某市五院醫(yī)務(wù)科核心制度檢查督導(dǎo)表

1、市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（首診負(fù)責(zé)制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人椅杳時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī) 師和首診科室，首診醫(yī)師對想者的檢查、 診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù) 責(zé)。抽查1-2份轉(zhuǎn)科患者 的病歷，看有無會診記錄 和轉(zhuǎn)科知情同意書。首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問病史，進(jìn)行體 格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認(rèn)真 記錄病歷。對診斷明確的患者應(yīng)積極治療 或提出處理意見;對診斷尚未明確的患者 應(yīng)在對癥治療的同時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師 或有關(guān)科室醫(yī)師會診。抽查1-2份運(yùn)行病歷 的首程，看是否系首診醫(yī) 師書寫，有無病歷 特點(diǎn)、 擬診討論、病情評估和診 療n劃。對三日未確診 的有無科

2、室討論或會診記 錄。首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班 醫(yī)師，把患者的病情及需注意的事項(xiàng)交待 清楚，并認(rèn)真做好交接班記錄。查看交接班記錄，內(nèi)容是否符合規(guī)范。依據(jù)醫(yī)務(wù)科危重患 者登記，查科室搶救和 討論記錄是否符合規(guī) 范；涉及英它專業(yè)或多 科的疾病有無會診記 錄；危重癥患者檢查、 住院或轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科者，對急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)采取 積極措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為菲所屬專業(yè) 疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會診或 報(bào)告醫(yī)院主管部門組織會診。危重癥患者 如需檢查、住院或轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪 同或安排醫(yī)務(wù)人員陪同護(hù)送：如接診醫(yī)院 條件所限，需轉(zhuǎn)院者，首診醫(yī)師應(yīng)與所轉(zhuǎn)醫(yī)院聯(lián)系安排后再予轉(zhuǎn)院。有無交接記錄。首診

3、醫(yī)師在處理患者，特別是急、 危、重患者時，有組織相關(guān)人員會診、 決定患者收住科室等醫(yī)療行為的決泄 權(quán)，任何科室、任何個人不得以任何埋 由推諉或拒絕。查急診科急、危、重 患者會診登記本，相關(guān)人 員是否10分鐘內(nèi)到達(dá)；對 急、危、重患者的收住， 有無推諉或拒絕。整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月曰科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月曰整改驗(yàn)證效果追蹤與評價(jià)：年 月日被檢查科室簽收：年 月曰年 月曰市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（三級醫(yī)師查房制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）或主治醫(yī)師 查 房，應(yīng)有住院醫(yī)師和相關(guān)人員參加。主任醫(yī) 師（副主任醫(yī)師）查房每周2次；主治醫(yī)

4、師 查房每日1次。住院醫(yī)師對所管患者 實(shí)行24 小時負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。抽查1F份運(yùn)行病歷，查看副主任醫(yī)師（科主任）、主 治醫(yī)師、住院醫(yī)師是否按規(guī)立 時間查房。對急危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變 化并及時處理，必要時可請主治醫(yī)查急危重患者病歷，看病師、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）臨時檢查患 者。情變化時是否及時處理，有無 主治醫(yī)師以上人員查看患者 記 錄。對新入院患者，住院醫(yī)師應(yīng)在入院8小時 內(nèi)查看患者，主治醫(yī)師應(yīng)在48小時內(nèi)查看患 者并提出處理意見，主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 應(yīng)在72小時內(nèi)查看患者并對患者的診斷、治 療、處理提出指導(dǎo)意見。抽查”2份新入院患者病歷, 查看住院醫(yī)師、主治醫(yī)師、副主

5、 任醫(yī)師（科主任）是否在規(guī)左時 間內(nèi)查看病人并提出 處理意 見。（、住院醫(yī)師查房，要求重點(diǎn)巡視急危 重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的患者, 同時巡視一般患者；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析 檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見：核 查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況：給予必要的臨時醫(yī)囑、 次晨特殊檢查的醫(yī)囑：詢問、檢查患者飲食 情況：主動征求患者對醫(yī)療、飲食等方而的 意見。2、主治醫(yī)師查房，要求對所管患者進(jìn)行 系統(tǒng)查房。尤其對新入院、急危重、診斷未明 及治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查與討 論：聽取住院醫(yī)師和護(hù)士的意見：傾聽想者 的陳述：檢查病歷：了解患者病 情變化并征 求對醫(yī)療、護(hù)理、飲食等的意見：核查醫(yī)囑執(zhí) 行情況及

6、治療效果。3、主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師）查房，要解 決疑難病例及問題：審查對新入院、重?；?者的診斷、診療計(jì)劃；決立重大手術(shù) 及特殊 檢查治療；抽查醫(yī)囑、病歷、醫(yī)療、護(hù)理質(zhì) 量：聽取醫(yī)師、護(hù)士對診療護(hù)理的意見：進(jìn)行 必要的教學(xué)工作：決左患者出院.轉(zhuǎn)院等。1、查看住院醫(yī)師查房記 錄，是否符合規(guī)范要求：2、查看主治醫(yī)師查房記 錄，是否符合規(guī)范要求：3、查看副主任醫(yī)師（科主 任）查房記錄，是否符合規(guī)范要 求督察部門負(fù)責(zé)人:年 月曰整改意見:科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月日整改驗(yàn)證效果追蹤與評價(jià)：年 月日被檢查科室簽收：年 月日年 月日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（疑難、危重病例討論制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)

7、人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織 會診討論。抽檢查期間在院的疑難、入院三天內(nèi)未確診、治 療效果不佳、病情嚴(yán)重的病 例，看是否組織了會診討論。討論由科主任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī) 師）主持，召集有關(guān)人員參加，認(rèn)真進(jìn) 行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。檢查科室疑難病例討論 記錄本，看討論是否由科主 任或主任醫(yī)師（副主任醫(yī)師） 主持，參加討論人員是否符 合要求。主管醫(yī)師須事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發(fā)言準(zhǔn) 備。主管醫(yī)師在討論前是否將病歷等各項(xiàng)材料整理完 善，有無書面的病歷摘要， 主管醫(yī)師在討論中是否發(fā)n o主

8、管醫(yī)師應(yīng)作好書而記錄，并將討論 結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內(nèi) 容包括：討論日期、主持人及參加人員的 專業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參 加人員發(fā)言、討論意見等，確左性或結(jié)論 性意見記錄于病程記錄中。檢查科室疑難病例討論 記錄本，看討論記錄內(nèi)容是否 符合規(guī)范，有無討論日期、主 持人及參加人員的專業(yè)技術(shù) 職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、 參加人員發(fā)言、討論意見。病 程記錄中有無確左性或結(jié)論 性意見。整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月曰科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月日整改驗(yàn)證效果追蹤與評價(jià)：年 月日被檢查科室簽收：年 月曰年 月日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（會診制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時間檢

9、查要求檢查方法檢查結(jié)果急診會診可以電話或書面形式通知相 關(guān) 科室，相關(guān)科室在接到會診通知后，應(yīng)在2分 鐘內(nèi)到位。會診醫(yī)師在簽署會診意 見時應(yīng)注 明時間（具體到分鐘）。電話模擬急診會診，看會診醫(yī)師是 否在2分鐘內(nèi)到位?；虿榭矗ǚ菁?診會 診單，查看時間是否具體到分鐘。科內(nèi)會診原則上應(yīng)每周舉行一次，全科 人員參加。主要對本科的疑難病例、危 重病 例、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例 或具有 科研教學(xué)價(jià)值的病例等進(jìn)行全科會診。會診 由科主任或主任（副主任）醫(yī)師負(fù)責(zé)組織和 召集。會診時由主管醫(yī)師報(bào)告病歷、診治情 況以及要求會診的目的。查科內(nèi)會診記錄本，看是否每周 舉 行一次，對本科的疑難病例、危重病例、

10、手術(shù)病例、出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥病例等進(jìn)行 全科會診。會診記錄是否規(guī)范。科間會診：科間會診由主管醫(yī)師提出，填 寫會診單，寫明會診要求和目的，送交 被邀 請科室。應(yīng)邀科室應(yīng)在24小時內(nèi)派主治醫(yī)師 以上人員進(jìn)行會診。會診時主管醫(yī)師應(yīng)在場 陪同，介紹病情，聽取會診意見。會診后要填 寫會診記錄。查運(yùn)行或歸檔病歷會診單，看是否 由主管醫(yī)師填寫，有無會診要求和目的, 應(yīng)邀科室是否在24小時內(nèi)派主 治醫(yī)師 以上人員會診，會診記錄填寫是否符合 要求。全院會診由科室主任提出，報(bào)醫(yī)務(wù)科同 意或由醫(yī)務(wù)科指定并決左會診日期。會 診科 室應(yīng)提前將會診病例的病情摘要、會 診目的 和擬邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)科，由英通知有關(guān)科室 人員參加。

11、主管醫(yī)師認(rèn)真做好會 診記錄，并 將會診意見摘要記入病程記錄。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng) 有選擇性地對全院死亡病例、糾紛病例等進(jìn) 行學(xué)術(shù)性、回顧性、借鑒性 的總結(jié)分析和討 論，原則一年舉行2次，由醫(yī)務(wù)科主持，參加 人員為醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理委員會成員和相關(guān) 科室人員。會診科室是否由科主任提出，提前 將會診病例的病情摘要、會診目的和擬 邀請人員報(bào)醫(yī)務(wù)科：查看會診記錄和病 程記錄內(nèi)容是否符合規(guī)范要求。院外會診。邀請外院醫(yī)師會診或派本院 醫(yī)師到外院會診，須按照衛(wèi)生部醫(yī)師外出 會診管理暫行規(guī)左（衛(wèi)生部42號令）有關(guān) 規(guī)定執(zhí)行。邀請外院醫(yī)師會診或派本院醫(yī)師到外院會診是否經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。整改意見:科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月

12、日整改驗(yàn)證效果追蹤與評價(jià)：年 月日被檢查科室簽收：年 月日年 月曰督察部門負(fù)責(zé)人:年 月曰市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（危重患者搶救制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢杳時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果制泄醫(yī)院突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急預(yù)案和 各專業(yè)常見危重患者搶救技術(shù)規(guī)范，并建立 定期培訓(xùn)考核制度。有無本專業(yè)常見危重想 者搶救技術(shù)規(guī)范和泄期培訓(xùn) 考核制度，是否左期進(jìn)行培 訓(xùn)考核。對危重患者應(yīng)積極進(jìn)行救治，正常上班 時間由主管患者的三級醫(yī)師醫(yī)療組負(fù)責(zé)，非 正常上班時間或特殊情況（如主管醫(yī)師手 術(shù)、門診值班或請假等）由值班醫(yī)師負(fù)責(zé)， 重大搶救事件應(yīng)由科主任、醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo) 參加組織。抽查（份死亡病歷，看搶救記錄是否符

13、合要求。主管醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者病情適時與患者 家 屬（或隨從人員）進(jìn)行溝通，口頭（搶 救 時）或書而告知病危并簽字。病情危重患者有無簽署病危（重）通知書。在搶救危重癥時，必須嚴(yán)格執(zhí)行搶救規(guī) 程和預(yù)案，確保搶救工作及時、快速、準(zhǔn) 確、無誤。醫(yī)護(hù)人員要密切配合，口頭 醫(yī)囑 要求準(zhǔn)確、清楚，護(hù)士在執(zhí)行口頭醫(yī)囑時必 須復(fù)述i遍。在搶救過程中要作到邊搶救邊 記錄，記錄時間應(yīng)具體到分鐘。未能及時記 錄的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后6小 時內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以說明查科室有無常見的搶救 規(guī)程和預(yù)案，抽查（份死亡 病歷，看搶救記錄是否符合 要求。搶救室應(yīng)制度完善，設(shè)備齊全，性能良 好。急救用品必須實(shí)行'五立

14、"，即左數(shù) 量、左地點(diǎn)、泄人員管理、泄期消毒滅菌、 定期檢查維修。有無搶救室制度，搶救 設(shè)備是否齊全，性能是否良 好。急救用品是否做到五 定。整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月曰科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月日整改驗(yàn)證效果追蹤與評價(jià)：年 月曰被檢查科室簽收:年 月曰年 月曰市五院核心制度檢查督導(dǎo)單一（術(shù)前討論制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果對二級以上選擇性手術(shù)需進(jìn)行術(shù)前討 論：對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新 開展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論。隨機(jī)抽查卜2份二級以 上選擇性手術(shù)的病歷，看是 否在術(shù)前進(jìn)行了討論。開展 重大、疑難、致殘、重要器 官摘除及新開展的

15、手術(shù)，是 否報(bào)醫(yī)務(wù)科審批。術(shù)前討論會由科主任主持，科內(nèi)所有 醫(yī) 師參加，手術(shù)醫(yī)師、護(hù)士長和責(zé)任護(hù)士必須 參加。查參加術(shù)前討論的人員 是否符合要求。四級手術(shù)和 需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批的手術(shù)必須 有科內(nèi)所有醫(yī)師、護(hù)士長和 責(zé)任護(hù)士參加。討論內(nèi)容包括：診斷及其依據(jù)；手術(shù) 適 應(yīng)證：手術(shù)方式、要點(diǎn)及注意事項(xiàng)：手術(shù)可能 發(fā)生的危險(xiǎn)、意外、并發(fā)癥及具預(yù)防描施：是 否履行了手術(shù)同意書簽字手續(xù)（需本院主治 醫(yī)師負(fù)責(zé)談話簽字）；麻醉方式的選擇，手術(shù) 室的配合要求：術(shù)后注意 事項(xiàng)，想者思想情 況與要求等：檢查術(shù)前各項(xiàng)準(zhǔn)備工作的完成 情況。討論情況記入病歷。查看病歷術(shù)前討論記錄，討論內(nèi)容是否符合要 求。擇期手術(shù)必須在術(shù)前一

16、 天完成各項(xiàng)準(zhǔn)備工作。對于疑難、復(fù)雜、重大手術(shù)，病情復(fù)雜需相關(guān)科室配合者，應(yīng)提前2-3天邀請查疑難、復(fù)雜、重大等需經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批的手術(shù)，看麻醉科及有關(guān)科室人員會診，并做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備。是否有提前2T天邀請麻醉科及有關(guān)科室人員會診的記錄。整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月曰科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月日整改驗(yàn)證效果追蹤與評價(jià)：年 月曰被檢查科室簽收：年 月曰年 月日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（死亡病例討論制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時間檢杳要求檢查方法檢查結(jié)果死亡病例，一般情況下應(yīng)在（周內(nèi) 組織討論：特殊病例（存在醫(yī)療糾紛的 病例）應(yīng)在24小時內(nèi)進(jìn)行討論：尸檢病 例，待病理報(bào)告發(fā)出后1周內(nèi)進(jìn)行

17、討 論。抽查1臨份死亡病歷，看是否在1周內(nèi)組織討論：對存在醫(yī)療糾 紛的病例，是否在24小時內(nèi)進(jìn)行討論；對于尸檢病例，收到尸檢報(bào)告（周內(nèi)，是否重新進(jìn)行討論。死亡病例討論，由科主任主持，本查科室死亡病例討論記錄科醫(yī)護(hù)人員和相關(guān)人員參加，必要時請 醫(yī)務(wù)科派人參加。本，討論是否由科主任主持，本科 醫(yī)護(hù)人員是否全部參加，對存在醫(yī) 療糾紛的病例有無邀請醫(yī)務(wù)科派人 參加。死亡病例討論由主管醫(yī)師匯報(bào)病情、 診治及搶救經(jīng)過、死亡原因初步分析及死 亡初步診斷等。死亡討論內(nèi)容包 括診斷、 治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以及經(jīng)驗(yàn) 教訓(xùn)。查死亡病例討論記錄，看是 否 有主管醫(yī)師匯報(bào)病情、診治及搶救 經(jīng)過、死亡原因初步分析

18、及死亡初 步診斷等。討論內(nèi)容是否包括診斷、 治療經(jīng)過、死亡原因、死亡診斷以 及經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。討論記錄應(yīng)詳細(xì)記錄在死亡討論專 用記錄本中，包括討論日期、主持人及參 加人員姓爻且、專業(yè)技術(shù)職務(wù)、討論 意見 等，并將形成一致的結(jié)論性意見摘要記入 病歷中。查科室死亡病例討論記錄本，看討論記錄有無討論日期、主持人 及參加人員姓名、專業(yè)技 術(shù)職務(wù)、 討論意見等。是否將討 論的內(nèi)容和 結(jié)論性意見，簡要記 入病歷中。整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月曰科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月日整改驗(yàn)證效果追蹤與評價(jià):年 月日被檢查科室簽收:年 月日年 月日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（醫(yī)師值班和交接班專叭度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)

19、人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果病區(qū)值班需有一、二線值班人員。一線值班人員為取得醫(yī)師資格的住院醫(yī)師，二線值班人員為主治醫(yī)師或副主任醫(yī)師，進(jìn)修醫(yī)師值班時應(yīng)在本院醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行醫(yī)療工作。病區(qū)均實(shí)行2 4小時值班制。值班醫(yī)師應(yīng)按時接班，聽取交班醫(yī)師關(guān)于值班情況的介紹，接受交班醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。查臨床科室排班表，有無二對于急、危、重病患者，必須做好床前交接線值班人員，值班人員資質(zhì)是否班。值班醫(yī)師應(yīng)將急、危、重患者 的病情和所有符合要求。應(yīng)處理事項(xiàng)，向接班醫(yī)師交待清楚，雙方進(jìn)行責(zé) 任交接班簽字，并注明日期和時間。是否實(shí)行24小時值班制。交接班時值班醫(yī)師負(fù)責(zé)病區(qū)各項(xiàng)臨時性醫(yī)療工作和患間有無脫崗現(xiàn)象。者

20、臨時情況的處理，并作好急、危、重患者病情觀察及醫(yī)療措施的記錄。一線 值班人員在診療活詢問急危重病想者家屬，了解動中遇到困難或疑問時 應(yīng)及時請示二線值班醫(yī)醫(yī)師是否做到床前交接班。查交接師，二線值班醫(yī)師應(yīng)及時指導(dǎo)處理。二線班醫(yī)師班記錄本，看對急、危、重病患者不能解決的 困難，應(yīng)請科主任指導(dǎo)處理。遇有需是否有交接記錄，有無交接班醫(yī)師經(jīng)主管醫(yī)師協(xié)同處理的特姝問題時，主管醫(yī)師必簽字，是否注明日期和時間。須積極配合。遇有需要行政領(lǐng)導(dǎo)解決的問題時, 應(yīng)及時報(bào)告醫(yī)院總值班或醫(yī)務(wù)科。查急、危、重患者的病程記錄，看值班醫(yī)師是否隨時對急、 危、重患者的醫(yī)療措施和病情變 化進(jìn)行記錄?；旌现蛋嗟目剖?， 需其他專業(yè)組醫(yī)師

21、來院處理問題 時，能否在最短時間到達(dá)。線值班醫(yī)師夜間必須在值班室留抽查二線班醫(yī)師電話是否暢宿，不得擅自離開工作崗位，遇到需要處 理 的情況時應(yīng)立即前往診治。如有急診搶救、 會診等需要離開病區(qū)時，必須向值班護(hù)士說 明去向及聯(lián)系方法。二線值班醫(yī)師可住家中， 但須留聯(lián)系方式，接到請求電話時應(yīng)立即前 往。通，能否在最短時間到達(dá)醫(yī)院并能開展工作。每日晨會，值班醫(yī)師應(yīng)將重點(diǎn)患者情 況 向病區(qū)醫(yī)護(hù)人員報(bào)告，并向主管醫(yī)師告知危 重患者情況及尚待處理的問題。參加科室晨會，值班醫(yī)師是否 按規(guī)左報(bào)告新入院、手術(shù)及危重患 者病情；危重患者情況及尚待處理 的問題是否告知主管醫(yī)師。整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月曰科室整

22、改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月日整改驗(yàn)證效果追蹤與評價(jià)：年 月日被檢查科室簽收：年 月日年 月日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（病歷書寫管理制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時間榆杳要求檢查方法檢查結(jié)果病歷中的首次病程記錄、術(shù)前談話、術(shù)前小 結(jié)、手術(shù)記錄、術(shù)后（產(chǎn)后）記錄、重要搶 救記錄、特殊有創(chuàng)檢查、麻醉前談 話、輸血 前談話、出院診斷證明等記錄內(nèi)抽查1臨份病歷看首次病程記 錄、術(shù)后記錄、各種談話和出院 小結(jié)等，是否由本院主管醫(yī)師書寫，第一助手書寫的手術(shù)記錄容，應(yīng)由本院主管醫(yī)師書寫或?qū)彶楹灻?。?術(shù)記錄應(yīng)由術(shù)者或第一助手書寫，如第一助 手為進(jìn)修醫(yī)師，須由本院醫(yī)師審查簽名。有無術(shù)者簽名。平診患者入院后，主管

23、醫(yī)師應(yīng)在8小時 內(nèi)查看患者、詢問病史、書寫首次病程記錄 和處理醫(yī)囑。急診患者應(yīng)在5分鐘內(nèi) 查看并 處理患者，住院病歷和首次病程記錄原則上 應(yīng)在2小時內(nèi)完成，因搶救患者 未能及時完 成的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救結(jié)束后6小時 內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。抽查病歷，看首次病程記錄 和處理醫(yī)囑是否在8小時內(nèi)完成。 急診患者的首次病程記錄和處理 醫(yī)囑是否在2小時內(nèi)完成。新入院患者，48小時內(nèi)應(yīng)有主治醫(yī)師以 上職稱醫(yī)師查房記錄，一般患者每周應(yīng)有2次 主任醫(yī)師（或副主任醫(yī)師）查房記錄，并加以 注明。抽查病歷，看48小時內(nèi)有無 主治醫(yī)師查房記錄，一般患者每 周有無2次副主任醫(yī)師查房記錄。重?；颊叩牟〕逃涗浢刻熘辽?

24、次，病情 發(fā)生變化時，隨時記錄，記錄時間應(yīng)具體到 分鐘。對病重想者，至少2天記錄一 次病程 記錄。對病情穩(wěn)泄患者至少3天記錄一次病 程記錄。對病情穩(wěn)立的慢性病患者，至少5天 記錄一次病程記錄。抽查病歷，看病程記錄是否 做到重危患者每天一次：病情發(fā) 生變化時，隨時記錄；病重患者至 少2天記錄一次，病情穩(wěn)左患 者 至少M(fèi)天記錄一次。各種化驗(yàn)單、報(bào)告單、配血單應(yīng)及時粘 貼，嚴(yán)禁丟失。外院的醫(yī)療文件，如作為診斷 和治療依據(jù)，應(yīng)將相關(guān)內(nèi)容記入病 程紀(jì)錄， 同時將治療文件附于本院病歷中。外院的影 像資料或病理資料，如需作為診斷或治療依 據(jù)時，應(yīng)請本院相關(guān)科室醫(yī)師 會診，寫出書 而會診意見，存于本院住院病歷

25、中。抽查病歷，看各種檢杳單是 否及時粘貼，外院（二級以上）檢 查結(jié)果有無互認(rèn)，記錄是否規(guī)范。 作為診斷和治療依據(jù)時，是否將 將治療文件附于本院病歷中，影 像和病理資料，是否有本院醫(yī)師 書而會診意見。出院病歷一般應(yīng)在3天內(nèi)歸檔，特殊 病 歷（如死亡病歷、典型教學(xué)病歷）歸檔時間不 超過1周，并及時報(bào)病案室登記備案。查當(dāng)月出院病歷，是否做到3天內(nèi)歸檔，死亡病歷1周內(nèi)歸檔整改意見:督察部門負(fù)責(zé)人：年 月曰科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月日整改驗(yàn)證效果追蹤與評價(jià)：年 月曰被檢查科室簽收：年 月日年 月日市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（手術(shù)分級管理制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果所有手

26、術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，且 執(zhí)業(yè)地點(diǎn)在本院。（、低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，可 主持一級手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的 基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下可逐步開展二級手 術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：可主持二級手術(shù)，在上 級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展三級手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：可主持三級手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：可主持三級手術(shù)，在 上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。4、高年資副主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)，在 上級醫(yī)師臨場指導(dǎo)下或根據(jù)實(shí)際情況可主持新技 術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。5、主任醫(yī)師：可主持四級手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)抽查”2份

27、手術(shù)后病歷，看有無 非法執(zhí)業(yè)和越級手術(shù)。目手術(shù)。手術(shù)審批權(quán)限：(、正常手術(shù)：原則上經(jīng)科室術(shù)前討論，由科主 任或科主任授權(quán)的科副主任審批。抽查卜2份二級以上手術(shù) 后病歷，看有無科主任或科主 任授權(quán)的科副主任審批；特殊手術(shù)是否經(jīng)全科討論后報(bào)醫(yī)務(wù)科審批：外院醫(yī)師來院參加手術(shù)或本院醫(yī)師到外院參加手術(shù)，是否經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)。2、特殊手術(shù)：凡屬下列之一的可視作特殊手術(shù)， 須經(jīng)科室認(rèn)真進(jìn)行術(shù)前討論，經(jīng)科主任簽字后，報(bào) 醫(yī)務(wù)科備案，必要時經(jīng)院內(nèi)會診或報(bào)主 管院領(lǐng)導(dǎo)審 批。但在急診或緊急情況下，為搶救患者生命，主 管醫(yī)師應(yīng)當(dāng)機(jī)立斷，積極搶救，并 及時向上級醫(yī)師 和總值班匯報(bào)，不得延誤搶救時機(jī)。(D手術(shù)可能導(dǎo)致毀容或

28、致殘的：(2)同一患者因并發(fā)癥需再次手術(shù)的；(3)高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)；(4)本單位新開展的手術(shù)；(5)無主患者、可能引起或涉及司法糾紛的 手術(shù)：(6)被手術(shù)者系外賓，華僑，港、澳、臺同 胞，特殊人士等；(7)外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者、異地行醫(yī)必 須按中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定辦理 相關(guān)手續(xù)。整改意見：督察部門負(fù)責(zé)人：年 月曰科室整改措施：科室負(fù)責(zé)人：年 月日整改驗(yàn)證效果追蹤與評價(jià)：年 月日被檢查科室簽收：年 月日年 月曰市五院核心制度檢查督導(dǎo)單（臨床用血審批與核對制度）被檢查科室科室負(fù)責(zé)人檢查時間檢查要求檢查方法檢查結(jié)果（、臨床用血審核制度是執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療 安全的核心制度，嚴(yán)格執(zhí)行臨床用血審核

29、制度確保 患者安全規(guī)范用血。2、血庫必須按照當(dāng)?shù)匦l(wèi)生行政部門指左的采供 血機(jī)構(gòu)購進(jìn)血液，不得使用無血站（庫）名稱 和許 可證標(biāo)記的血液。檢查血庫購進(jìn)血液記錄，是否 全部從市中心血站購進(jìn)。3、各科室用血，必須根據(jù)輸血原則，嚴(yán)防濫用 血源。4、預(yù)約血辦法：患者需輸血時，應(yīng)由臨床主管 醫(yī)師逐項(xiàng)認(rèn)真填寫輸血單，值班護(hù)士按醫(yī)囑行“三 對”后，給病人采交叉血，試管上應(yīng)貼標(biāo) 簽，并注 明科別、姓名、床號、住院號、于輸血前一天送血 庫（急診例外）。檢查各科室臨床用血評 價(jià)記錄表，看是否對每次用血 情況進(jìn)行評價(jià)：患者需輸血時，是否能按 照預(yù)約血辦法和流程進(jìn) 行。5、血庫工作人員根據(jù)臨床各科室預(yù)約血量， 應(yīng)及時與

30、血站聯(lián)系，備好各型血液，保證臨床用血 量，不得有誤。6、血庫工作人員接受標(biāo)本時，應(yīng)逐項(xiàng)進(jìn)行 認(rèn) 真核對，無誤后將標(biāo)本收下備血。7、凡血庫所備各型血液，應(yīng)有明顯的標(biāo)志，分 格保存在4攝氏度冰箱內(nèi)，并隨時觀察冰箱內(nèi)溫度 變化。8、血庫工作人員應(yīng)嚴(yán)格按照血液交叉試驗(yàn)操 作規(guī)左進(jìn)行交叉試驗(yàn)，必要時復(fù)查血型，并觀察全 血，應(yīng)無脂血、無溶血，血袋應(yīng)密封，絕對無 誤， 右用份中1、血庫是否能保證臨床 用血；2、血庫工作人員能否 按照血庫各項(xiàng)工作制度，做好 標(biāo)本的核對、血液的保存以及 血液交叉試驗(yàn)等各項(xiàng)工作。9、取血護(hù)士在取血時，應(yīng)認(rèn)真核對本科受血者 姓名、床號、住院號、血型及交叉結(jié)果、儲 血號和 供血者姓名、采血時間、血型等輸血單上的各項(xiàng)目， 無誤后方可將血液拿出血庫。是否由護(hù)士取血，取血時 是否進(jìn)行認(rèn)真核對，核對內(nèi)容 可詢問當(dāng)班護(hù)士。2、如果輸血出現(xiàn)反應(yīng)，應(yīng)由臨床主管醫(yī)師向 血庫說明情況，并與血站一并查明原因。輸血病歷的病程記錄有 無記錄輸血不良反應(yīng)，如有 不良反應(yīng)是否按規(guī)立處理。1 （、血庫工作人員必須保證入庫、出庫血量， 庫存血量賬目清楚，認(rèn)真保管，非經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，不 得私自銷毀。查血庫上個月入庫、出 庫和庫存血疑，看賬目是否 清楚。整改意見：督察部門負(fù)責(zé)