原發(fā)性肝癌與介入治療

1、原發(fā)性肝癌與介入治療原發(fā)性肝癌與介入治療腫瘤科腫瘤科張考張考學(xué)習(xí)目的掌握肝癌的自然病程、癥狀和體征、及并發(fā)癥了解肝癌相關(guān)輔助檢查、臨床診斷了解肝癌介入治療概況重點(diǎn)掌握TACE術(shù)前術(shù)后的護(hù)理措施及并發(fā)癥的護(hù)理肝癌概況肝癌概況 發(fā)病率逐年上升，WHO公布的十大腫瘤之一 全球每年約100100萬(wàn)人萬(wàn)人確診為肝癌 我國(guó)為高發(fā)區(qū)，發(fā)病率從第三位升至第二位第二位城市僅次于肺癌，農(nóng)村僅次于胃癌 90%以上有HBVHBV背景背景，肝炎患者發(fā)生肝癌的危險(xiǎn)概率為非肝炎患者的200倍原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌：簡(jiǎn)稱肝癌，是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管簡(jiǎn)稱肝癌，是指肝細(xì)胞或肝內(nèi)膽管細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。細(xì)胞發(fā)生的惡性腫瘤。42%死亡率

2、居高不下，全球每年有3131萬(wàn)人萬(wàn)人死亡高發(fā)年齡 35-4535-45 歲2 . 5 : 1我國(guó)每年死亡1111萬(wàn)人萬(wàn)人左右病因病因1 1、病毒性肝炎、病毒性肝炎原發(fā)性肝癌病人中約有1/3有慢性肝炎史2 2、肝硬化、肝硬化原發(fā)性肝癌合并肝硬化者占50%-90%，主要是在乙肝和丙肝基礎(chǔ)上發(fā)生3 3、黃曲霉素、黃曲霉素被污染的糧油、食物中含有黃曲霉素B B1 1有強(qiáng)烈的致癌作用4 4、其他因素、其他因素遺傳、水源污染、有機(jī)氯類農(nóng)藥、亞硝胺類、華支睪吸蟲感染等腫瘤分型腫瘤分型大體形態(tài)大體形態(tài) 塊狀型，最多見塊狀型，最多見 結(jié)節(jié)型結(jié)節(jié)型 彌漫型，最少見彌漫型，最少見 小癌型小癌型細(xì)胞類型細(xì)胞類型 肝細(xì)

3、胞型肝細(xì)胞型 膽管細(xì)胞型膽管細(xì)胞型 混合型混合型轉(zhuǎn)移方式轉(zhuǎn)移方式血行轉(zhuǎn)移血行轉(zhuǎn)移肝內(nèi)血行轉(zhuǎn)移發(fā)生最早、最常見，容易侵犯門靜脈分支形成癌栓，脫落后引起肝內(nèi)多發(fā)性轉(zhuǎn)移灶 肝外血行轉(zhuǎn)移以肺多見，其次為腎上腺、骨、主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)淋巴轉(zhuǎn)移淋巴轉(zhuǎn)移以轉(zhuǎn)移至肝淋巴結(jié)最多種植轉(zhuǎn)移種植轉(zhuǎn)移 體腔內(nèi)器官的腫瘤，當(dāng)腫瘤蔓延至器官表面時(shí)，腫瘤細(xì)胞即可脫落下來(lái)隨體腔內(nèi)的液體像播種一樣種植于其他體腔器官的表面，形成轉(zhuǎn)移瘤自然病程自然病程早期亞臨床期早期亞臨床期亞臨床期亞臨床期中期中期晚期晚期約10個(gè)月，影像診斷困難，腫瘤1-2cm8-9個(gè)月，各項(xiàng)檢查容易發(fā)現(xiàn)，可提出診斷約4個(gè)月，癥狀出現(xiàn)至黃疸、腹水或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，腫瘤約10

4、cm約2個(gè)月約約2424個(gè)月個(gè)月癥狀體征癥狀體征原發(fā)性肝癌早期多無(wú)典型癥狀，臨床就診者多為中晚期患者，主要表現(xiàn)有：1 1、肝區(qū)疼痛、肝區(qū)疼痛：常見的首發(fā)癥狀，多呈肝區(qū)持續(xù)性刺痛或鈍痛2 2、胃腸道癥狀、胃腸道癥狀：主要是食欲減退和腹脹，也可有惡心嘔吐腹瀉等3 3、全身癥狀：、全身癥狀：乏力、進(jìn)行性消瘦、發(fā)熱、營(yíng)養(yǎng)不良和惡病質(zhì)等4 4、轉(zhuǎn)移灶癥狀：、轉(zhuǎn)移灶癥狀：咳嗽、咯血、氣短，頭痛、嘔吐和神經(jīng)定位體征等最常見的體征：最常見的體征：肝臟呈進(jìn)行性腫大，質(zhì)地堅(jiān)硬，表面凹凸不平；大小不等結(jié)節(jié)或巨塊，伴壓痛；黃疸常在病程晚期出現(xiàn)；肝硬化門脈高壓者可有脾大、腹腔積液、靜脈側(cè)支循環(huán)形成等出現(xiàn)癥狀體征癥狀體征

5、輔助檢查輔助檢查腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)腫瘤標(biāo)志物檢測(cè)n 甲胎蛋白（AFP）是肝癌早期診斷的重要方法之一500ug/L持續(xù)四周在200ug/L以上的中等水平持續(xù)8周n -谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶同工酶(GGT-)在原發(fā)性和轉(zhuǎn)移性肝癌的陽(yáng)性率可提高到90%超聲顯像超聲顯像可顯示直徑為2cm以上原發(fā)性肝癌，對(duì)早期定位診斷有較大價(jià)值CT診斷肝癌較常用的方法，可檢測(cè)出1cm以下小肝癌X線肝血管造影線肝血管造影可顯示1-2cm的癌結(jié)節(jié)MRI對(duì)顯示子瘤和癌栓有價(jià)值，能清楚地顯示肝細(xì)胞癌內(nèi)部結(jié)構(gòu)特征放射性核素掃描放射性核素掃描能顯示直徑3-5cm以上的腫瘤，有助于肝癌與肝膿腫、血管瘤等相鑒別其他：如肝穿刺活檢、剖腹探查其他：如肝

6、穿刺活檢、剖腹探查并發(fā)癥并發(fā)癥肝性腦?。焊涡阅X病：肝癌晚期嚴(yán)重并發(fā)癥上消化道出血：上消化道出血：常因合并食管、胃底靜脈曲張，破裂時(shí)發(fā)生嘔血或黑便肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：肝癌結(jié)節(jié)破裂出血：當(dāng)癌結(jié)節(jié)破裂局限于肝包膜下，可形成壓痛性包塊，破裂進(jìn)入腹腔可引起急性腹痛及腹膜刺激征繼發(fā)感染：繼發(fā)感染：易并發(fā)肺炎、敗血癥、腸道感染等肝癌治療肝癌治療目的：目的：延長(zhǎng)患者壽命，提高生活質(zhì)量原則原則：早期治療，綜合治療,積極治療方法：方法：手術(shù)治療介入治療介入治療熱療生物靶向治療化學(xué)治療放療綜合治療介入治療介入治療 非血管性介入治療無(wú)水乙醇肝癌內(nèi)注射治療粒子植入術(shù) 血管性介入治療肝動(dòng)脈化療+ +栓塞( (TACE)肝動(dòng)

7、脈栓塞( (TAE)肝動(dòng)脈灌注化療( (TAI)經(jīng)門靜脈化療或化療栓塞TACE理論基礎(chǔ)：血供理論基礎(chǔ)：血供肝臟是體內(nèi)唯一接受雙重血供的臟器（肝動(dòng)脈、門靜脈）n肝動(dòng)脈n門靜脈90%-95%5%-10%癌組織血供15%-25%75%-85%正常肝組織血供n 原發(fā)性肝癌或轉(zhuǎn)移性肝癌的血供幾乎全部來(lái)自肝動(dòng)脈，結(jié)扎肝動(dòng)脈后發(fā)現(xiàn)肝癌血供減少90%-95%，而正常肝組織僅減少30%TACE優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)l 療效好：療效好：濃度正相關(guān)，肝組織是其他器官的100-400倍；瘤區(qū)高于正常肝組織5-20倍l 栓塞：栓塞：阻斷90%以上血供，腫瘤缺血壞死縮小l 毒副作用低：毒副作用低：其他器官藥物濃度低，肝臟已降解部分化療

8、藥，副反應(yīng)輕微操作步驟：操作步驟： 在腹股溝下方用穿刺在腹股溝下方用穿刺針行股動(dòng)脈穿刺針行股動(dòng)脈穿刺 經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針置入導(dǎo)絲并退出穿刺針并退出穿刺針 經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，在經(jīng)導(dǎo)絲置入導(dǎo)管，在x x線透視及線透視及DSADSA造影的指導(dǎo)下將導(dǎo)管放入靶血管處造影的指導(dǎo)下將導(dǎo)管放入靶血管處 退出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管退出導(dǎo)絲，經(jīng)導(dǎo)管注射藥物及栓塞劑注射藥物及栓塞劑 退出導(dǎo)管，股動(dòng)脈退出導(dǎo)管，股動(dòng)脈穿刺處加壓包扎穿刺處加壓包扎適應(yīng)癥適應(yīng)癥l 不能切除的中晚期肝癌l 巨塊型肝癌：通過(guò)介入治療，使肝癌縮小，使手術(shù)容易切除l 肝內(nèi)多發(fā)癌結(jié)節(jié)者：減少腫瘤的擴(kuò)散和復(fù)發(fā)l 肝癌破裂出血，不適宜行肝癌切除者l 控制肝癌

9、的疼痛及較大的肝靜脈短路l 肝癌術(shù)后，行肝動(dòng)脈預(yù)防性灌注禁忌癥禁忌癥l 肝腎功能嚴(yán)重不全者；l 肝癌時(shí)嚴(yán)重黃疸、腹水；l WBC3109/L者；l 嚴(yán)重的出血傾向，碘過(guò)敏者；l 肝癌體積占肝臟3/4以上者；l 門靜脈主干完全阻塞或嚴(yán)重的器質(zhì)性疾患；l 糖尿病未得到有效控制的患者。介入治療介入治療-化療藥用法化療藥用法為使化療藥物發(fā)揮最大的作用，取得良好的臨床療效： 非特異性藥物宜一次注射(ADM,PDD) 特異性藥物宜緩慢滴注或肌注(5-Fu) 聯(lián)合化療中常用兩類藥物共同應(yīng)用術(shù)前護(hù)理術(shù)前護(hù)理 指導(dǎo)患者練習(xí)床上排大、小便 指導(dǎo)患者多吃富含維生素及粗纖維食物，提高機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)狀況，增強(qiáng)抵抗力 協(xié)助醫(yī)

10、生了解患者病情，做好心理護(hù)理 術(shù)前4小時(shí)禁食禁水，防止術(shù)中及術(shù)后嘔吐導(dǎo)致窒息 術(shù)前半小時(shí)遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑 術(shù)區(qū)備皮，術(shù)側(cè)大腿上13至腹股溝部手術(shù)后注意事項(xiàng)手術(shù)后注意事項(xiàng) 術(shù)后患者平臥位，臥床休息24小時(shí)，穿刺肢體伸直制動(dòng)24小時(shí)，穿刺部位1kg沙袋壓迫6-8小時(shí)，防止出血及血腫形成。 密切觀察穿刺部位有無(wú)出血、滲血，足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況及皮膚的顏色、溫度。 術(shù)后當(dāng)日多飲水，以促進(jìn)造影劑排出，保持每日尿量不少于2000ml,術(shù)后2小時(shí)無(wú)不良反應(yīng)，可進(jìn)流食，逐漸過(guò)渡，飲食應(yīng)保持清潔、新鮮富有營(yíng)養(yǎng)且易消化吸收。 密切觀察病人術(shù)后疼痛，嘔吐等癥狀，遵醫(yī)囑用藥，并觀察用藥后反應(yīng)。 密切觀察患者病情變化，注意

11、尿量及顏色，消化道反應(yīng)，有無(wú)發(fā)熱、腹痛等異常情況。 密觀生命體征，體溫單按手術(shù)病人繪制。手術(shù)后注意事項(xiàng)手術(shù)后注意事項(xiàng)護(hù)理評(píng)估護(hù)理評(píng)估化療藥物所致的毒性反應(yīng)化療藥物所致的毒性反應(yīng)組織器官栓塞引起缺血所致的癥狀組織器官栓塞引起缺血所致的癥狀腫瘤組織壞死、吸收引起的癥狀腫瘤組織壞死、吸收引起的癥狀化療藥物刺激膈神經(jīng)引起的癥狀化療藥物刺激膈神經(jīng)引起的癥狀護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷及護(hù)理措施 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)導(dǎo)致食欲不振，惡心嘔吐營(yíng)養(yǎng)失調(diào)導(dǎo)致食欲不振，惡心嘔吐加強(qiáng)飲食指導(dǎo)：指導(dǎo)患者進(jìn)食高熱量、高蛋白、高維生素、易消化軟質(zhì)低油膩飲食，少量多餐，分散注意力，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用止吐藥物。 栓塞引起局部組織、器官缺血產(chǎn)生

12、疼痛栓塞引起局部組織、器官缺血產(chǎn)生疼痛減輕或有效緩解疼痛：觀察記錄疼痛的時(shí)間、程度、性質(zhì)、發(fā)作規(guī)律，伴隨癥狀及誘發(fā)規(guī)律，調(diào)整舒適體位，給予精神安慰和心理疏導(dǎo)，指導(dǎo)患者應(yīng)用松弛療法緩解疼痛，必要時(shí)遵醫(yī)囑應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥，觀察并記錄用藥后效果。護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷及護(hù)理措施 栓塞后局部組織壞死產(chǎn)生吸收熱導(dǎo)致栓塞后局部組織壞死產(chǎn)生吸收熱導(dǎo)致體溫升高體溫升高有效降溫：臥床休息，室內(nèi)通風(fēng)，溫度18-22，濕度50-70，鼓勵(lì)多飲水，根據(jù)病情選擇不同的降溫方法，遵醫(yī)囑用藥，高熱者應(yīng)吸氧，及時(shí)記錄。護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷及護(hù)理措施有效方法減輕或消除呃逆：行心理疏導(dǎo)，消除精神緊張、抑郁情緒，指導(dǎo)患者連續(xù)緩

13、慢吞咽溫開水，增加飲食的花色和種類，必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥。 介入化療藥物刺激膈神經(jīng)引起呃逆介入化療藥物刺激膈神經(jīng)引起呃逆護(hù)理診斷及護(hù)理措施護(hù)理診斷及護(hù)理措施健康教育健康教育 調(diào)節(jié)生活規(guī)律 保持愉悅心情 定期復(fù)查 加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng) 按時(shí)服藥 適當(dāng)鍛煉常見并發(fā)癥及護(hù)理常見并發(fā)癥及護(hù)理 穿刺部位出血及血腫穿刺部位出血及血腫術(shù)中反復(fù)穿刺或穿刺點(diǎn)壓迫不當(dāng)、肝素用量過(guò)大或患者自身凝血機(jī)制障礙引起。要適當(dāng)延長(zhǎng)壓迫時(shí)間和行加壓包扎。指導(dǎo)患者咳嗽或用力排便時(shí)應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn)，穿刺點(diǎn)如有出血應(yīng)重新加壓包扎。小血腫可再用沙袋壓迫6-8小時(shí)，大血腫可用無(wú)菌注射器抽吸，遵醫(yī)囑適當(dāng)用止血藥，24小時(shí)后可行熱敷，以促進(jìn)吸收。 上消化道出血

14、上消化道出血由于門靜脈高壓、患者術(shù)前肝功能及凝血功能差，化療藥物損害胃粘膜或術(shù)后惡心、嘔吐致食管、賁門、胃粘膜撕裂引起出血。密觀生命體征及大便和嘔吐物的顏色、性狀及量，遵醫(yī)囑禁食、臥床休息，行止血、擴(kuò)容、降低門靜脈壓力等治療，出血停止后可給予高蛋白、高熱量、多種維生素、低鹽低脂飲食，少量多餐。常見并發(fā)癥及護(hù)理常見并發(fā)癥及護(hù)理 股動(dòng)脈栓塞股動(dòng)脈栓塞股動(dòng)脈栓塞是TACE術(shù)后最嚴(yán)重的并發(fā)癥，術(shù)后每小時(shí)觀察穿刺側(cè)肢體皮膚顏色、溫度、感覺及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，發(fā)現(xiàn)患肢肢端蒼白、感覺遲鈍、皮溫下降、小腿劇烈疼痛，提示有股動(dòng)脈栓塞的可能，可進(jìn)一步做超聲波檢查確診，同時(shí)抬高患肢并給與熱敷，遵醫(yī)囑予解痙及擴(kuò)血管藥物，禁忌按摩，以防栓子脫落，必要時(shí)行動(dòng)脈切開取栓術(shù)。常見并發(fā)癥及護(hù)理常見并發(fā)癥及護(hù)理 尿潴留尿潴留由于肢體制動(dòng)，且不習(xí)慣床上排便，給與心理疏導(dǎo)，消除緊張情緒，讓患者聽流水聲或熱敷腹部，按摩膀胱，腹部加壓，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。 截癱截癱TACE術(shù)后引起脊髓損傷致截癱，術(shù)后觀察雙下肢皮膚感覺、痛覺有無(wú)異常，一旦發(fā)現(xiàn)下肢麻木、活動(dòng)受限、大小便失禁等及時(shí)報(bào)告醫(yī)生。常見并發(fā)癥及護(hù)理常見并發(fā)癥及護(hù)理病例分析 患者：胡仙梅 女 74歲 肝癌 2013年09月10日09時(shí)在介入治療室經(jīng)B超行肝動(dòng)脈造影+化療+栓塞術(shù)，術(shù)中動(dòng)脈灌注順鉑20毫克，表阿霉素10毫克，術(shù)后患者傷口無(wú)滲血滲液，11:30患者返