住院病歷電子模板格式大全精

1、住院病歷姓名：白素貞性別:女年齡:50歲民族：漢族籍貫:浙江杭州婚姻：已婚職業(yè)：公務員住址：浙江省杭州市西湖區(qū)入院日期:2021-06-05 09:40記錄日期:2021-06-05 10:40病史表達者：患者本人可靠程度:可靠主訴：進行性吞咽困難3月余.現病史：患者于3月前始覺進食后稍微哽噎感,因病癥稍微且斷續(xù)出現,故未做治療.2個月后病癥較前明顯加重,出現次數亦增加,消瘦,未予藥物治療,病癥也未見好轉.同時伴胸骨后燒灼 感,但進半流食感覺不明顯,無發(fā)熱、黃疸,無憋氣、胸悶、聲音嘶啞.至杭州市人民醫(yī)院于2021-5-25 做胃鏡檢查示：食管中上段鱗狀細胞癌,內鏡組織活檢：食道鱗癌；查血常規(guī)：

2、WBC 6X109/L, N 0.7, Plt 160X109/L, HB 102g/L;大便潛血：+;尿常規(guī)未見異常.今日入住我科進一步治療.患 者自發(fā)病以來,精神尚可,進食差,大小便無異常,體重較前下降10kg10kg.既往史:既往體健.否認高血壓、糖尿病和卒中病史,否認肝炎、結核等傳染病史及接觸史,有卡介苗接種史,無重大外傷及手術史,無輸血史及藥物過敏史.個人史:生于原籍,未去過瘧疾、血吸蟲病等流行區(qū),無煙酒嗜好,無毒物及疫水接觸史.月經史：14歲初潮,3-5/27-30,末次月經2021-5-25,經量中等、白帶無明顯異常,無痛經史.婚姻史:24歲結婚,愛人現年52歲,身體健康.夫妻關

3、系和睦.生育史:26歲順產一子.家族史:父母病故中風.家族無 肝炎、結核等傳染病及遺傳病史,無同樣患者.體格檢查T 36.7C , P 78 次/min, R 20 次/min, BP 140/85mmHg.發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神志清楚,語言清楚,自主體位,查體合作,步入病房.全身皮膚粘膜 無黃染無出血點、皮疹,淺表淋巴結未觸及月中大.頭顱無畸形,雙眼球活動自如,鞏膜無黃染,結 膜無蒼白,雙側瞳孔等大等圓,直徑 3mm,對光反射靈敏；鼻道通暢,鼻中隔無偏曲,面部肌肉 及口角無歪斜.口唇無紫荊,牙齦無出血,咽粘膜無充血水月中,扁桃體無月中大；外耳道通暢,雙外 耳道無膿性分泌物,無耳聾耳鳴,雙耳聽

4、力正常.頸軟,氣管居中,頸靜脈無怒張,頸動脈無異常 搏動,甲狀腺無月中大.心前區(qū)無異常隆起,心尖搏動位于第五肋間左側鎖骨中線上,心尖部無震顫, 心界不大,心率78次/分鐘,心律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音.雙腎區(qū)叩擊 痛-.肛門外生殖器無異常.脊柱生理彎曲無畸形.四肢關節(jié)活動自如,無畸形,四肢肌力肌 張力正常,雙下肢不月中,無肌肉萎縮.神經系統檢查,生理性反射正常存在,病理性反射未引出. 專科檢查：雙側鎖骨上淋巴結未及月中大.胸廓對稱無畸形,無桶狀胸,語顫對稱,叩診呈鼓音,雙 肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.腹平坦,軟,肝脾肋下未捫及月中大,全腹未觸及月中塊,全腹 無壓痛、反跳

5、痛、肌緊張,移動性濁音,腸鳴 5次/分鐘.實驗室及特殊檢查：2021-05-25杭州市人民醫(yī)院胃鏡：距門齒23-26cm食管四壁見不規(guī)那么隆起 病變,外表粘膜破壞,邊緣呈結節(jié)樣隆起,質脆,管壁僵硬,觸之易出血,考慮食管中上段鱗狀細 胞癌,活檢病理：鱗狀細胞癌.查血常規(guī)：WBC 6X109/L, N 0.7, Plt 160X 109/L, HB 102g/L;大使?jié)撗?;尿常規(guī)未見異常.住院醫(yī)師簽名：趙*入院診斷：食管中上段鱗狀細胞癌進展期上級醫(yī)師簽字：首次病程記錄2021-06-05 09:50患者中老年女性,既往體健,主因“進行性吞咽困難3月余入院.一、病史：患者于3月前始覺進食后稍微哽

6、噎感,未做治療.2個月后病癥較前明顯加重,出現次 數亦增加,消瘦,病癥未見好轉.同時伴胸骨后燒灼感,但進半流食感覺不明顯,無發(fā)熱、黃疸, 無憋氣、胸悶、聲音嘶啞.于當地醫(yī)院作胃鏡檢查示：食管中上段鱗狀細胞癌,內鏡組織活檢：食 道鱗癌；查血常規(guī)： WBC 6X109/L, N 0.7, Plt 160X 109/L , HB 102g/L.今日入住我科進一步治 療.患者自發(fā)病以來,精神尚可,進食差,大小便無異常,體重較前下降10kg.二、查體：T 36.7C, P 78次/min, R 20次/min, BP 140/85mmHg.發(fā)育正常,營養(yǎng)中等,神 志清楚,語言清楚查體合作,全身皮膚粘膜無

7、黃染無出血點、皮疹,淺表淋巴結未觸及月中大.頭顱 無畸形,雙眼球活動自如,鞏膜無黃染,結膜無蒼白,雙側瞳孔光反射靈敏；鼻道通暢,鼻中隔無 偏曲,面部肌肉及口角無歪斜.口唇無紫荊,牙齦無出血,咽粘膜無充血水月中,扁桃體無月中大；外 耳道通暢,雙外耳道無膿性分泌物,無耳聾耳鳴,雙耳聽力正常.頸軟,氣管居中,頸靜脈無怒張, 頸動脈無異常搏動,甲狀腺無月中大.心前區(qū)無異常隆起,心尖搏動位于第五肋間左側鎖骨中線上, 心尖部無震顫,心界不大,心率 78次/分鐘,心律齊,心音有力,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜 音.雙腎區(qū)叩擊痛-.脊柱生理彎曲無畸形.四肢肌力肌張力正常,雙下肢不月中,無肌肉萎縮. 神經系統檢查

8、,生理性反射正常存在,病理性反射未引出.?？茩z查：雙側鎖骨上淋巴結未及月中大. 胸廓對稱無畸形,無桶狀胸,語顫對稱,叩診呈鼓音,雙肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.腹 平坦,軟,肝脾肋下未捫及月中大,全腹未觸及月中塊,全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張,移動性濁音-, 腸鳴5次/分鐘.三、輔助檢查：2021-05-25杭州市人民醫(yī)院胃鏡：距門齒23-26cm食管四壁見不規(guī)那么隆起病變, 外表粘膜破壞,邊緣呈結節(jié)樣隆起,質脆,管壁僵硬,觸之易出血,考慮食管中上段鱗狀細胞癌, 活檢病理：鱗狀細胞癌.查血常規(guī)： WBC 6X109/L, N 0.7, Plt 160X109/L, HB 102g/L;大便潛

9、 血：+;尿常規(guī)未見異常.四、擬診討論：1 .診斷依據：主因“進行性吞咽困難3月余入院；查體：神志清,消瘦,呼吸平穩(wěn),雙側鎖骨上淋巴 結未及月中大.胸廓對稱無畸形,語顫對稱,叩診呈鼓音,雙肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音. 腹平軟,肝脾肋下未捫及月中大,全腹未觸及月中塊,移動性濁音,腸鳴正常.2021-05-25杭州市人民醫(yī)院胃鏡：距門齒 23-26cm食管四壁見不規(guī)那么隆起病變,外表粘膜破壞,邊緣呈結 節(jié)樣隆起,質脆,管壁僵硬,觸之易出血,考慮食管中上段鱗狀細胞癌,活檢病理：鱗狀細胞癌. 查血常規(guī)：WBC 6X109/L, N 0.7, Plt 160X109/L, HB 102g/L;大便

10、潛血：+;尿常規(guī)未見異 常.2 .鑒別診斷： .食管靜脈曲張 病人常有門脈高壓癥,X線檢查可見食管下段黏膜皺裳增粗,迂曲,或呈申 珠樣充盈缺損.嚴重的靜脈曲張在透視下見食管蠕動減弱,鋼劑通過緩慢.但管壁仍柔軟,伸縮性也存在,無局部狹窄或阻塞,食管鏡檢查可進一步鑒別. .賁門痙攣 也稱賁門失緩和癥,由于迷走神經與食管壁內神經叢退行性病變,或對胃泌素過 分敏感,引起食管蠕動減弱與食管下端括約肌失緩和,使食物不能正常通過賁門,病程較長,多見于年輕女性,病癥時輕時重,咽下困難多呈間隙性發(fā)作,常伴有胸骨后疼痛及反流現象,用解痙藥 常能使病癥緩解,反流物內常不含血性黏液.一般無進行性消瘦但失緩和癥的晚期、

11、梗阻嚴重時, 患者可有消瘦.X線檢查食管下端呈光滑鳥嘴狀或漏斗狀狹窄,邊緣光滑,吸入亞硝酸異戊酯后 賁門漸擴張,可使鋼劑順利通過.內鏡活組織檢查無癌月中證據可資鑒別. .食管結核 較少見,如為增殖性病變或形成結核瘤,那么可導致不同程度的阻塞感、吞咽困難 或疼痛.病程進展慢,青壯年患者較多,平均發(fā)病年齡小于食管癌.常有結核病史,OT試驗陽性,有結核中毒病癥,食管細胞學或食管鏡檢查可予鑒別. .食管炎 食管裂孔疝并發(fā)反流性食管炎,有類似早期食管癌的刺痛或灼痛,X線檢查黏膜紋理粗亂,食管下段管腔輕度狹窄,有鋼劑潴留現象,局部病例可見黏膜龕影.對不易肯定的病例, 應進行食管細胞學或食管鏡檢查. .缺鐵

12、性假性食管炎 本病多見于女性,除咽下困難外,尚有小細胞低色素性貧血、舌炎、胃 酸缺乏和反甲等征.補鐵劑治療后,病癥較快改善. .食管憩室可發(fā)生在食管任何部位,較常見的為牽引性憩室,初期多無病癥,以后可表現不 同程度的吞咽困難及反流,于飲水時可聞“含嗽聲響,有胸悶或胸骨后灼痛、燒心或進食后異物 感等病癥.因食物長期積存于憩室內可有明顯口臭,有時因體位變動或夜間睡眠發(fā)生憩室液誤吸、 嗆咳.X線多軸透視或氣鋼雙重比照檢查可顯示憩室. .食管良性狹窄 多有吞酸、堿化學灼傷史,X線可見食管狹窄,黏膜皺折消失,管壁僵硬, 狹窄與正常食管段逐漸過渡.要警惕在長期炎癥根底上發(fā)生癌變的可能. .食管良性月中瘤

13、一般病程較長,進展慢,病癥輕.多為食管平滑肌瘤,典型病例吞咽困難癥 狀輕,進展慢,X線和食管鏡檢查見外表黏膜光滑的隆起月中物, 圓形或“生姜樣壁在性充盈缺損, 外表黏膜展平呈“涂抹征,但無潰瘍.局部管腔擴張正常,內鏡可見隆起于正常黏膜下的圓形月中 物,在食管蠕動時可見在黏膜下“滑動現象.有時與生長在一側壁、主要向黏膜下擴展的外表黏 膜改變稍微的食管癌不易區(qū)別,但后者在內鏡下見不到“滑動.五、初步診斷：食管中上段鱗狀細胞癌進展期 六、診療方案：1 .查血、尿、便常規(guī),電解質、肝腎功能,凝血系列,查心電圖,腹部彩超,查月中瘤標記物, 肺功能、肺CT,上消化道鋼餐造影,完善入院常規(guī)檢查及術前檢查.2

14、 .對癥治療,評估手術指征,擬限期手術.主治醫(yī)師簽字：住院醫(yī)師簽名：趙*病程記錄2021-06-05 10:20患者入院當日,中老年女性,本次因“進行性吞咽困難3月余入院.查體：神志清,精神可, 消瘦,呼吸平穩(wěn),無黃疸,雙側鎖骨上淋巴結未及月中大.胸廓對稱無畸形,無桶狀胸,語顫對稱, 叩診呈鼓音,雙肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.腹平坦,軟,肝脾肋下未捫及月中大,全腹未 觸及月中塊,全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張,移動性濁音,腸鳴正常.胃鏡2021-05-25:距門齒23-26cm食管四壁見不規(guī)那么隆起病變,外表粘膜破壞,邊緣呈結節(jié)樣隆起,質脆,管壁僵 硬,觸之易出血,考慮食管中上段鱗狀細胞癌,

15、活檢病理：鱗狀細胞癌.結合該病例病史、查體及 胃鏡所示,初步診斷：食管中上段鱗狀細胞癌進展期.入院后完善入院常規(guī)檢查,明確診斷后評 估手術指征,擬限期手術治療.醫(yī)師簽字：2021-06-06 09:10劉*副主任醫(yī)師查房：患者入院后第2天,患者無發(fā)熱,生命體征穩(wěn)定,精神可,仍進食困難,二便無異常.查體： 神志清,消瘦,呼吸平穩(wěn),無黃疸,雙側鎖骨上淋巴結未及月中大.胸廓對稱無畸形,無桶狀胸,語 顫對稱,叩診呈鼓音,雙肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音. 腹平坦,軟,肝脾肋下未捫及月中大, 全腹未觸及月中塊,全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張,移動性濁音,腸鳴正常.2021-05-25杭州市人民醫(yī)院胃鏡：距

16、門齒 23-26cm食管四壁見不規(guī)那么隆起病變,外表粘膜破壞,邊緣呈結 節(jié)樣隆起,質脆,管壁僵硬,觸之易出血,考慮食管中上段鱗狀細胞癌,活檢病理：鱗狀細胞癌. 查血常規(guī)：WBC 6X109/L, N 0.7, Plt 160X109/L, HB 102g/L;大便潛血：+;尿常規(guī)未見異 常.劉主任看過病人,指示：該病例結合病史、查體、及胃鏡所示,初步診斷：食管中上段鱗狀細 胞癌,考慮為進展期,病人一般情況尚可,可行手術治療,術前應行胸部CT檢查進一步了解癌變轉移情況,查上消化道鋼餐透視以了解食管蠕動情況,積極完善術前檢查,除外手術禁忌癥,以擬限期手術治療.上級醫(yī)師簽字：醫(yī)師簽字：2021-06

17、-07 10:00入院后第3天,病情較前無明顯變化,查血常規(guī)：WBC 8.6X 109/L , N 0.85,Hb 103g/L, Plt186M09/L,尿常規(guī)未見明顯異常,大便常規(guī)：潛血+,余-.肝腎功能、凝血系列- 查心電圖：未見明顯異常.頭部CT,全身骨ECT與肝膽腎上腺彩超均正常,肺功能檢查未見異常. 胸部CT:食管中上段占位性病變,縱膈及鎖骨上淋巴結未見明顯月中大淋巴結.雙肺未見異常.可 排除遠處轉移可能.食管鋼透攝片：食管中上段充盈缺損,粘膜紊亂,中斷,食管蠕動尚可.術前 檢查未見明顯手術禁忌,擬明日行手術治療.積極術前準備.醫(yī)師簽字：2021-06-08 08:10劉*副主任醫(yī)

18、師查房：患者入院后第4天,患者無發(fā)熱,生命體征穩(wěn)定,精神可,夜間睡眠可,二便無異常.查體： 神志清,呼吸平穩(wěn),無黃疸,雙側鎖骨上淋巴結未及月中大.胸廓對稱無畸形,叩診呈鼓音,雙肺聽 診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.腹平坦,軟,肝脾肋下未捫及月中大,全腹未觸及月中塊,全腹無壓 痛、反跳痛、肌緊張,移動性濁音-,腸鳴正常.劉主任指示：患者術前檢查未見明確手術禁忌,術前備少漿紅細胞2U,新鮮冰凍血漿200ml,術前預防性應用抗生素頭抱味辛鈉 2g靜點, 術前準備已就緒,今日去手術室在全麻下行開胸探查術,擬行食管癌切除+胃底吻合術.醫(yī)師簽字:上級醫(yī)師簽字:手術前小結姓名：白素貞 性別：女 年齡：50歲

19、科別：外科 床號：11住院號：52202病歷摘要：患者中老年女性,本次因“進行性吞咽困難 3月余入院.查體：胸廓對稱無畸形,無桶狀胸,語顫對稱,叩診呈鼓音,雙肺聽診未聞及干濕羅音及胸膜摩擦音.腹平坦,軟,肝脾肋下未捫及月中大,全腹未觸及月中塊,全腹無壓痛、反跳痛、肌緊張,移動性濁音-,腸鳴正常.?？茩z查：胃鏡：距門齒23-26cm食管四壁見不規(guī)那么隆起病變,外表粘膜破壞,邊緣呈結節(jié)樣隆起,質脆,管壁僵硬,觸之易出血,考慮食管中上段鱗狀細胞癌,活檢病理：鱗狀細胞癌.術前診斷：原發(fā)性食管中上段鱗狀細胞癌進展期.手術指征：原發(fā)性食管中上段鱗狀細胞癌 進展期 診斷明確,患者家屬同意手術.擬施手術：開胸

20、探查術,擬行食管癌切除+胃底吻合術小結日期：2021-06-10 10:30擬手術日期：2021-06-11 08:30擬麻醉方法：全麻術前準備情況：已完善術時、術后可能出現的問題及對策：1 .麻醉意外由麻醉科醫(yī)師交待.2 .月中瘤侵及重要血管不能切除.3 .出血、失血休克：術前備同型血,準備血管器械.上級醫(yī)師：經治醫(yī)師：術前討論記錄姓名：白素貞 性別：女 年齡：50歲 科別：外科 床號：11住院號：52202入院診斷： 食管中上段鱗狀細胞癌進展期目前診斷：食管中上段鱗狀細胞癌進展期入院日期：2021-06-05討論日期：2021-06-10參加人員：XXX副主任醫(yī)師、XXX主治醫(yī)師 XXX住

21、院醫(yī)師,XXX護士長.討論地點：外科醫(yī)生辦公室討論內容：XXX醫(yī)師匯報：患者白素貞,女性,50歲2021年6月5日因“進行性吞咽困難3月余主訴住 院治療.住院后完善檢查,經系統術前檢查明確無遠處轉移證據,且心肺等主要臟器功能尚好.術前診斷：食管中上段鱗狀細胞癌進展期.手術方案：食管切除術.擬施麻醉：氣管內雙腔插管全 麻.術前準備情況：1、常規(guī)化驗與檢查結果：血常規(guī)、血沉、月中瘤系列均為正常范圍.心電圖： 竇性心律,無明顯異常.2、術前備皮.3、術前備同型紅細胞2單位,同型血漿200ml.4、頭抱 味辛鈉試敏陰性.5、術前用藥：安定10mg阿托品0.5mg術前30分鐘肌注.XXX主治醫(yī)師：患者術

22、前診斷為食管中上段鱗狀細胞癌II期.手術指征：患者頭部CT,全身骨ECT與肝膽腎上腺彩超均正常,可排除遠處轉移可能.患者身體情況良好,各種化驗檢查結果 均無異常.術后需防治肺感染,并給予化痰藥物治療.XXX副主任醫(yī)師：患者術前診斷因有病理學支持,且無遠處轉移證據,明確為食管中上段鱗狀細 胞癌R期,符合手術指征.擬行食管切除術.麻醉意外由麻醉科醫(yī)師交待.月中瘤侵及重要血管 不能切除可能.術前備同型血,準備血管器械,預防休克.術中需注意心臟保護,術后監(jiān)測心電, 注意心電圖變化.記錄者：XX術前評估表姓名性別年齡床號住院號術,、八 刖評估由普通病例轉變成危重癥病例：口含口是 原因：患者需要進行手術：

23、口否口急診手術口擇期手術口需分次手術患者目前情況：意識狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其它自主水平：口正?？谌c口截癱口偏癱口其它體格檢查：TCP次/min R次/min BPmmHg陽性體征：口無 口后：重要的輔助檢查：口無口后：特殊的陰性體征：口無口后：觀察病情：口及時 口/、及時 原因危急值處理：口及時口/、及時 原因輸血：口無 口有 輸血反響：口有 口無原因上級醫(yī)師查看病人：口及時口不及時原因調整治療方案：口止確口不止確 理由醫(yī)務人員之間病情及治療方案討論交流：口及時口不及時原因病情危重或發(fā)生變化,醫(yī)患溝通：口良好口欠佳 口沒有溝通 口無法溝通 口其它對心理不穩(wěn)定患者進行心理干預：口是

24、口否 原因：會診：口否口是會診科室口院內、口院外轉科：口否口是口轉科、口轉院評估等級： 口一般 口病重 口病危護理等級：口特級護理口一級護理二級護理口三級護理評估醫(yī)師簽名主治醫(yī)師簽名科主任簽名評估時間出 院 ,、八 刖 評 估出院時患者情況：意識狀態(tài)：口清楚口嗜睡口煩躁口昏迷口其它自主水平：口正?？谌c口截癱口偏癱口其它體格檢查：生命體征TPRBP 口正常 口異常陽性體征：口無口后：重要的輔助檢查：口無口后：特殊的陰性體征：口無口后：出入院診斷：口符合口不符合出院時療效判斷：口痊愈口好轉 口轉院 口自動出院 口死亡 口其它出院后的隨訪事宜充分和清楚地向患者或家屬交代：口是口否 原因評估醫(yī)師簽名

25、主治醫(yī)師簽名科主任簽名評估時間輸血/血液制品治療知情同意書患者姓名白素貞 性別女年齡50 病歷號 52202疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有右支氣管肺癌,根據病情,需要輸注血液全血或成分血/血液制品治療.輸血治療是保證臨床有效治療得以順利進行的重要舉措之一,亦是搶救急、危、重癥患者生命的必要手段.1.患者根本情況:1診斷：_右支氣管肺癌.3輸血史：口有口無4 輸血前檢查：口 ALT U/L口 HBsAg口 HBeAb2.擬實施的輸血方案：口輸異體血口輸異體+自體血治療潛在風險和對策：2 血型：妊娠史：口有 口無口抗-HCVDHIV HBsAb HBeAg HBcAb口梅毒口輸自體血其他：在患

26、者接受輸血/血液制品治療前,醫(yī)護人員將有義務和責任向患者明確說明有關輸血/血液制品治療中可能存在的風險.我院為患者提供的血液/血液制品雖經過采供血機構按國家標準進行嚴格檢測,但受到當前科技水平的限制,現有的檢驗手段不能夠完全解決病毒感染的窗口期和潛伏期問題.窗口期是指機 體被病毒感染后,到足以被檢測出抗體的這段時期.潛伏期是指病原體侵入身體到最初出現病癥和體征的這段時期.因此輸入經過檢測正常的血液 /血液制品,仍有可能發(fā)生經血/血液制品傳播傳染性疾病；同時,可能發(fā)生不良反響.醫(yī)生告知我,如下輸血治/血液制品療可能發(fā)生的風險,有些不常見的風險可能沒有在此列出,具體的治療方案根據不同病人的情況有所

27、不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我治療的具體內容和特殊問題.1 .我理解任何所用藥物都可能產生副作用,包括發(fā)熱、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克,甚至危及生命2 .我理解此治療可能發(fā)生的風險：1過敏反響；嚴重時可引起休克；2發(fā)熱反響；3感染肝炎乙肝、丙肝等；4感染艾滋病、梅毒；5 感染瘧疾；6巨細胞病毒或EB病毒感染；7其他輸血不良反響及潛在血源感染；1除上述情況外,本醫(yī)療舉措尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其他事項,如3.我理解治療后如果我不遵醫(yī)囑,可能影響治療效果.特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情,我可能出現以下并發(fā)癥或風險：一旦發(fā)生上述風險和意外,醫(yī)生

28、會采取積極應對舉措患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人意見有關輸血/血液制品治療的原因、必要性以及輸血 /血液制品治療可能存在的風險性和不良反響,醫(yī)護人員已經向我們詳細告知,我們理解,受醫(yī)學科學技術條件局限,在輸血/血液制品過程中上述風險是難以完全預防的.我L二同意或“不同意 實施必要的輸血/血液制品治療并自主自愿承當可能出現的風險.假設在輸血/血液制品治療期間發(fā)生意外緊急情況, “同意或“不同意 接受貴院的必要處置.患者簽名簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書,請其授權的親屬在此簽名:患者授權親屬簽名 醫(yī)護人員陳述：與患者關系簽名日期/血液制品治療的原因、必要性以及/血液制

29、品治療相關的問題.我已經告知患者、患者家屬或患者的法定監(jiān)護人、授權委托人有關輸血 輸血/血液制品治療可能存在的風險性和不良反響,并解答了關于輸血醫(yī)生簽名簽名日期食管切除手術知情同意書患者姓名 白素貞 性別 女 年齡50 病歷號52202疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我的食管患有 食管癌,需要在全麻下進行 開胸探查術,擬行食管癌切除+胃底吻合術 手術.食管癌的手術方法及切除范圍,根據病變部位及病人的具體情況決定.早期食管癌常常呈現范 圍廣泛的多點病變,原那么上爭取切除食管大局部.中晚期食管癌常常有較廣泛的黏膜下癌細胞浸潤, 切除范圍應包括食管大局部或食管全長作胸內弓上吻合或在頸部吻合.手術潛在風險

30、和對策醫(yī)生告知我如下食管切除手術可發(fā)生的一些風險,有些不常見的風險可能沒有在此列出,具體 的手術術式根據不同病人的情況有所不同,醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關我手術的具體內容, 如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論.1 .我理解任何手術麻醉都存在風險.2 .我理解任何所用藥物都可能產生副作用,包括輕度的惡心、皮疹等病癥到嚴重的過敏性休克,甚 至危及生命.3 .我理解此手術可能發(fā)生的風險和醫(yī)生的對策：1麻醉意外；2術中央腦血管意外,可致死亡；3術中、術后大出血、甚至需體外循環(huán)止血,休克、植物人,甚至死亡；4術中損傷周圍組織,重要神經、血管、臟器；5術中根據具體病情改變手術方式；6月中瘤或病變侵犯重

31、要臟器無法切除；放棄手術或僅行轉流手術解決僅是困難；7術后心腦血管意外,可致死亡；8術后復發(fā)、轉移；9術后傷口感染,傷口愈合不良；10術后多器官功能衰竭包括急性腎功能衰竭及 DIC等；11術后呼吸功能衰竭,需氣管插管或氣管切開,長期機械通氣,呼吸機依賴；12術后心律失常、心功能衰竭、心絞痛、心肌梗死；13術后氣胸、血胸、膿胸、乳糜胸,需長期帶管或再次手術；14復張性肺水月中；15肺炎、肺不張,急性呼吸窘迫綜合征；16心疝,膈疝；17術后皮下氣月中、血月中；18術后局部皮膚麻木、疼痛、皮膚感覺消失；19單側喉返神經損傷,術后聲音嘶啞,術后嗆咳；20雙側喉返神經損傷,術后呼吸困難、窒息；長期氣管切

32、開；21術后一側肢體無汗,一側頭面部無汗,霍納氏征；22月中瘤無法切除,開關胸；23月中瘤切除不凈,姑息性切除,緩解病癥；24急性肺栓塞；25下肢靜脈血栓；26腦卒中；27吻合口出血,需再次手術；28吻合口瘦、破裂,需長期禁食或再次手術,或支架置入；29吻合口狹窄,需行擴張治療或再次手術；30吻合口主動脈瘦、吻合口氣管支氣管瘦,死亡；31病變位置較高,需增加切口行頸部吻合或開腹行其他器官代食管術；32月中瘤侵犯范圍廣,需行聯合器官切除,如局部肝切除,脾切除,胰體尾切除、結腸局部切除等;33術后代食管器官血液循環(huán)差,需再次手術處理；34術后乳糜胸,需再次手術結扎胸導管；35開腹后腸粘連,腸梗阻,

33、腸麻痹；36術后胃潴留；37術后胃腸功能紊亂；38反流性食管炎；39胰瘦；40術后腹瀉；41其它難以預料的意外如褥瘡、泌尿系感染等；42除上述情況外,本醫(yī)療舉措尚有可能發(fā)生的其他并發(fā)癥或者需要提請患者及家屬特別注意的其 他事項,如：4 .我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史,以上這些風險可能會加大,或者在術中或術后出現相關的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡.5 .我理解術后如果我的體位不當或不遵醫(yī)囑,可能影響手術效果.特殊風險或主要高危因素我理解根據我個人的病情,我可能出現未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風險：一旦發(fā)生上述風險和意外,醫(yī)生會采取積極應對

34、舉措.患者知情選擇我的醫(yī)生已經告知我將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關于此次手術的相關問題.我同意在手術中醫(yī)生可以根據我的病情對預定的手術方式做出調整.我理解我的手術需要多位醫(yī)生共同進行.我并未得到手術百分之百成功的許諾.我授權醫(yī)師對手術切除的病變器官、組織或標本進行處置,包括病理學檢查、細胞學檢查 和醫(yī)療廢物處理等.患者簽名 簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書,請其授權的親屬在此簽名：患者授權親屬簽名 與患者關系 簽名日期 年 月 日醫(yī)生陳述我已經告知患者將要進行的手術方式、此次手術及術后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風險、可能存在

35、的其它 治療方法并且解答了患者關于此次手術的相關問題.醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日手術記錄患者姓名 白素貞 性別 女 年齡50 病歷號52202術前診斷：食管中上段鱗狀細胞癌進展期術中診斷：食管中上段鱗狀細胞癌 II期a T2N1M0 手術名稱：開胸探查術,食管癌切除+胃底吻合術 術者：XX助手：XX XX麻醉師：XX麻醉方式：氣管內雙腔插管全麻.手術時間：麻14-06-11 09:00-11:30出血量： 300 ml 尿量： 2000 ml輸液量： 2000 ml 輸血： 無 手術經過：患者全麻成功后,取右側臥位,常規(guī)碘伏消毒術區(qū)皮膚及鋪無菌巾單, 右胸后外側切口, 逐層切開,電灼止血,

36、保護皮膚,斷第 5肋,切開進胸,胸腹腔廣泛緊密粘連,行粘連別離,無胸 水,肺彈性好,外表未觸及月中塊,游離食管.探查食管癌腫位于食管中上段弓后3 X4cm月中塊,局部外侵氣管膜部,食管旁淋巴結月中大.充分游離食管癌月中食管段,清掃胃左動脈旁可疑月中大淋巴 結,擴大膈食管裂孔,胃自食管裂孔處拖至右側胸腔,根治性切除食管癌月中,取出病變之食管,胃 底大彎側與食管右胸頂部25.5毫米一次性吻合器吻合,閉合胃殘端,增強吻合口及閉合端.將胃 折疊縫合減少胃容積,重建食管裂孔,檢查無活動性出血.清點器械敷料無誤后,右胸第八肋間腋 中線置胸管引流一根.膨肺后,檢查無出血,逐層關胸,關腹.術中順,麻醉滿意,術

37、中出血約 300ml,輸液約2000ml,未輸血,術畢安返病房,術后注意生命體征平穩(wěn).標本送檢.病人返回病 房.標本肉眼所見：癌變之食管中上段長約15cm,癌變組織呈浸潤性菜花狀,大小約 4X3cm0周圍腫 大淋巴結2個.食管賁門癌手術記錄姓名 性別 年齡 手術日期手術醫(yī)師 第一助手 第二助手 護士手術前診斷：食管癌 段 型 期賁門癌 型 期手術后診斷：食管癌 段 型 期賁門癌 型 期麻醉方法： 麻醉過程情況 麻醉者胸部切口： _胸 側第 肋間 其他手術名稱：手術所見：1、胸膜 粘連、結節(jié)；胸水無/有、胸水約 ml、外觀2、腫瘤周圍軟組織：正常 ;充血 ; 水腫; 出血多.3、病灶范圍：頸段胸

38、上段胸中段二胸下段侵及賁門；賁門大/小彎側為主4、病灶大?。?約 cmx cmx cm5、腹腔情況：腹水無/有、腹水約 ml、外觀 肝臟、脾臟、胰腺其他6、腫瘤擴展情況：侵達食管 、侵達胃壁 侵及組織器官與周圍組織粘連程度：無粘連 ;輕度粘連重度粘連固定.7、腫大淋巴結情況圖示、分期 T N M、期.清掃淋巴結用,標記.清掃淋巴結可疑轉移者用O標記.可疑淋巴結未能清掃者用口標記手術內容1、病灶未切除原因：處理：單純探察、活組織病理檢查、減狀手術轉流、置管、造痿局部注射藥物名稱和劑量 2、病灶切除：根治性 ;姑息性及原因 .切除范圍：切除食管長 cm;自然收縮后長 cm;上切緣距腫瘤上緣 cm;

39、下切緣距腫瘤下緣 cm.3、手術中判斷癌組織殘留 .4、淋巴結情況：與病灶整塊切除 個、部位編號, 單個摘除除 個、部位編號, 未能切除原因.5消化道重建方式：1、重建臟器：胃空腸結腸2、移植途徑：左胸腔內 食管床右胸腔內胸骨后胸骨前3、手術方式：食管-胃 ,食管-空腸-胃食管-空腸,食管-結腸-胃4、吻合方式：端-端_;端-側胃前壁 、胃后壁.5、吻合部位：頸部 ;主動脈弓上 ;主動脈弓下 .6、吻合方法：食管胃單層吻合.食管胃分層吻合.胃舌狀漿肌瓣覆蓋-食管胃黏膜吻合.包套式-食管胃黏膜吻合.隧道式-食管胃黏膜吻合.圍巾式：食管套入長度 cm 吻合器吻合： 型、號、商標. 其他：.7、吻合

40、情況：滿意 不滿意 黏膜對合欠佳有張力,其他.8、吻合臟器的色澤與血運 .并行手術：.轉流或食管內置管方式:.胸導管：未損傷 _；損傷_；可疑損傷 _；處理舉措 .引流管：胸腔閉式引流管 ,胃十二指腸引流 ,手術者;記錄者頸部引流負壓吸引,其他O關胸前處理：清點器械敷料,沖洗胸腔,抗生素抗腫瘤藥物名稱及劑量O手術中出血：約ml,輸血紅細胞懸液單位,全血mlml.手術時間：小時 分鐘.手術后病人情況：本例手術特點：手術者附注：病例特點、特殊手術、預后推測、圍手術期處理考前須知等.記錄時間：術后病程記錄2021-06-11 14:20患者今日去手術室在全麻下行食管切除術, 患者全麻成功后,常規(guī)消毒

41、術區(qū)皮膚,右胸后外側 切口,逐層切開,斷第5肋,切開進胸,胸腹腔廣泛緊密粘連,行粘連別離,無胸水,肺彈性好, 外表未觸及月中塊,游離食管.探查食管癌腫位于食管中上段弓后3 X4cm月中塊,局部外侵氣管膜部,食管旁淋巴結月中大.充分游離食管癌月中食管段,清掃胃左動脈旁可疑月中大淋巴結,擴大膈食管 裂孔,胃自食管裂孔處拖至右側胸腔, 根治性切除食管癌月中,取出病變之食管,胃底大彎側與食管 右胸頂部25.5毫米一次性吻合器吻合,閉合胃殘端,增強吻合口及閉合端.右胸第八肋間腋中線 置胸管引流一根.膨肺后,檢查無出血,逐層關胸,關腹.術中順,麻醉滿意,術中出血約 300ml, 未輸血,輸液約2000ml

42、,術畢安返病房,術后注意生命體征平穩(wěn).標本送檢.病人返回病房.術 后處置：1、行心電、血壓、血氧監(jiān)測,吸氧.2、胸管、尿管護理,保持通暢.3、化痰、平喘、 霧化吸入.4、抗炎、對癥治療.5、急查血常規(guī).醫(yī)師簽字：2021-06-12 08:20劉*副主任醫(yī)師查房術后第1天,患者病情穩(wěn)定,略感切口疼痛,無聲音嘶啞,無嗆咳,無反酸、呃逆,呼吸平穩(wěn), 體溫37.0C, BP 145/80mmHg, HR 68次/分,SpOz98%,查體：一般狀態(tài)良好,水柱波動在35cm, 為淡血性液,未見明顯黃色乳糜樣引流液,無氣體溢出.尿管通暢,引出尿液約800ml,傷口外敷料無滲血滲液.血常規(guī)回報：HGB 89g/L, WBC9.5X 109/L.劉主任指示：該病例肺癌術后病情穩(wěn) 定,目前處置：1.繼續(xù)禁食,全胃腸外營養(yǎng)；2.抗炎、化痰、對癥治療；3.保持胸腔閉式引流通暢