急救中的呼吸支持與細節(jié)護理

1、急救中的無創(chuàng)呼吸支持急救中的無創(chuàng)呼吸支持福田醫(yī)院心內科 張晶 佛佛 言言 人命呼吸間人命呼吸間四十二章經四十二章經云：云：“佛問沙門：人命在幾間？對曰：佛問沙門：人命在幾間？對曰：數(shù)日間。佛言：子未聞道。復問一沙門：人命在幾間？數(shù)日間。佛言：子未聞道。復問一沙門：人命在幾間？對曰：飯食間。佛言：子未聞道。復問一沙門：對曰：飯食間。佛言：子未聞道。復問一沙門：人命在人命在幾間？對曰：呼吸間幾間？對曰：呼吸間。佛言：善哉，子知道矣！。佛言：善哉，子知道矣！”呼吸支持呼吸支持-重癥病人搶救的關鍵技術重癥病人搶救的關鍵技術我們的誤區(qū)我們的誤區(qū) 病人突然猝死，搶救的時候人員不夠，我們平時是這樣做的嗎？心

2、臟按壓心臟按壓建立靜脈通道，給藥建立靜脈通道，給藥球囊復蘇球囊復蘇準備插管準備插管電除顫電除顫或臨時起搏器或臨時起搏器我們的呼吸支持是嚴重滯后的，呼吸支持應該與心臟按壓同時進行我們的呼吸支持是嚴重滯后的，呼吸支持應該與心臟按壓同時進行如何進行有效的呼吸支持如何進行有效的呼吸支持？ 呼吸支持呼吸支持無創(chuàng)無創(chuàng)呼吸支持呼吸支持開放氣道開放氣道保持氣道通暢保持氣道通暢面罩給氧面罩給氧球囊通氣球囊通氣無創(chuàng)無創(chuàng)機械通氣機械通氣有創(chuàng)有創(chuàng)呼吸支持呼吸支持氣管插管氣管插管氣管切開氣管切開環(huán)甲膜穿刺環(huán)甲膜穿刺有創(chuàng)有創(chuàng)機械通氣機械通氣 無創(chuàng)呼吸支持無創(chuàng)呼吸支持病例病例 男性，78歲，診斷：冠心病，心功能IV級?，F(xiàn)突

3、發(fā)急性左心衰，意識不清，HR140次/分，呼吸由急促逐漸減慢至4-6次/分。SPO2 70%。除了遵醫(yī)囑給藥，我們還要做些什么？面罩給氧？吸痰？首先要做的是開放氣道，保持呼吸道通暢首先要做的是開放氣道，保持呼吸道通暢先開放氣道還是清理呼吸道？ 病人呼吸異常，血氧低時，必須立即開放氣道，同時評估是否需要清理呼吸道。 如何評估： 看：有無吸氣性呼吸困難？ 問：詢問家屬，有無誤吸？ 聽：有無痰鳴音？ 病史：是否有肺部感染或急性左心衰？ 如何開放氣道？徒手開放氣道的幾種方法徒手開放氣道的幾種方法仰頭抬頦法 91%氣道開放 仰頭抬頸法 39%有效 在實際搶救中，我們能一直保持氣道的開放嗎？開放氣道的效果

4、如何？我的回答是：我的回答是：經常忘了經常忘了偶爾想起偶爾想起基本很差基本很差有沒有什么工具可以輔助有沒有什么工具可以輔助甚至替代我們開放氣道呢甚至替代我們開放氣道呢上呼吸道上呼吸道通氣輔助裝置技術通氣輔助裝置技術 咽通氣管咽通氣管 口咽通氣道（我科有沒有？在哪里？） 鼻咽通氣道（我科有沒有？在哪里？）咽通氣道技術咽通氣道技術 咽通氣道是用特殊管道插入咽部，使舌根咽通氣道是用特殊管道插入咽部，使舌根前移，達到解除呼吸道梗阻的目的，避免前移，達到解除呼吸道梗阻的目的，避免人工長時間托下頜的疲勞，多用于暫不需人工長時間托下頜的疲勞，多用于暫不需要氣管插管的病人要氣管插管的病人口咽通氣管的適應癥口咽

5、通氣管的適應癥上上呼吸道梗阻的患者呼吸道梗阻的患者 1氣道分泌物增多時便于吸引氣道分泌物增多時便于吸引2癲癇發(fā)作或抽搐時保護舌齒免受損傷癲癇發(fā)作或抽搐時保護舌齒免受損傷3同時有氣管插管時，取代牙墊作用同時有氣管插管時，取代牙墊作用4口咽通氣管的先決條件無咳嗽反射無咳嗽反射緊急狀況緊急狀況尚存自主呼吸尚存自主呼吸 先決條件口鼻咽通氣管操作方法口鼻咽通氣管操作方法開放氣道開放氣道選擇適合的長度選擇適合的長度置管置管口咽通氣管鼻咽通氣管手法開放氣道患者平臥，肩部墊高舌體前移，帶動舌根抬高 加大舌根與咽喉壁空間 選擇合適的長度長度：門齒至下頜角長度：門齒至下頜角寬度：以能接觸上頜和寬度：以能接觸上頜和

6、下頜的下頜的23顆牙齒為最顆牙齒為最佳。佳。寧長勿短，寧大勿小阻塞氣道阻塞氣道進入食道進入食道口咽通氣管置管方法口咽通氣管置管方法反向插入法選擇合適導管，協(xié)助患者取平臥位，頭后仰，使口、咽、喉成一條直線。凹面向上，抵住舌輕輕放入口腔接近口咽后壁時（已通過懸雍垂），即將其旋轉180，借患者吸氣時順勢向下推送?；杳曰颊呖衫瞄_口器、壓舌板從臼齒處置入，注意動作輕柔。檢查氣流通暢后用膠布妥善固定鼻咽通氣管選擇合適的長度：從鼻尖至耳垂選擇合適的長度：從鼻尖至耳垂如何保持呼吸道通暢？如何保持呼吸道通暢？-有效吸痰是關鍵！有效吸痰是關鍵！影響有效吸痰的因素：影響有效吸痰的因素： 評估不準確評估不準確 操作

7、不到位操作不到位（吸痰管插到哪里去了？） 儀器不正常儀器不正常如何有效的吸痰？如何有效的吸痰？正確評估正確評估如何評估：如何評估： 看：有無吸氣性呼吸困難？ 問：詢問家屬，有無誤吸？ 聽：有無痰鳴音？ 病史：是否有肺部感染或急性左心衰？無痰鳴音無痰鳴音=無痰？無痰？ 吸不出吸不出=無痰？無痰？如何有效的吸痰？如何有效的吸痰？有自主呼吸的病人：有自主呼吸的病人：1 吸痰管的選擇：盡量使用紅色軟管，損傷小，病人易于接受，吸引成功率高。2 鼓勵病人有效咳嗽。你會指導嗎？3 咳嗽無力者：吸氣時（會厭打開）插入吸痰管（易插入氣管，刺激病人嗆咳）。 你會操作嗎？4 沒有禁忌癥的時候，多變換體位及拍背。很重

8、要、要重視！5 多解釋，病人配合很重要。6 必要時使用口咽通氣管。如何有效的吸痰？如何有效的吸痰？無自主呼吸的病人：無自主呼吸的病人：1，動作迅速，避免因操作過久影響球囊復蘇的時間。2，盡量使用口咽通氣管，方便吸痰，利于氣道開放，防止舌后墜。簡單而易錯的操作簡單而易錯的操作 -吸引器的連接吸引器的連接為什么會反流呢？以下連接正確嗎？正確的連接正確的連接抽出口，接抽出口，接病人端病人端吸入口，接吸入口，接負壓裝置負壓裝置壓力的控制吸痰壓力的控制吸痰壓力的控制 國內文獻報道或推薦的吸痰負壓范國內文獻報道或推薦的吸痰負壓范圍從圍從50400 mmHg。 目前國家衛(wèi)生部頒布標準成人吸引目前國家衛(wèi)生部頒

9、布標準成人吸引壓力為壓力為150200 mmHg。 AARC建議：使用盡可能低而有效建議：使用盡可能低而有效的負壓，成人不超過的負壓，成人不超過150mmHg，新生兒新生兒80 100mmHg球囊球囊面罩（面罩（科室必備、CPR必用） p口對口口對口p口對面罩口對面罩p球囊球囊面罩（氧源）面罩（氧源）p球囊對高級氣道球囊對高級氣道適當?shù)那蚰疫m當?shù)那蚰颐嬲质饺斯ず粑嬲质饺斯ず粑c氣管式人工呼吸同樣有效與氣管式人工呼吸同樣有效簡易呼吸器的使用外觀介紹（氣囊充氣（氣囊充氣120-140ML）面罩面罩壓力釋放閥壓力釋放閥球球 囊囊1800ml儲氧袋儲氧袋2800ml氧氣管接口氧氣管接口氧氣管接口氧氣

10、管接口壓力釋放閥關閉減壓裝置操作流程連接各組成部分連接各組成部分連接氧氣連接氧氣升升/分分（能保證球囊供氣40%）操作流程面罩密封，面罩密封，保持氣道開保持氣道開放放正確使用正確使用EC手法固定面罩手法固定面罩肺循環(huán)大幅度降低，所以肺循環(huán)大幅度降低，所以較低的潮氣量和呼吸頻率較低的潮氣量和呼吸頻率也能維持通氣血流比值。也能維持通氣血流比值。500600ML送氣量是足夠的！送氣量是足夠的！ 單手操作：單手操作： 1L球囊擠壓1/31/2 2L球囊擠壓1/3有心跳無呼吸：有心跳無呼吸：成人成人810次/分，嬰幼兒嬰幼兒 20次/分心跳呼吸停止：心跳呼吸停止：BLS-CPR（雙人）：按壓和通氣比 3

11、0:2 高級氣道建立后（雙人）：一人持續(xù)按 壓100次/分，另一人連續(xù)給予8-10次/ 分人工通氣。（吸氣（吸氣 / 呼氣）呼氣） 擠壓擠壓/放松放松=1 ：1.52每次擠壓時間1秒以上，直到胸廓起伏。避免短時間內給予過大的潮氣量和壓力。一個人操作無法完全開放氣道怎么辦？人員充足的人員充足的情況下：兩人操作情況下：兩人操作雙人能提供比單人更加有效的通氣！操作對嗎操作對嗎？借助枕頭擠壓球囊操作對嗎操作對嗎？建議采用這個辦法： 使用口咽通氣管 +體位（去枕仰臥，肩部墊高） + 面罩-球囊 = 有效的呼吸支持面罩通氣有效性的判斷面罩通氣有效性的判斷a) 雙手的感覺：左手感覺氣流在口腔和咽部雙手的感覺

12、：左手感覺氣流在口腔和咽部的振動，右手感覺球囊的張力。的振動，右手感覺球囊的張力。b) 聽診：胸骨切跡上聽到管性呼吸音聽診：胸骨切跡上聽到管性呼吸音c) CO2監(jiān)測儀看到波動曲線監(jiān)測儀看到波動曲線d) SPO295%（急性）（急性）無創(chuàng)呼吸機（BiPAP機）的使用無創(chuàng)通氣的目的 提高肺泡分鐘通氣量提高肺泡分鐘通氣量 減少呼吸功耗減少呼吸功耗 糾正血氣異常糾正血氣異常無創(chuàng)通氣的適應癥何時進行何時進行無創(chuàng)通氣？無創(chuàng)通氣？慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 急性呼吸衰竭急性呼吸衰竭穩(wěn)定期穩(wěn)定期COPD伴有伴有CO2潴留潴留進行性神經肌肉病導致的呼吸衰竭進行性神經肌肉病導致的呼吸衰竭肺泡纖維化肺泡纖維化混合性睡

13、眠呼吸暫?；旌闲运吆粑鼤和?低通氣低通氣肺移植者肺移植者胸廓畸形胸廓畸形呼吸肌肉衰竭呼吸肌肉衰竭/疲勞疲勞關鍵點：必須存在自主呼吸關鍵點：必須存在自主呼吸BiPAP 的相關定義的相關定義 定義：在病人吸氣相機器給予一個較高的壓力定義：在病人吸氣相機器給予一個較高的壓力IPAPIPAP（PSVPSV），在呼氣相給予一個相對較低的壓力），在呼氣相給予一個相對較低的壓力EPAPEPAP（PEEPPEEP），所），所謂雙水平氣道正壓。謂雙水平氣道正壓。 IPAPIPAP（Inspiratory Positive Airway Pressure Inspiratory Positive Airway

14、Pressure 吸氣吸氣相氣道正壓）幫助病人克服阻力，增加通氣量，減少病人相氣道正壓）幫助病人克服阻力，增加通氣量，減少病人呼吸做功。呼吸做功。 EPAPEPAP（Expiratory Positive Airway Pressure Expiratory Positive Airway Pressure 呼氣相呼氣相氣道正壓）抵消病人的內源性氣道正壓）抵消病人的內源性PEEPPEEP，防止過度充氣；增加，防止過度充氣；增加功能殘氣量，改善氧合；減少肺水腫；減少功能殘氣量，改善氧合；減少肺水腫；減少CO2CO2重復呼吸重復呼吸。 PSPS（Pressure Support Pressure

15、Support 支持壓力）支持壓力） PS = IPAP PS = IPAP EPEPEPEP，即吸氣壓與呼氣壓的差值，即吸氣壓與呼氣壓的差值，PSPS越大，病人獲得的潮越大，病人獲得的潮氣量就越大氣量就越大BiPAP呼吸機呼吸機的通氣模式的通氣模式 S：自主呼吸模式自主呼吸模式 T：時間控制模式時間控制模式 S/T：自主呼吸：自主呼吸/時間控制自動切換模式時間控制自動切換模式 CPAP：持續(xù)氣道正壓通氣模式持續(xù)氣道正壓通氣模式BiPAP 呼吸機工作模式 S S模式：同步模式。在該模式下，病人自主呼吸良模式：同步模式。在該模式下，病人自主呼吸良好，呼吸機與病人的呼吸頻率保持完全同步，但好，呼吸

16、機與病人的呼吸頻率保持完全同步，但若病人自主呼吸停止，則呼吸機也停止工作。若病人自主呼吸停止，則呼吸機也停止工作。 S/TS/T模式：同步模式：同步/ /時間模式。在該模式下，若病人時間模式。在該模式下，若病人自主呼吸良好，呼吸機與病人呼吸頻率保持完全自主呼吸良好，呼吸機與病人呼吸頻率保持完全同步；若病人呼吸不平穩(wěn)或停止，呼吸機則按照同步；若病人呼吸不平穩(wěn)或停止，呼吸機則按照提前預設的壓力、呼吸頻率和吸呼比例給病人進提前預設的壓力、呼吸頻率和吸呼比例給病人進行控制通氣。行控制通氣。 T T模式：時間控制模式。在該模式下，呼吸機按照模式：時間控制模式。在該模式下，呼吸機按照預設的壓力、呼吸頻率和

17、吸呼比例工作。該模式預設的壓力、呼吸頻率和吸呼比例工作。該模式用于完全沒有自主呼吸的病人。用于完全沒有自主呼吸的病人。常用參數(shù) IPAP吸氣相高壓吸氣相高壓 EPAP呼氣末正壓呼氣末正壓 BPM/RR后備通氣頻率后備通氣頻率 Ti后備吸氣時間后備吸氣時間 Rise Time壓力上升時間壓力上升時間 RAMP壓力延遲上升功能壓力延遲上升功能 Min RAMP Pre最小延遲上升壓力最小延遲上升壓力 RAMP Time壓力延遲上升時間壓力延遲上升時間主要參數(shù)設置主要參數(shù)設置根據(jù)病情根據(jù)病情調調整通整通氣參數(shù)氣參數(shù)： IPAPIPAP設設置置為為多少？多少？ 從從6-8cmH6-8cmH2 2O O開開始，每隔始，每隔5-105-10分分鐘鐘上上調調1-21-2cmHcmH2 2O O，以潮以潮氣氣量足量足夠夠，病人舒適，病人舒適為為準；準；EPAPEPAP上上調時調時，IPAPIPAP隨隨即上即上調調；IPAPIPAP一般一般12-20cmH12-20cmH2 2O O EPAPEPAP設設置置為為多少？多少？ 從從2-4 cmH2-4 cmH2 2O O開開始，每隔始，每隔5-105-10分分鐘鐘上上調調1-21-2cmHcmH2