原發(fā)性肺癌手術(shù)臨床路徑

1、原發(fā)性肺癌手術(shù)臨床路徑（2012年版）一、原發(fā)性肺癌手術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。1.第一診斷為原發(fā)性肺癌（ICD-10 : C34/D02.2 ）。2臨床分期（UICC 2009 ）為I期、II期、和可完全性切除的IIIA期非小細(xì)胞肺癌。3臨床分期（UICC 2009 ）為T(mén)1-2N0 Mo的小細(xì)胞肺癌。4. 行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除/開(kāi)胸探查術(shù)（ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）»，衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)（2010年版）等。1. 高危因素：吸煙指數(shù)400年支，年齡 45歲，肺癌家

2、族史等。2. 臨床癥狀：早期可無(wú)明顯癥狀。常見(jiàn)的癥狀有：刺激 性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、氣促、發(fā)熱等。3. 輔助檢查：胸部影像學(xué)檢查，血腫瘤標(biāo)記物，痰細(xì)胞 學(xué)檢查，纖維支氣管鏡等。4. 細(xì)胞、組織學(xué)等病理學(xué)診斷陽(yáng)性為確診標(biāo)準(zhǔn)。（三）治療方案的選擇。按照衛(wèi)生部原發(fā)性肺癌診療規(guī)范（2011年版）»：1. 肺部分切除術(shù)（包括肺楔形切除和肺段切除）。2. 肺葉切除術(shù)（包括復(fù)合肺葉切除和支氣管、肺動(dòng)脈袖 式切除成型）。3. 全肺切除術(shù)。4. 上述術(shù)式應(yīng)行系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃或采樣。非急診手術(shù)治療前，應(yīng)當(dāng)完成全面的治療計(jì)劃和必要的 影像學(xué)檢查（臨床分期檢查），充分評(píng)估決定手術(shù)切除的可 能性并制訂手術(shù)

3、方案。手術(shù)治療應(yīng)當(dāng)盡可能做到腫瘤和區(qū)域淋巴結(jié)的完全性 切除；同時(shí)盡量保留有功能的健康肺組織。視頻輔助胸腔鏡 手術(shù)（VATS ）主要適用于1-11期肺癌患者。(四) 標(biāo)準(zhǔn)住院日為w 21天。(五) 進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1. 第一診斷符合ICD-10 : C34/D02.2肺癌疾病編碼。2. 心、肺、肝、腎等器官功能可以耐受全麻開(kāi)胸手術(shù)。3. 當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也 不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。(六) 術(shù)前準(zhǔn)備w 6天。1. 必需的檢查項(xiàng)目：(1) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；(2 )凝血功能、血型、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、感 染性疾病篩查(乙肝、丙肝、艾滋病

4、、梅毒等)；(3) 肺功能、心電圖、動(dòng)脈血?dú)夥治觯?4) 痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查；(5) 影像學(xué)檢查：X線(xiàn)胸片、胸部CT (平掃+增強(qiáng)掃 描)、腹部超聲或腹部 CT、全身骨掃描、頭顱 MRI或增強(qiáng) CT。2. 根據(jù)患者病情，可選擇以下項(xiàng)目：（1 ）縱隔鏡或 EBUS ;（2）經(jīng)皮肺穿刺活檢；（3）超聲心動(dòng)圖，24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖；（4）腫瘤標(biāo)志物；（5）心腦血管疾病相關(guān)檢查。3. 術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估。（七）預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)?？咕幬锸褂脩?yīng)按照 抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（衛(wèi) 醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。術(shù)前 30分預(yù)防性使用抗菌藥 物。（八）手術(shù)日為入院W 7天1麻醉方式:氣管插管靜

5、脈復(fù)合全身麻醉。2.手術(shù)耗材:根據(jù)患者病情，可能使用吻合器和閉合器。3.術(shù)中用藥:抗菌藥物。4. 輸血：視術(shù)中出血情況而定。5. 病理：冰凍切片。（九）術(shù)后住院恢復(fù)W 14天1. 必須復(fù)查的項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、肝功能、腎功能、電解質(zhì)；（2）胸片（術(shù)后第一天和拔胸腔閉式引流管之前各一 次），必要時(shí)可行胸部 CT。（3）病理檢查參照衛(wèi)生部 原發(fā)性肺癌診療規(guī)范 （2011 年版）。2. 術(shù)后預(yù)防性使用抗菌藥物：按照抗菌藥物臨床應(yīng)用 指導(dǎo)原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號(hào)）執(zhí)行。根據(jù)患者病情 變化，調(diào)整抗菌藥物用藥時(shí)間及種類(lèi)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)。1. 切口愈合良好，或門(mén)診可處理的愈合不良切口。2生命體征平穩(wěn)。（

6、十一）變異及原因分析。1. 有影響手術(shù)的合并疾病，術(shù)前需要進(jìn)行相關(guān)的診斷和 治療。2. 術(shù)后出現(xiàn)肺部感染、呼吸功能衰竭、心臟功能衰竭、 支氣管胸膜痿等并發(fā)癥，需要延長(zhǎng)治療時(shí)間或費(fèi)用超出參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)3. 高級(jí)職稱(chēng)醫(yī)師認(rèn)可的變異原因4. 患者以及其他方面的原因。（十二）參考費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)：3-5萬(wàn)元（VATS手術(shù)4-6萬(wàn)）、原發(fā)性肺癌手術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為 原發(fā)性肺癌（ICD-10 : C34/D02.2）行肺局部切除/肺葉切除/全肺切除+系統(tǒng)性淋巴結(jié)清掃、開(kāi)胸探查術(shù)（ICD-9-CM-3:32.29/32.3-32.5）患者姓名： 性別： _年齡： _門(mén)診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期：年 月

7、曰 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日：12-21天時(shí)間住院第1天住院第2-6天（術(shù)前日）住院第4-7天（手術(shù)日）主 要 診 療 工 作詢(xún)問(wèn)病史及體格檢查完成病歷書(shū)寫(xiě)開(kāi)化驗(yàn)單及檢查申請(qǐng)單主管醫(yī)師查房初步診斷上級(jí)醫(yī)師查房術(shù)前準(zhǔn)備臨床分期與術(shù)前評(píng)估 術(shù)前討論，確定手術(shù)方案根據(jù)病情需要，完成相關(guān)科室會(huì) 診 住院醫(yī)師完成病程日志及術(shù)前 小結(jié)、上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷 書(shū)寫(xiě) 簽署手術(shù)知情同意書(shū)、自費(fèi)用品 協(xié)議書(shū)、輸血同意書(shū)、授權(quán)委托 同意書(shū)術(shù)前留置尿管手術(shù)術(shù)者完成手術(shù)記錄住院醫(yī)師元成術(shù)后病程上級(jí)醫(yī)師查房觀(guān)察生命體征向患者及家屬交代病情 及術(shù)后注意事項(xiàng)重 占 八、 醫(yī) 囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科二級(jí)護(hù)理普食 臨時(shí)醫(yī)囑

8、： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 凝血功能、血型、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、感染性疾 病篩查肺功能、動(dòng)脈血?dú)夥治鲂碾妶D 痰細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管 鏡檢查 影像學(xué)檢查：胸片、胸部 CT,腹部超聲或 CT、全身 骨掃描、頭顱MRI或CT長(zhǎng)期醫(yī)囑： 霧化吸入 臨時(shí)醫(yī)囑：明日全麻下擬行肺局部切除術(shù)肺葉切除術(shù) 全肺切除術(shù)開(kāi)胸探查術(shù) 術(shù)前6小時(shí)禁食水 術(shù)前晚灌腸術(shù)前備皮 備血術(shù)前鎮(zhèn)靜藥物（酌情） 備術(shù)中抗菌藥物其他特殊醫(yī)囑必要時(shí)：縱隔鏡、24小時(shí)動(dòng)態(tài) 心電圖、超聲心動(dòng)圖、經(jīng)皮肺穿 刺活檢等長(zhǎng)期醫(yī)囑：胸外科術(shù)后護(hù)理常規(guī)特級(jí)或一級(jí)護(hù)理清醒后6小時(shí)進(jìn)流食吸氧 體溫、心電、血壓、呼吸、 脈搏、血氧飽和度監(jiān)測(cè)胸管引流記量

9、持續(xù)導(dǎo)尿，記 24小時(shí)出 入量霧化吸入預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物鎮(zhèn)痛藥物（酌情）臨時(shí)醫(yī)囑：其他特殊醫(yī)囑主要 護(hù)理 工作 介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護(hù)理評(píng)估輔助戒煙宣教、備皮等術(shù)前準(zhǔn)備提醒患者術(shù)前禁食水呼吸功能鍛煉觀(guān)察病情變化術(shù)后心理和生活護(hù)理保持呼吸道通暢病情 變異 記錄無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.無(wú) 有，原因：1.2.護(hù)士 簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院5-8天（術(shù)后第1 日）住院6-12天（術(shù)后第2-7 日）住院13-21天（術(shù)后第8-14日，出院日）上級(jí)醫(yī)師查房上級(jí)醫(yī)生查房切口拆線(xiàn) 住院醫(yī)師完成病歷書(shū)住院醫(yī)生完成病歷書(shū)寫(xiě)上級(jí)醫(yī)師查房，明確是否出主寫(xiě)視病情復(fù)查血常規(guī)、血生化及院要觀(guān)察胸腔引流情況胸片住院醫(yī)生完成出院小結(jié)、病診注意生命體征及肺部視胸腔引流及肺復(fù)張情況拔歷首頁(yè)等療呼吸音除胸腔引流管并切口換藥向患者及家屬交代出院后工鼓勵(lì)并協(xié)助患者排痰必要時(shí)纖支鏡吸痰注意事壩作必要時(shí)纖支鏡吸痰 視情況停用或調(diào)整抗菌藥物根據(jù)術(shù)后病理確定術(shù)后治 療萬(wàn)案長(zhǎng)期醫(yī)囑：長(zhǎng)期醫(yī)囑：臨時(shí)醫(yī)囑：胸外科一級(jí)護(hù)理胸外科二級(jí)護(hù)理切口拆線(xiàn)普食停胸腔閉式引流計(jì)量切口換藥臨時(shí)醫(yī)囑：停記尿量、停吸氧、停心電監(jiān)通知出院血常規(guī)、肝腎功能、電護(hù)出院帶藥重解質(zhì)停霧化定期復(fù)診占八、胸片停抗菌藥物醫(yī) 囑其他特殊醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：拔胸腔閉式