多重耐藥菌感染防控制度及措施

1、四川省復(fù)員退伍軍人醫(yī)院多重耐藥菌管理聯(lián)席會(huì)議制度為進(jìn)一步加強(qiáng)我院多重耐藥菌管理，促進(jìn)醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科、藥劑 科、臨床科室多部門協(xié)作， 做好多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制工作， 根據(jù)多 重耐藥菌感染預(yù)防和控制技術(shù)指南（試行） 等相關(guān)要求，建立聯(lián)席會(huì)議制度。1、參加人員 醫(yī)院感染管理科、檢驗(yàn)科、藥劑科工作人員，各科室醫(yī)院感染管理組長(zhǎng)， 必要時(shí)邀請(qǐng)醫(yī)院感染管理委員會(huì)主任和相關(guān)人員參加。2、時(shí)間安排由醫(yī)院感染管理科牽頭，每半年召開一次。3、會(huì)議內(nèi)容（ 1）各部門對(duì)上半年的多重耐藥菌管理工作進(jìn)行總結(jié)， 介紹各自工作進(jìn)展 情況，用具體的數(shù)據(jù)說明管理效果和存在的問題。（2）提出解決問題的方案、具體措施和

2、下一階段的工作重點(diǎn)。4、各部門職責(zé)1）醫(yī)院感染管理科： 對(duì)多重耐藥菌感染患者或定植高?；颊哌M(jìn)行監(jiān)測(cè)， 落 實(shí)多重耐藥菌控制措施：手衛(wèi)生措施、隔離措施、無菌操作、保潔和環(huán)境消毒 的監(jiān)督。負(fù)責(zé)每季度向全院公布檢驗(yàn)科統(tǒng)計(jì)結(jié)果。2）檢驗(yàn)科： 和時(shí)向臨床科室反饋病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果和藥敏報(bào)告， 對(duì)多重耐藥 菌應(yīng)做特殊說明； 發(fā)現(xiàn)耐藥菌時(shí)書面通知臨床科室， 電話通知醫(yī)院感染管理科； 每季度統(tǒng)計(jì)臨床常見分離細(xì)菌菌株和其藥敏情況，包括全院和重點(diǎn)部門多重耐 藥菌的檢查變化情況。3）藥劑科： 和時(shí)向檢驗(yàn)科通報(bào)我院抗菌藥物品規(guī)變化情況， 參與多重耐藥 菌感染患者會(huì)診，負(fù)責(zé)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，落實(shí)抗菌藥物的合理使用，根

3、據(jù)細(xì)菌耐藥情況發(fā)布抗菌藥物的預(yù)警信息。4）臨床科室：和時(shí)、規(guī)范采集病原學(xué)標(biāo)本，根據(jù)藥物敏感試驗(yàn)合理選用或 調(diào)整抗菌藥物；對(duì)多重耐藥感染或定植患者采取接觸隔離措施，和時(shí)上報(bào)多重 耐藥菌醫(yī)院感染病例。多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度和防控措施1、加強(qiáng)多重耐藥菌的醫(yī)院感染管理：當(dāng)發(fā)現(xiàn)有多重耐藥菌株流行可能時(shí)，醫(yī)院感染管理科應(yīng)和時(shí)組織調(diào)查， 臨床科室、檢驗(yàn)科必須密切協(xié)作，并在全院公布感染發(fā)生情況，報(bào)告醫(yī)院感染 管理委員會(huì)、抗菌藥物使用指導(dǎo)小組，減少使用可促使這些特殊病原體選擇性 生長(zhǎng)的藥物，同時(shí)組織人員進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查。如出現(xiàn)耐亞胺培南等泛耐藥菌 株，建議所發(fā)生的病區(qū)應(yīng)檢查所有的其他病人所用的抗菌藥物方案，

4、必要時(shí)停 用所有可促進(jìn)這些特殊病原體選擇性生長(zhǎng)的藥物而改用替代藥物。2、多重耐藥菌的監(jiān)測(cè)：（ 1）開展多重耐藥菌的目標(biāo)性監(jiān)測(cè) 耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRS）A、 耐萬古霉球菌（VRE、產(chǎn)超廣譜B -內(nèi)酰胺酶（ESBLS細(xì)菌、多重耐藥鮑曼不 動(dòng)桿菌、耐碳青霉烯銅綠假單胞菌等（2）早期檢出帶菌者、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)高危人群 加強(qiáng)檢驗(yàn)科對(duì)多重耐藥菌的檢測(cè)，早期檢出多重耐藥菌感染患者和定植患 者。根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果指導(dǎo)臨床對(duì)多重耐藥菌醫(yī)院感染的控制工作。從其他醫(yī)院轉(zhuǎn)入者和易感者的檢查，尤其是對(duì)年老體弱、有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病 的免疫力低下患者、接受侵入性檢查治療患者、住院時(shí)間長(zhǎng)和近期使用廣譜、 高檔抗菌藥物治療的患者等

5、高危人群要嚴(yán)密監(jiān)測(cè) MRS（A 耐甲氧西林金葡菌）3、診斷與報(bào)告：主要依賴送檢標(biāo)本的病原學(xué)培養(yǎng)結(jié)果。臨床科室、檢驗(yàn)科、醫(yī)院感染管理 科應(yīng)根據(jù)各自的職責(zé)做好治療、消毒、隔離、上報(bào)、監(jiān)測(cè)等工作，以防止擴(kuò)散、 流行。（1）臨床科室 各科室醫(yī)師應(yīng)在患者開始抗菌藥物治療前進(jìn)行微生物學(xué)培養(yǎng)，以盡早明 確病原菌和藥敏結(jié)果。獲得病原學(xué)結(jié)果后根據(jù)患者臨床癥狀、體征和必要的輔 助檢查判定系多重耐藥菌感染、定植或污染，根據(jù)藥敏結(jié)果合理選用或調(diào)整抗 菌藥物。對(duì)于感染和定植患者應(yīng)和早采取消毒隔離措施，若屬于醫(yī)院感染散發(fā) 則于 24 小時(shí)內(nèi)和時(shí)上報(bào)醫(yī)院感染病例。 每天早交接內(nèi)容中增加科內(nèi)是否有多重耐藥菌感染或定植患者的相

6、關(guān)內(nèi) 容，以提醒醫(yī)務(wù)人員采取有效隔離措施；主管醫(yī)師應(yīng)在病程中記錄多重耐藥菌 檢出、抗菌藥物使用和采取隔離措施的情況。 重視對(duì)具有多重耐藥菌感染或定植高危因素患者的監(jiān)測(cè)，和時(shí)采集、送 檢有關(guān)標(biāo)本，必要時(shí)開展主動(dòng)篩查，以和時(shí)發(fā)現(xiàn)、早期診斷多重耐藥菌感染患 者和定植患者。 臨床各科室要關(guān)注本院和本科室的細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果，并根據(jù)細(xì)菌耐藥 監(jiān)測(cè)的總結(jié)分析報(bào)告，合理使用抗菌藥物。（2）檢驗(yàn)科檢驗(yàn)科檢出多重耐藥菌后，應(yīng)當(dāng)和時(shí)通知相關(guān)臨床科室，以便采取有效的治療和感染控制措施。 對(duì)檢出的多重耐藥菌須在檢驗(yàn)結(jié)果上標(biāo)注， 并填寫多 重耐藥菌MDR報(bào)告處置表，并向院感染管理科報(bào)告當(dāng)日多重耐藥菌檢出情況。檢驗(yàn)科應(yīng)不斷

7、完善細(xì)菌耐藥的檢測(cè)水平，每季度向全院公布一次臨床常 見分離細(xì)菌菌株和其藥敏情況、全院多重耐藥菌的檢出變化情況。（3）醫(yī)院感染管理科 經(jīng)常下科室了解檢驗(yàn)科多重耐藥菌檢出情況， 并查 閱病歷，對(duì)屬于感染或定植患者，向該臨床科室發(fā)放多重耐藥菌隔離措施處 置表、指導(dǎo)科室多重耐藥菌隔離措施執(zhí)行情況并進(jìn)行追蹤， 一旦發(fā)現(xiàn)有傳播跡 象，比如與患者共居一室的其他患者的標(biāo)本培養(yǎng)出現(xiàn)同一菌種，醫(yī)院感染管理 科應(yīng)與科室感染控制小組成員合作進(jìn)行更深入的追蹤調(diào)查，以防流行的發(fā)生。4、加強(qiáng)抗菌藥物合理使用管理： 嚴(yán)格按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則和醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法（試行）要求，嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)使用管理制度和

8、抗菌藥物臨床應(yīng)用 預(yù)警機(jī)制。合理使用的前提是要依據(jù)病原學(xué)藥敏結(jié)果，同時(shí)嚴(yán)格按照權(quán)限開處方，聯(lián) 合用藥以和使用萬古霉素、廣譜頭孢菌素、碳青霉烯類等必須嚴(yán)格掌握用藥指 征。避免由于抗菌藥物的濫用而導(dǎo)致耐藥菌的產(chǎn)生。5、多重耐藥菌防控措施：（1）臨床科室根據(jù)耐藥菌檢出結(jié)果， 必須進(jìn)行接觸隔離， 由科室負(fù)責(zé)人監(jiān)督病區(qū)內(nèi)的MDRO患者的接觸隔離措施的落實(shí)情況，感控醫(yī)師和護(hù)士應(yīng)積極配 合。（2）應(yīng)對(duì)多重耐藥菌感染患者和定植患者實(shí)施隔離措施，首選單間隔離， 也可以將同類多重耐藥菌感染者或定植者安置在同一房間。隔離病房不足時(shí)才 考慮進(jìn)行床邊隔離。在床尾和病歷卡上標(biāo)貼藍(lán)色接觸隔離標(biāo)識(shí)，以提醒醫(yī)務(wù)人員以和家屬，設(shè)

9、置隔離病房時(shí)，還需在門上粘貼接觸隔離標(biāo)識(shí)，防止無關(guān)人員 進(jìn)入。當(dāng)實(shí)施床旁隔離時(shí)，應(yīng)先診療護(hù)理其他患者，MDR感染或定植患者安排在最后。（ 3）應(yīng)盡量減少與感染或定植者接觸的醫(yī)務(wù)人員數(shù)量。 最好限制每班診療 患者為醫(yī)生、護(hù)士各一人，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。（4）醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施診療護(hù)理活動(dòng)過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生制度， 提高手衛(wèi)生依從性。醫(yī)務(wù)人員在直接接觸患者前后、進(jìn)行無菌技術(shù)操作前，接 觸患者使用的物品或處理其分泌物、排泄物后，必須洗手或使用速干手消毒劑 進(jìn)行手消毒。（5）在實(shí)施診療護(hù)理操作中，有可能接觸患者的傷口、潰爛面、黏膜、體 液、引流液、分泌物、排泄物時(shí)，應(yīng)當(dāng)戴手套

10、。預(yù)計(jì)與患者或其環(huán)境如床欄桿 有明顯接觸時(shí)， 需要加穿隔離衣。 離開患者床旁或房間時(shí)， 須把防護(hù)用品脫下， 并洗手或用快速手消毒劑擦手。（6）對(duì)于非急診用儀器 （如血壓計(jì)、 聽診器、體溫表、輸液架） 等應(yīng)專用。 其他不能專人專用的物品 （如輪椅、 擔(dān)架），在每次使用后必須消毒 （1000mg/L 含氯消毒劑）。（7）進(jìn)行床旁診斷接觸患者后的儀器設(shè)備 （心電圖） 必須在檢查完成后用 消毒劑進(jìn)行擦拭。（8）如患者需離開隔離室進(jìn)行診斷、治療，應(yīng)先電話通知相關(guān)科室，以便 他們作好準(zhǔn)備，防止感染的擴(kuò)散。轉(zhuǎn)送患者去其他科室時(shí)，必須由一名工作人 員陪同，并向接收方說明對(duì)該患者診療時(shí)應(yīng)采取接觸隔離措施。（9）

11、收治多重耐藥菌感染或定植患者的病室，其清潔、消毒用品（抹布、 拖布等）應(yīng)當(dāng)專室專用；對(duì)患者經(jīng)常接觸的物體、設(shè)備設(shè)施表面，每天清潔和 擦拭消毒不少于 2 次，被患者血液、 體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即消毒。 使用過的抹布、 拖布必須消毒處理（1000mg/L含氯消毒劑作用30分鐘）。當(dāng)出現(xiàn)多重耐藥菌 感染暴發(fā)或者疑似暴發(fā)時(shí)，應(yīng)當(dāng)增加清潔、消毒頻次。（ 10）感染者或攜帶者應(yīng)隔離至連續(xù) 3 個(gè)標(biāo)本（每次間隔 >24 小時(shí)）培養(yǎng) 均陰性，方可解除隔離。6、醫(yī)療廢物的處理： 銳器放置在銳器盒中，其余醫(yī)療廢物均放置在黃色感染性醫(yī)療廢物袋中，由醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)運(yùn)專職人員收集，醫(yī)療廢物處置中心集中處理。7、宣教：（

12、1 ）醫(yī)護(hù)人員：通過院、科二級(jí)組織多重耐藥菌管理相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)，如消 毒隔離知識(shí)、抗菌藥物合理使用、細(xì)菌耐藥現(xiàn)狀和應(yīng)對(duì)、手衛(wèi)生與醫(yī)院感染的 預(yù)防等。（2）工人：進(jìn)行面對(duì)面的現(xiàn)場(chǎng)指導(dǎo)與演示， 主要是手衛(wèi)生、 消毒隔離知識(shí)。（3）患者與家屬： 醫(yī)務(wù)人員應(yīng)重視與患者和家屬的溝通， 告知洗手等消毒 隔離措施的重要性，提供洗手設(shè)施或手消毒劑。MRSA與 VRE醫(yī)院感染預(yù)防與控制措施MRSA與VRE是引起醫(yī)院感染的重要病原菌之一， 一旦科室發(fā)生這兩種耐藥 菌的感染，可采取以下預(yù)防控制措施：一、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（ MRSA）流行株有傳播醫(yī)院感染的巨大潛力，MRS株經(jīng)常耐多種抗菌藥物，僅對(duì)萬 古霉素和

13、1-2 種藥物敏感。一旦醫(yī)院內(nèi)發(fā)生 MRS，A 傳播非常快，因?yàn)槠渲饕?傳播方式是通過醫(yī)務(wù)人員的手，需采取以下預(yù)防控制措施：1減少醫(yī)務(wù)人員和病人在病區(qū)內(nèi)的傳播。立即將感染或帶定植菌的MRSA病人隔離于單人間。 如無條件時(shí)可做好床邊隔離， 并以“接觸隔離”警示標(biāo)明。2早期檢測(cè)病例， 尤其是從外院轉(zhuǎn)入我院者，篩查高危人群，保證早期檢 測(cè)和恰當(dāng)?shù)念A(yù)防控制措施。3和時(shí)送檢做病原學(xué)檢測(cè)，合理選用抗菌藥物。4醫(yī)務(wù)人員接觸感染或定植病人后要加強(qiáng)洗手， 可用快速手消毒劑擦拭雙 手。出入病房必須戴口罩、帽子、穿隔離衣，在診療、護(hù)理病人或處理 MRSA 污染物品時(shí)要穿圍裙。5嚴(yán)格控制探視和加強(qiáng)陪護(hù)人員的管理，陪

14、護(hù)人員出入病房必須戴口罩、 帽子、穿隔離衣。6.制訂MRSA暴發(fā)期間病人和醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染管理預(yù)案。二、耐萬古霉素腸球菌（ VRE） 腸球菌可以從外科傷口感染、肝和腹腔內(nèi)膿腫、糖尿病人潰瘍腳的創(chuàng)面培養(yǎng)到。糞腸球菌和屎腸球菌是正常人胃腸道的共生菌。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)VRE的主要傳播途徑是醫(yī)務(wù)人員手接觸 VRE病人或其周圍環(huán)境，通常與不恰當(dāng)?shù)南词钟嘘P(guān)。 VRE的感染需要采取以下預(yù)防控制措施：1、采用標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施。l2、所有工作人員、 訪視者或其他人員， 在進(jìn)入病人房間時(shí)必須嚴(yán)格遵守和執(zhí)行接觸隔離措施。l3、每天進(jìn)行環(huán)境清潔消毒。4、病人的醫(yī)療護(hù)理物品專用。任何物品從病人房間移出后，在轉(zhuǎn)至醫(yī)院的另一區(qū)域或

15、用于其他病人前，均必須進(jìn)行消毒細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理制度為繼續(xù)深入貫徹衛(wèi)生部 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 ，進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理等文件精神，結(jié)合醫(yī)院工作實(shí)際情況，制定本制度。1、臨床醫(yī)生在使用抗菌藥物之前應(yīng)和時(shí)采集微生物標(biāo)本。2、檢驗(yàn)科、藥劑科、醫(yī)院感染管理科和時(shí)向臨床科室反饋細(xì)菌耐藥情況， 做到每季度通報(bào)一次。檢驗(yàn)科負(fù)責(zé)提供相關(guān)病原學(xué)檢測(cè)數(shù)據(jù)，藥劑科負(fù)責(zé)對(duì)數(shù) 據(jù)進(jìn)行分析、評(píng)價(jià)和總結(jié)。細(xì)菌耐藥分析結(jié)果由醫(yī)院感染管理科向全院公布。3、針對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率的不同， 采取不同的預(yù)警與處理措施， 以指導(dǎo) 臨床抗菌藥物合理應(yīng)用。（ 1）對(duì)主要目標(biāo)耐藥率超過 30%的抗菌藥物，應(yīng)和時(shí)將預(yù)

16、警信息通知本機(jī) 構(gòu)醫(yī)務(wù)人員。（2）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 40%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員慎 重經(jīng)驗(yàn)用藥。（ 3）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 50%的抗菌藥物，應(yīng)提示臨床醫(yī)務(wù)人員參 照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。（ 4）對(duì)主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過 75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的 臨床運(yùn)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥檢測(cè)結(jié)果，再?zèng)Q定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。4、治療性應(yīng)用抗菌藥物需要有指證， 應(yīng)盡早查明感染病原， 根據(jù)病原種類 和其細(xì)菌藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。在開始抗菌治療前，先留取相應(yīng)標(biāo) 本，立即送細(xì)菌培養(yǎng)，以盡早明確病原菌和藥敏結(jié)果。危重患者在未獲知細(xì)菌 培養(yǎng)和藥敏結(jié)果前，先給予抗菌藥物經(jīng)驗(yàn)治療，獲知

17、細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果后， 對(duì)療效不佳的患者調(diào)整給藥方案。5、嚴(yán)格執(zhí)行抗菌藥物分級(jí)管理制度，特別是加強(qiáng)“特殊使用級(jí)”抗菌藥物 的使用和管理，特殊使用級(jí)的抗菌藥物需要由藥事管理委員會(huì)認(rèn)定、具有抗感 染臨床經(jīng)驗(yàn)的感染和相關(guān)專業(yè)專家和臨床藥師共同會(huì)診同意，并由具有臨床科 主任或主任醫(yī)師資格的醫(yī)生開具處方后方可使用。6、 醫(yī)院抗菌藥物管理組每月對(duì)全院抗菌藥物情況進(jìn)行評(píng)價(jià)分析，并將各科 室抗菌藥物使用情況列入考核目標(biāo)。細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)與預(yù)警管理流程多重耐藥菌感染防治措施培訓(xùn)制度為加強(qiáng)我院多重耐藥菌感染控制工作，使全院醫(yī)護(hù)人員都掌握多重耐藥菌 的相關(guān)知識(shí)，提高多重耐藥菌的診斷、監(jiān)測(cè)、預(yù)防和控制的技術(shù)水平，強(qiáng)化醫(yī)

18、護(hù)人員對(duì)多重耐藥菌的感控意識(shí)，和時(shí)了解多重耐藥菌防控相關(guān)國(guó)內(nèi)外新觀點(diǎn)、 新方法，制定全院在職醫(yī)護(hù)人員預(yù)防多重耐藥菌感染控制知識(shí)培訓(xùn)制度如下：1、感染管理專職人員接受多重耐藥菌控制相關(guān)法律、法規(guī)、指南、標(biāo)準(zhǔn)的培訓(xùn)；掌握多重耐藥 菌的流行病學(xué)、感染危險(xiǎn)因素、耐藥機(jī)制；診斷、治療、預(yù)防與控制的方法， 接受多重耐藥菌新進(jìn)展、耐藥新機(jī)制、相關(guān)的消毒、隔離方法、防控措施的培 訓(xùn)；了解本院多重耐藥菌的流行趨勢(shì)、危險(xiǎn)因素等相關(guān)知識(shí)，為指導(dǎo)我院的多 重耐藥菌的感染控制工作作好充分準(zhǔn)備。培訓(xùn)方式：參加各級(jí)衛(wèi)生行政部門組 織的相關(guān)培訓(xùn)班和學(xué)術(shù)活動(dòng)，學(xué)習(xí)各種專業(yè)文獻(xiàn)等。2、檢驗(yàn)科工作人員掌握多重耐藥菌最新的檢測(cè)技術(shù)、正確判定方法和實(shí)驗(yàn)室感染控制知識(shí)， 學(xué)習(xí)多重耐藥菌流行病學(xué)、感染危險(xiǎn)因素，接受預(yù)防與控制醫(yī)院內(nèi)多重耐藥菌 的制度與措