特種設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)管理實(shí)施措施

1、, 歸根結(jié)底是人員管理特種設(shè)備在工作過(guò)程中, 往往伴隨著高度的危險(xiǎn)性, 一旦發(fā)生事故, 不管是對(duì)個(gè)人還是對(duì)企業(yè)都會(huì)產(chǎn)生不可估量的損失。伴隨著中國(guó)社會(huì)市場(chǎng)的不斷規(guī)范 , 我國(guó)也在不斷加強(qiáng)對(duì)于特種設(shè)備的管理工作 , 而作為特種設(shè)備管理工作的主體 , 生產(chǎn)單位在響應(yīng)國(guó)家號(hào)召的同時(shí) , 更應(yīng)該加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)的施工管理工作 , 確保特種設(shè)備在運(yùn)行中不會(huì)產(chǎn)生事故。但是在長(zhǎng)期的安全運(yùn)行狀態(tài)下 , 企業(yè)和個(gè)人往往也會(huì)松懈 , 這就為事故的產(chǎn)生埋下了隱患。因此 , 針對(duì)這種狀況 , 我們?cè)谄髽I(yè)中將特種設(shè)備的安全管理工作作為企業(yè)中的重點(diǎn)來(lái)抓 , 建立健全企業(yè)安全生產(chǎn)責(zé)任制度 , 把安全管理責(zé)任落實(shí)到每個(gè)人、每件事 ,

2、真正把控好特種設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)管理工作。在本文中 , 筆者主要針對(duì)以下幾個(gè)方面來(lái)闡述特種設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)管理實(shí)施措施。1 現(xiàn)場(chǎng)管理人員監(jiān)管生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的安全問(wèn)題問(wèn)題。因此在特種設(shè)備運(yùn)行過(guò)程中一定要做好人員管理工作 , 不管是從企業(yè)層面上還是生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng) , 都應(yīng)該將安全管理工作落到實(shí)處 , 不搞面子工程 , 從根本上消除特種設(shè)備可能出現(xiàn)事故的隱患。11 現(xiàn)場(chǎng)管理人員配備。生產(chǎn)企業(yè)在生產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)該至少配備一名安全生產(chǎn)管理人員, 負(fù)責(zé)企業(yè)內(nèi)部的安全管理工作。而現(xiàn)場(chǎng)特種設(shè)備操作運(yùn)行過(guò)程中也需要至少一名現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)員, 負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)特種設(shè)備的安全把控。例如挖掘機(jī)、裝載機(jī)等大型機(jī)械設(shè)備, 在施工過(guò)程中至少應(yīng)該有現(xiàn)場(chǎng)施工負(fù)責(zé)人、現(xiàn)場(chǎng)

3、安全防護(hù)員兩名管理人員分別負(fù)責(zé)現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)的指揮和安全防護(hù)工作。另外安全防護(hù)人員上崗作業(yè)前應(yīng)該取得相應(yīng)的安全管理資格證書(shū), 確保人員持證上崗。12 加強(qiáng)安全思想培訓(xùn)。在企業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)該定期對(duì)管理人員進(jìn)行安全培訓(xùn)工作, 確保管理人員的相關(guān)管理能力滿足要求。另外 , 管理人員在崗期間, 企業(yè)安全員還要定期組織安全管理人員的考核工作 , 對(duì)于不合格的管理人員實(shí)行待崗培訓(xùn)或清退出廠的處罰, 確保企業(yè)安全管理人員的素質(zhì)能夠符合崗位要求 , 尤其是特種設(shè)備安全管理人員 , 要更加加強(qiáng)自身安全意識(shí)的培養(yǎng) , 在現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)過(guò)程中及時(shí)提醒操作人員檢查、保養(yǎng)設(shè)備 , 確保生產(chǎn)過(guò)程的順利進(jìn)行。13 落實(shí)安全責(zé)任制度。我

4、國(guó)的安全生產(chǎn)責(zé)任制度是我國(guó)根據(jù)安全生產(chǎn)方針安全第一 , 預(yù)防為主 , 綜合治理和生產(chǎn)法規(guī)建立的各級(jí)管理人員、職能部門(mén)等在生產(chǎn)過(guò)程中對(duì)安全生產(chǎn)層層負(fù)責(zé)的安全制度。在實(shí)際生產(chǎn)過(guò)程中 , 要保證特種設(shè)備的安全運(yùn)行 , 就要嚴(yán)格落實(shí)現(xiàn)場(chǎng)的安全責(zé)任制度 , 確定好每個(gè)人員的責(zé)任、 職能 , 防止事故發(fā)生后出現(xiàn)責(zé)任不清、人員相互推諉現(xiàn)象 , 導(dǎo)致安全生產(chǎn)、勞動(dòng)保護(hù)工作無(wú)法正常推進(jìn)。因此 , 對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)管理工作, 我們應(yīng)建立起一整套自上而下的管理制度 , 確保特種設(shè)備安全生產(chǎn)工作的正常進(jìn)行。尤其是現(xiàn)場(chǎng)管理工作人員, 更是要將安全責(zé)任制度落實(shí)好每一天、每一件事上來(lái) , 只有這樣 , 才能確?，F(xiàn)場(chǎng)特種設(shè)備的正常生

5、產(chǎn)。2 特種設(shè)備操作人員為了加強(qiáng)特種設(shè)備操作人員的管理和檢查,提高安全防范意識(shí) , 防止事故發(fā)生 , 保障企業(yè)的生命財(cái)產(chǎn)安全, 我國(guó)制定了特種設(shè)備作業(yè)人員管理辦法, 詳細(xì)的介紹了操作人員在生產(chǎn)過(guò)程中應(yīng)該履行的安全責(zé)任和義務(wù), 本文中不再詳細(xì)敘述。所以在企業(yè)生產(chǎn)過(guò)程中不但要做好管理人員的思想工作, 還做好操作人員現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全工作的落實(shí), 確?，F(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)安全、 有序的進(jìn)行。21 操作人員持證上崗。我國(guó)規(guī)定 , 特種設(shè)備作業(yè)人員必須參加特種設(shè)備從業(yè)資格考試并取得特種設(shè)備作業(yè)人員證才能上崗作業(yè)。在特種設(shè)備操作人員上崗作業(yè)時(shí), 必須隨身攜帶相關(guān)證件。比如挖掘機(jī)、裝載機(jī)等機(jī)械設(shè)備必須帶有上崗證、大機(jī)操作證和

6、大機(jī)生產(chǎn)合格證。另外在生產(chǎn)過(guò)程中體態(tài)設(shè)備不準(zhǔn)隨意更換操作人員。如確實(shí)需要 , 必須經(jīng)過(guò)崗前安全培訓(xùn)方可上崗作業(yè)。在上崗作業(yè)后 , 如證件過(guò)期 , 必須辦理補(bǔ)辦手續(xù) , 待證件重新齊全后才可繼續(xù)作業(yè)。22 注重崗前安全培訓(xùn)。特種設(shè)備作業(yè)人員要參加三級(jí)安全培訓(xùn)教育方可上崗作業(yè)。培訓(xùn)過(guò)程中 , 作業(yè)人員應(yīng)該遵守各種培訓(xùn)相關(guān)規(guī)定, 不得隨意請(qǐng)假。培訓(xùn)結(jié)束后要參加結(jié)課考試, 考試成績(jī)通過(guò)后再上崗?？荚嚥缓细癫坏盟阶陨蠉徸鳂I(yè)。在培訓(xùn)過(guò)程中 , 企業(yè)不僅要講授安全生產(chǎn)知識(shí), 還要舉行安全救援事故演練 , 將現(xiàn)場(chǎng)生產(chǎn)過(guò)程中可能出現(xiàn)的突發(fā)狀況預(yù)演一遍 , 并獎(jiǎng)勵(lì)其中表現(xiàn)較好的人員 , 促進(jìn)操作人員培訓(xùn)的積極性

7、, 確?，F(xiàn)場(chǎng)出現(xiàn)事故后將人員傷亡和財(cái)產(chǎn)損失降到最低。23 做好設(shè)備運(yùn)行記錄。為了確保特種設(shè)備在運(yùn)行過(guò)程中 , 作業(yè)人員能夠?qū)υO(shè)備的狀態(tài)有一個(gè)良好的掌握情況 , 作業(yè)人員要做好日常設(shè)備管理運(yùn)行記錄工作 , 記錄好特種設(shè)備在日常工作中的狀態(tài)、維修、加油次數(shù)、運(yùn)行溫度等情況。要如實(shí)記錄 , 確保特種設(shè)備的安全運(yùn)行與事故預(yù)防工作。另外在操作前后要做好日常檢查、 維護(hù)工作 , 如果發(fā)現(xiàn)異常 , 立即停止工作進(jìn)行維修 , 待恢復(fù)正常狀態(tài)再開(kāi)始重新作業(yè)。3 施工場(chǎng)地安全防護(hù)特種設(shè)備在生產(chǎn)過(guò)程中往往伴隨著巨大的安全隱患 , 并且一旦發(fā)生事故就會(huì)產(chǎn)生較大的人、機(jī)、環(huán)境的損失。除了管理方面的措施之外 , 加強(qiáng)現(xiàn)場(chǎng)

8、安全防護(hù)也是減少事故損失的重要措施。但是關(guān)于現(xiàn)場(chǎng)特種設(shè)備的安全防護(hù)往往需要與周?chē)h(huán)境相適應(yīng)。比如起重機(jī)械主要需要控制高空墜落和物體打擊 ; 壓力鍋爐主要設(shè)置擋墻隔離等。所以針對(duì)不同的設(shè)備需要采用不同的防護(hù)措施。因此 , 在本節(jié)中我們就討論比較常見(jiàn)的現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施。31 做好施工現(xiàn)場(chǎng)三通一平。施工現(xiàn)場(chǎng)三通一平 , 是指水通、路通、電通和場(chǎng)地平整。特種設(shè)備在運(yùn)行過(guò)程中, 應(yīng)該確?；旧a(chǎn)條件的滿足, 只有這樣, 才能保證企業(yè)安全正常的運(yùn)行。同時(shí) , 現(xiàn)場(chǎng)滿足三通一平的條件, 也可以在事故發(fā)生后人員和其他機(jī)械能夠迅速做出反應(yīng), 通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)的條件迅速控制事故現(xiàn)場(chǎng), 從而將事故損失降到最低。32 完善現(xiàn)

9、場(chǎng)安全防護(hù)措施。特種設(shè)備存在作業(yè)范圍較廣, 危險(xiǎn)系數(shù)較高 , 發(fā)生事故后產(chǎn)生的人身傷亡和財(cái)產(chǎn)損失較大等特點(diǎn)。因此 , 做好特種設(shè)備現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù)措施是非常重要的。對(duì)于現(xiàn)場(chǎng)安全防護(hù) , 不僅僅是保證生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)的人身安全和設(shè)備的財(cái)產(chǎn)狀況 , 還要確保在事故發(fā)生后不會(huì)影響到其他環(huán)境。比如對(duì)場(chǎng)內(nèi)特種機(jī)動(dòng)車(chē)輛作業(yè)范圍外設(shè)置防撞墩, 防撞墻和鋼管竹排架 ; 在壓力管道、壓力容器周?chē)O(shè)置防沖擊墻和防爆門(mén)等, 確保將特種設(shè)備的事故損失降到最小。4 注重特種設(shè)備安全資金投入企業(yè)在生產(chǎn)活動(dòng)中, 還要注意設(shè)置安全生產(chǎn)方面的投入。這些投入主要包括現(xiàn)場(chǎng)安全警示標(biāo)志牌、材料堆放場(chǎng)地、 防護(hù)用具、現(xiàn)場(chǎng)消防措施、監(jiān)控照明、人員培

10、訓(xùn)和體檢、設(shè)備定期維護(hù)保養(yǎng)等方面。在資金投入上 , 特種設(shè)備因?yàn)槠浒踩L(fēng)險(xiǎn)較大, 更加需要提高安全投入資金比例 , 確保安全防護(hù)設(shè)施不斷完善。5 結(jié)語(yǔ)總之 , 特種設(shè)備安全風(fēng)險(xiǎn)較大、發(fā)生事故后果嚴(yán)重, 企業(yè)在生產(chǎn)過(guò)程中不僅要加強(qiáng)對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)的安全管理 , 更要把安全生產(chǎn)的思想融入到每一位員工心里 , 從而從根本上杜絕安全生產(chǎn)責(zé)任事故的發(fā)生。參考文獻(xiàn) 1 張科攀 , 程念談施工現(xiàn)場(chǎng)特種設(shè)備的安全管理與監(jiān)控 四川水泥 ,2018,051072 魏國(guó)平施工現(xiàn)場(chǎng)特種設(shè)備的安全管理研究 建筑安全 ,2017,320420-243 張梁淺談特種設(shè)備的安全管理與監(jiān)控 甘肅科技 ,2008,08 作者王琳單位青

11、島市城陽(yáng)區(qū)市場(chǎng)監(jiān)督管理局本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類(lèi)總死亡率中排第56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn), 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎(community -acquired pneumonia, CAP),亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎

12、、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù)理( 醫(yī)療 ) 相關(guān)性肺炎 (health careassociated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征， 需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從 ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做

13、簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院48 小時(shí)以內(nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和 (或 ) 濕性啰音。 WBC > 1099× 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU 的肺炎。 關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重

14、癥肺炎的表現(xiàn) : 意識(shí)障礙 ; 呼吸頻率 >30 次 /minPaO25d 、機(jī)械通氣 >4d)和存在高危因素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)準(zhǔn), 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ; 入院 48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿 ( 每日 177 mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸頻率 >30 次 /min; PaO2/FiO22007 年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需

15、要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率 >30 次/min;氧合指數(shù) ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥 （ WBC計(jì)數(shù) 4×109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100 × 109/L） 體溫降低（中心體溫36） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎 （ SHAP）的定義與 SCAP相近。2005年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) ( IDSA)制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院 2d; 居住在醫(yī)

16、療護(hù)理機(jī)構(gòu) ; 最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療 ; 住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和 VAP 的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是 HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球

17、菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于 39.4， 多汗和胸膜痛疼， 多見(jiàn)于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌

18、的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高9 倍。金葡菌肺炎為重癥 CAP的一個(gè)重要病原體。在流行性感冒時(shí)期， CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為 64%。胸部線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔， 可見(jiàn)肺氣囊， 病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP 中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌 CAP 重癥 C

19、AP 中革蘭氏陰性菌感染約占 20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的 CAP約占 1%5%，但其臨床過(guò)程較為危重。 易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者， 表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體體在非典型病原體所致在 CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可

20、表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA 檢測(cè)、 PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥CAP病例的12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，

21、惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、 肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。 此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳

22、嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散在的或局限的干、濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6 卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但 PCP仍是一種重要的肺炎， 特別是 HIV 感染的病人。 PCP常常是診斷 AIDS 的依據(jù)。 PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4 周， PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌

23、性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4 淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的“毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30%的胸片可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法 包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外， 可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（ PSB）經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（ BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，

24、嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。 24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP 住院的病人中，抗生素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。這對(duì)指、慢性肝 痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲