)兄弟姐妹：(5)配偶的父母：(6)兄弟姐妹的配偶：(7)配偶的兄弟姐妹：(8)成年子女的配偶：(9)子女配偶的父母：14 .您的上述近親屬有無控制*的公司？(1)有口 無口(2)如有，請?zhí)顖蟾鞴镜拿Q、注冊資本、經(jīng)營范圍、股權(quán)結(jié)構(gòu)：15 .您的上述近親屬是否在其他公司(股份公司及其控股子公司以外的公司) 擔(dān)任董事、監(jiān)事、總經(jīng)理、副總經(jīng)理、董事會秘書及財務(wù)總監(jiān)等高級管理人員？(1)有口 無口(2)如有，請?zhí)顖蟾鞴镜拿Q、注冊資本、經(jīng)營范圍、以及該近親屬所 擔(dān)任的職務(wù)：釋義：控制*:指有權(quán)決定一個企業(yè)的財務(wù)和經(jīng)營政策， 并能據(jù)以從該企業(yè)的經(jīng)營活 動中獲取利益。主要包括如下情形：(5)在一個公司股東名冊中持股數(shù)量最多的；(6)能夠行使一個公司的表決權(quán)超過該公司股東名冊中持股數(shù)量最多的股 東;文檔來源為 :從網(wǎng)絡(luò)收集整理.word 版本可編