住院診療流程管理

1、公司員工廉潔自律承諾書住院診療流程管理根據(jù)現(xiàn)行醫(yī)療管理制度和醫(yī)療臨床工作的實際，特制定本住院診療作業(yè)流程，醫(yī)務人 員應當遵循該流程的規(guī)定。1、接診患者入院后，辦公室值班護士應當立即接診患者，根據(jù)病情安排床位，備好患者所需物 品。入院患者是急、危、重癥時，接診護士應當立即通知值班醫(yī)師。一般患者應當在5分鐘 內(nèi)通知值班醫(yī)師。2、檢診21、值班醫(yī)師接到通知后，應當立即對患者進行檢診。準確采集病史，進行系統(tǒng)的全面 體檢，下達醫(yī)囑，開好必要的檢查單和處方，送當班護士執(zhí)行。22、住院患者必須檢查的項目有：血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)、大生化、胸片、心電 圖等。各科室根據(jù)?？铺攸c規(guī)定必須的檢查項目。23、對急、

2、危、重患者，值班醫(yī)師應當在當班內(nèi)完成首次病程記錄，對一般患者，值 班醫(yī)師應當在8小時內(nèi)完成首次病程記錄。24、凡是夜間入院患者，由值班醫(yī)師按檢診要求完成全部工作，并于值班期間完成首 次病程記錄，次日向經(jīng)治醫(yī)師詳細交班，特殊病情與處置要做詳細交待。25、屬他科收治患者而誤收，由首收科室完成轉(zhuǎn)出記錄，轉(zhuǎn)入科室書寫轉(zhuǎn)入記錄。遇 重、?；颊哒`收，首收科室要積極搶救，待病情平穩(wěn)后轉(zhuǎn)科。不得以任何理由拒收或推諉患 者，不得無記錄、不搶救將患者直接轉(zhuǎn)入他科。26、危重患者入院，及時報告上級經(jīng)治醫(yī)師或請求急會診，首診經(jīng)治醫(yī)師應陪同上級 醫(yī)師或會診醫(yī)師再次檢診。3、查房3.1、 晨間查房311、住院醫(yī)師每日晨間

3、及下午至少各查房1次，主治醫(yī)師每日查房1次，（副）主任 醫(yī)師每周不少于2次。住院醫(yī)師應當了解病情，掌握各項輔助檢查報告，并做好分析記錄和 向上級醫(yī)師匯報等：上級醫(yī)師查房重點是對新入院患者、危重患者及診斷不明確、治療效果 不佳的患者進行查房，提出診治意見，查房要按醫(yī)院規(guī)定正規(guī)進行。新入院患者應當在24 小時內(nèi)有上級醫(yī)師查房意見，急診患者應當在8小時內(nèi)有上級經(jīng)治醫(yī)師查房意見。3.1.2、 節(jié)假日病房經(jīng)治醫(yī)師必須全部參加晨間查房，個別情況確實不能查房的，應當向 值班醫(yī)師交班，其間隔時間不得超過1天。3.2、 午后查房對分管患者進行重點巡視。觀察重危、疑難、發(fā)熱、待查、新入院及術后患者的病情變 化。檢

4、查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況及療效。同時做好向夜班經(jīng)治醫(yī)師交待危重患者需觀察事項的準 備。33、夜間查房夜班醫(yī)師接班后，應當對重?；颊哌M行重點查房，對一般患者應當進行夜間巡視。遇有 病情發(fā)生變化，應迅速采取緊急措施。重大疑難患者要請示報告或請求會診。同時對夜間進 行的診療工作常規(guī)做好病程記錄和交班工作。3.4、 急、危、重病的查房341、對急、危、重患者，根據(jù)病情需要，每日進行數(shù)次查房，隨時發(fā)現(xiàn)病情變化并給 予有效處理和記錄。342、工作3年以內(nèi)的住院醫(yī)師，原則上每晚應對自己分管的急、危、重患者進行夜間 查房。4、會診41、科間會診由經(jīng)治醫(yī)師提出會診要求，在病程記錄上書寫“請會診記錄”，填好“會診通知單

5、”，做 出病情小結，提出會診目的，經(jīng)本科上級醫(yī)師同意后送出。會診醫(yī)師應于4小時內(nèi)在經(jīng)治醫(yī) 師陪同下完成會診，并在“請會診記錄”后書寫“會診記錄”。42、緊急會診患者病情發(fā)生急劇變化，需要他科會診的，由經(jīng)治醫(yī)師邀請會診，會診單上應當注明 “急”字。特別緊急者可用電話邀請。應邀醫(yī)師應隨叫隨到，如本人不能前往，應電話詢 問或商派相應醫(yī)師。緊急會診時申請醫(yī)師必須在場配合。緊急會診僅限于重危搶救或需緊急 處置時提出，不得隨意獷大緊急會診的范圍。43、全院會診431、疑難病例或者重?；颊?，凡需要全院幾個科室共同討論會診的病例，可由科主任 提出申請，醫(yī)務科同意并確定會診時間及人員。非緊急情況，應提前兩天將會

6、診病例的病情 摘要發(fā)給參加會診人員。全院會診一般由分管院長主持，醫(yī)務科參加，經(jīng)治醫(yī)師報告病歷， 經(jīng)治醫(yī)師做好討論記錄，并認真執(zhí)行確定的診療方案。432、應邀醫(yī)師在執(zhí)行會診時，若遇特殊情況，應先提出緊急處置意見，必要時向本科 上級醫(yī)師"報。遇危重患者，應邀醫(yī)師應隨訪會診意見實施的情況。433、會診和緊急會診應邀醫(yī)師要及時認真書寫會診意見，提出診治措施。會診醫(yī)師資 格原則上由主治醫(yī)師及以上職稱人員承擔，緊急會診不受資格限制。4,4、院外會診遇本院不能解決的問題，或者患者及其親屬要求會診的，由科主任提出，醫(yī)務科批準并 與有關醫(yī)院聯(lián)系會診。會診由申請科主任主持，經(jīng)治醫(yī)師報告病歷和做好會診記錄

7、工作。必 要時，分管院長和醫(yī)務科也應參加。49、所有會診都應及時在病程記錄中記錄會診醫(yī)師的意見。5、病例討論5.1、 有下列情況的，應當組織病例討論。5 .U、病?；颊咴诓∥蟪龊?，應當盡快組織病危病例討論。6 .1.2、重大手術患者或者手術指征明確但診斷不明的應當在手術前進行術前討論。513、一周內(nèi)未確診的疑難病例，應當組織科內(nèi)討論：兩周內(nèi)未確診者，應當組織全院 討論。6.2、 病例討論由科室主任主持，經(jīng)治醫(yī)師報告病例并做好討論記錄。6、治療61、經(jīng)治醫(yī)師應當制訂合理的治療方案，治療方案根據(jù)病情需要應當包括服藥、注射、 手術、穿刺、理療、護理、營養(yǎng)提供等，治療方案的實施以醫(yī)囑的形式執(zhí)行。62

8、、經(jīng)治醫(yī)師開具醫(yī)囑應當注意掌握護理級別和病危、陪護的指征，注意掌握各類藥 物、特殊診療檢查手段的適應癥、禁忌癥。醫(yī)囑由具有處方權的醫(yī)師簽字后生效，嚴禁代簽 醫(yī)師姓名。63、經(jīng)治醫(yī)師醫(yī)囑一般于晨間查房時開出，除個別特殊病例外，全科醫(yī)崛應于上班后 兩小時內(nèi)結束，保證護士有足夠時間做好較復雜的處置工作。新入院患者應當在半小時內(nèi)開 出醫(yī)囑，使入院患者盡快得到治療。64、一般的治療和處置都要填寫醫(yī)囑，除搶救和手術外不得下達口頭醫(yī)囑。因搶救需 要下達的口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者在執(zhí)行前須復誦一遍，經(jīng)核對無誤后再執(zhí)行。執(zhí)行者事后應當及 時記錄，并由經(jīng)治醫(yī)師補記醫(yī)囑。65、應用抗菌素，應當嚴格遵守抗菌藥物臨床應用指導原

9、則。使用激素5日以上和 毒副作用大的藥物，應當進行談話告知簽字并嚴密觀察療效和副作用，發(fā)現(xiàn)問題應當立即處 理。66、經(jīng)治醫(yī)師應當從嚴掌握輸液指征，尤其要控制盲目靜滴抗菌素和無指征輸血。需 要控制輸液速度的，應當在醫(yī)囑中注明。輸液量大時，應當均衡輸液,67、藥物混合使用時，應準確了解藥物配伍禁忌及可能出現(xiàn)的異常情況，尤其要重視 藥品使用時對心、肝、腎功能的影響。68、經(jīng)治醫(yī)師在對患者診療的過程中，應當嚴格執(zhí)行醫(yī)院內(nèi)感染控制制度，減少和預 防醫(yī)院內(nèi)感染的發(fā)生。7、危重患者的搶救71.收治危重患者和患者病情突然變化，經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師應當立即處置，并且立即 向上級經(jīng)治醫(yī)師請示匯報。7.2、患者發(fā)生未

10、預料的心臟驟停、休克、呼吸循環(huán)功能衰竭、急性腎衰、大咯血、大 嘔血、昏迷、窒息及術后發(fā)生未預料的生命體征大范圍波動時，在場醫(yī)護人員立即進行搶救, 科主任及經(jīng)治醫(yī)師應立即赴科室進行搶救，并向醫(yī)務科、總值班或分管院領導匯報。73、搶救危重患者時，凡是有關的醫(yī)護人員、醫(yī)技科室人員、行政后勤人員以及其他 有關人員，應當以最快的速度到達工作崗位，配合搶救。7.4、搶救危重患者未成功，有可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的，經(jīng)治醫(yī)師應向患者親屬做好解釋 工作，并立即報告科主任和醫(yī)務科。8、病歷書寫8L新入院患者在8小時內(nèi)完成首次病程記錄，24小時內(nèi)完成入院記錄。進修、實習生 應該書寫住院病歷；工作3年以上的住院醫(yī)師帶實習生

11、者，可以由實習生書寫入院記錄、病 程記錄，帶教老師書寫首次病程記錄。8.2、病?；颊吒鶕?jù)病情變化隨時記病程記錄，24小時內(nèi)不得少于兩次。病重患者病程 記錄，24小時內(nèi)不得少于一次。普通患者至少3天記一次病程記錄，每月寫一次階段小結。83、死亡病歷當日完成所有記錄，最遲應于死亡后24小時內(nèi)完成。84、出院病歷應當于出院當日12時前完成，并附出院證明交給患者，詳細記錄主要診 斷、主要輔助檢查結果、出院帶藥、出院后注意事項及隨診事宜。85、病歷書寫其他要求按衛(wèi)生部病歷書寫基本規(guī)范（2010版）、中醫(yī)病歷書寫基本 規(guī)范嚴格執(zhí)行。9、值班與交班91、住院醫(yī)師要堅持在假日查房制度。值班醫(yī)師負責全科的臨時醫(yī)

12、囑、急癥手術、急診 會診、重癥患者的觀察治療和病程記錄，對新入院患者進行初步檢診，下達醫(yī)囑，書寫首次 病程記錄。9.2.值班醫(yī)師要做好病房管理工作，晚上11：00時協(xié)助護士清理探視人員，準時關燈， 保持病區(qū)安靜，睡覺時間不得早于晚上12： 00時，遇重大問題應當及時報告院總值班。93、值班人員要認真書寫交班報告，于晨會時報告患者流動情況和新入院患者、危重 及手術前后特殊患者的病情變化。經(jīng)治醫(yī)師交班應采用背誦形式。9.4,危重患者和手術患者，經(jīng)治醫(yī)師除書面交班外還應在床頭向值班醫(yī)師交班。95、值班人員要堅守崗位，離開病區(qū)要向護士講明去向，嚴禁脫崗、串崗及酒后上崗。 夜間值班最遲應于上班前1小時起

13、床巡視病房，認真書寫交班報告，整理值班室和醫(yī)師辦公 室。10、輔助檢查10.1. 經(jīng)治醫(yī)師應當熟悉各項輔助檢查指征及適應癥、禁忌癥，禁止不必要的重復檢查 和濫用昂貴檢查。10.2. 經(jīng)治醫(yī)師應當熟悉特殊送檢（如痰培養(yǎng)、血培養(yǎng)、脫落細胞檢查、病理標本檢查 等）標本的取材方法、注意事項及送檢時間，并向護士交待清楚。103、認真填寫檢查和檢驗申請單，要求描述言簡意賅、部位準確、有關檢驗項目齊全。 各項檢查和檢驗單開出后，應及時察看檢查結果，認真粘貼于病歷上。非特殊情況，檢驗和 檢查單未回，不得讓患者出院，并應向有關科室查詢。10.4. 危重患者生命體征未穩(wěn)定，應當以搶救為主。生命體征穩(wěn)定后需要作輔助

14、檢查的, 經(jīng)治醫(yī)師應當隨同前往輔助科室，并嚴密觀察患者病情發(fā)展情況，發(fā)現(xiàn)危象，應當立即組織 搶救。11、手術11.1,術前1.1、 .1、經(jīng)治醫(yī)師對手術患者應及時診斷，無論大、小手術，手術者在術前都必須親自檢 查患者，并書寫主刀醫(yī)師術前查房記錄。1.2、 .手術醫(yī)師應當嚴格掌握手術適應癥和把握手術時機，排除手術禁忌癥后，方可決 定施行手術。11.13、 對患者要做好術前討論，仔細確定手術方案，估計術中可能出現(xiàn)的問題，做好充 分的應急準備。11.14、 做好術前一切醫(yī)療護理工作，尤其要重視全麻前禁食禁水或胃管減壓的意義。11.15、 手術醫(yī)師應當在術前做好與患者或其親屬的溝通工作，詳細告知手術方

15、案及術中 可能存在的風險。并按規(guī)定請患者或其親屬在“手術同意書”上簽字。1116 .填寫手術風險評估表。1117 .嚴格執(zhí)行手術等級準入制度，不得違規(guī)進行手術。1118 、術中5公司員工廉潔自律承諾書127、進行硬膜外麻醉必須掌握心肺復蘇技術，隨時做好心肺復蘇搶救的準備工作。對 頸胸段阻滯患者要高度重視呼吸管理。有凝血功能障礙及需用肝素患者，要避免用持續(xù)硬膜 外麻醉。12.8, 要高度警惕嘔吐和返流誤吸。擇期手術患者術前至少禁食6小時，胃腸道手術或 并存胃腸功能紊亂的患者禁食時間可至少延長至12小時。飽食患者或有腸梗阻患者實施麻 醉時更應提高警惕，若是急診手術，術前由手術醫(yī)師在病房應先行胃腸減

16、壓，考慮選擇清醒 氣管內(nèi)插管并使套囊充氣，或?qū)⑹彻茏枞乐狗盗?。術畢拔管時一定要先讓患者側(cè)臥后再拔 管或清醒后拔管。要預防嚴重喉痙攣窒息：要避免眼及肢體受壓發(fā)生損傷、惡性高熱、呼吸 抑制、肺水腫及休克。129、手術完畢，麻醉終止，麻醉師要把麻醉記錄單各項填寫清楚。危重和全麻的患者, 充分麻醉復蘇后，麻醉師要親自護送回病房，并向醫(yī)護人員及患者親屬交待注意事項。12.10, 麻醉后應進行隨訪。對全麻及其他重?；颊?，應于24小時內(nèi)隨訪，將有關情況 寫入麻醉記錄單，遇有并發(fā)癥應及時向上級醫(yī)師和手術醫(yī)師匯報，有嚴重并發(fā)癥者要跟蹤隨 訪且不應少于3次，并做好隨訪記錄。1211、麻醉人員應隨請隨到參加搶救呼吸、心跳驟停等危重患者。12.12, 對所帶實習、進修人員，要嚴格要求，具體指導。13、患者出院、轉(zhuǎn)院151、患者出院由經(jīng)治醫(yī)師提出，經(jīng)治醫(yī)師或科主任同意后，于出院前一日下達醫(yī)囑， 于出院當日10時以前將有關手續(xù)交出入院處?；颊叱鲈簳r，醫(yī)師應向患者交待出院后注意 事項及具體的指導意見。13.2、