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附件四煤炭生產(chǎn)許可證變更申請表申請單位（蓋章）地址：郵編：負(fù)責(zé)人簽字：聯(lián)系人：聯(lián)系電話：申請日期：年 月 日國家發(fā)展和改革委員會(huì)制訂企業(yè)名稱法人代表礦井名稱礦長姓名經(jīng)濟(jì)類型隸屬關(guān)系詳細(xì)地址土井坐標(biāo)X:Y:Z :井出時(shí)積（km 2）開采煤層開采深度（m）剩余基礎(chǔ)儲(chǔ)里 （萬噸）乘除儲(chǔ)量 （萬噸）核定能力 （萬噸/年）尚可服務(wù)年限 （年）采礦許可證編 號(hào)肩效期限年 月 日至 年 月 日安全生產(chǎn) 許可證發(fā)證機(jī)關(guān)編 號(hào)礦長 資格證編 號(hào)肩效期限年 月 日至 年 月 日原煤炭生產(chǎn)編 號(hào)許 可 證有效期限年 月 日至 年 月 日變更項(xiàng)目項(xiàng) 目原 因依據(jù)企礦務(wù)局（公司）業(yè)初審意見審查（公章）意年 月日見煤礦企業(yè)上級(jí)集團(tuán)公司審查意見縣（市）級(jí) 煤炭行業(yè) 管理部門 初審意見（公章）年 月 日市（地）級(jí) 煤炭行業(yè) 管理部門 初審意見（公章）省級(jí)煤炭 行業(yè)管理 部門意見（煤炭生產(chǎn)許可證專用章）年 月日新煤炭生產(chǎn)許可證編號(hào)后效期年 月 日至年 月 日

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