發(fā)一份腰椎間盤(pán)突出癥患者的病歷

1、發(fā)一份腰椎間盤(pán)突出癥患者的病歷，請(qǐng)大家修改補(bǔ)充，討論完善 入院記錄 姓名:*發(fā)病節(jié)氣：立夏性別：男病史陳述者：患者本人 年齡： 40歲 可靠程度：可靠 民族：漢 工作單位：無(wú) 婚況：已婚 長(zhǎng)住地址：甘肅省靈臺(tái)縣西屯鄉(xiāng) * 村* 社 職業(yè)：司機(jī) 入院日期： 2010-05-18 9：30am 出生地：甘肅靈臺(tái) 記錄日期： 2010-05-18 9： 30am主訴：間歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射疼 4 天。 現(xiàn)病史：患者汽車(chē)修理工， 長(zhǎng)期彎腰工作，自述 1 年前無(wú)明顯誘因出 現(xiàn)右下肢疼痛麻木，晚間疼痛漸増，時(shí)痛如刀割火燿，并以蟻行感沿 右下肢放射，在私人診所予“腰痛寧膠囊， VitB1 、V

2、itB12 肌肉注射” 未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，以后反復(fù)發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥 則減輕。4天前，勞累過(guò)度，致腰痛加生，今日來(lái)我院， 行X線檢查: L4-5、L5-S1椎間盤(pán)突出，L34椎體骨質(zhì)增生，門(mén)診以“腰痛-腰椎間 盤(pán)突出癥L4-5、L5-S1 ”收住入院住院。癥見(jiàn)：神清，精神差，表情 痛苦，面色咣白，手足不溫，少氣乏力，上述腰痛癥狀仍存，納可，夜寐安，二便自調(diào)。既往史：患者既往體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史；無(wú)外傷及手 術(shù)史；無(wú)輸血、中毒等病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳； 預(yù)防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：出生并成長(zhǎng)于甘肅省，無(wú)異地長(zhǎng)期居住史，居住條件可，無(wú)

3、 陰冷潮濕之弊，生活上無(wú)特殊嗜好?；橛罚阂鸦?。育一男一女，配偶及子女體健。 家族史：無(wú)家族遺 傳性疾病史。體格檢查T(mén): 36CP： 76次/分 R： 20次/分BP: 140/90 mm/Hg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。 舌質(zhì)淡 , 苔白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，各淺表淋巴結(jié)無(wú)腫 大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射 靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟 無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及包塊，頸靜脈無(wú)怒張。胸 廓對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語(yǔ)音震顫正常，雙側(cè)叩診清音，雙肺呼吸音 清晰，未聞及干、濕性啰音及病理

4、性呼吸音。心尖搏動(dòng)位置正常，心 濁音界不大，心率 76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹平坦，無(wú)腸行及蠕動(dòng)波，未觸及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及肝 脾，莫非氏征陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)凹陷性水腫，脊柱四 肢詳見(jiàn)專(zhuān)科情況。 前后二陰未查。 生理反射存在， 病理反射未引出。 專(zhuān)科情況 : （一）腰脊柱姿勢(shì) 腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。（二）壓痛點(diǎn)L4、L5,、S1棘間及棘右旁壓痛 什），右環(huán)跳穴壓痛（+）,用力按壓時(shí) 誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊檢查 右下肢直腿抬高試驗(yàn) 30（+） ，左側(cè)（ - ）。腹壓增高則且右下肢麻木加 重。（四）腱反射改變 右膝腱反射減

5、弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺(jué)減弱。 踇趾背伸力。（五）腰部功能活動(dòng)（站位）前屈 500、后伸 100、左側(cè)屈 100、右側(cè)屈 100、左右側(cè)旋 100。（六）其他 骨盆擠壓試驗(yàn)（ -）、 雙側(cè)“ 4”試驗(yàn)（-） ，雙側(cè)梨狀肌牽 拉試驗(yàn) （-） 。雙下肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、 四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、 發(fā)一份腰椎間盤(pán)突出癥患者的病歷，請(qǐng)大家修改補(bǔ)充，討論完善 入院記錄姓名:* 發(fā)病節(jié)氣：立夏性別：男病史陳述者：患者本人年齡： 40歲 可靠程度：可靠 民族：漢 工作單位：無(wú) 婚況：已婚 長(zhǎng)住地址：甘肅省靈臺(tái)縣西屯鄉(xiāng) * 村* 社 職業(yè)：司機(jī) 入院日期： 2010-05-1

6、8 9：30am 出生地：甘肅靈臺(tái) 記錄日期： 2010-05-18 9： 30am 主訴：間歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射疼 4 天。 現(xiàn)病史：患者汽車(chē)修理工， 長(zhǎng)期彎腰工作，自述 1 年前無(wú)明顯誘因出 現(xiàn)右下肢疼痛麻木，晚間疼痛漸増，時(shí)痛如刀割火燿，并以蟻行感沿 右下肢放射，在私人診所予“腰痛寧膠囊， VitB1 、VitB12 肌肉注射” 未見(jiàn)好轉(zhuǎn)，以后反復(fù)發(fā)作，腰部酸軟困痛，喜揉喜按，遇勞加重，臥 則減輕。4天前，勞累過(guò)度，致腰痛加生，今日來(lái)我院， 行X線檢查: L4-5、L5-S1椎間盤(pán)突出，L34椎體骨質(zhì)增生，門(mén)診以“腰痛-腰椎間 盤(pán)突出癥L4-5、L5-S1 ”收住入院住院。

7、癥見(jiàn)：神清，精神差，表情 痛苦，面色咣白，手足不溫，少氣乏力，上述腰痛癥狀仍存，納可， 夜寐安，二便自調(diào)。既往史：患者既往體健，否認(rèn)有肝炎、結(jié)核等傳染病史；無(wú)外傷及手 術(shù)史；無(wú)輸血、中毒等病史；高血壓、心臟病、糖尿病等病史不詳； 預(yù)防接種史不詳；未發(fā)現(xiàn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史：出生并成長(zhǎng)于甘肅省，無(wú)異地長(zhǎng)期居住史，居住條件可，無(wú)陰冷潮濕之弊，生活上無(wú)特殊嗜好。 婚育史：已婚。育一男一女，配偶及子女體健。 家族史：無(wú)家族遺 傳性疾病史。體格檢查T(mén): 36CP： 76次/分 R： 20次/分BP: 140/90 mm/Hg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)一般，表情痛苦，神志清楚，查體合作，自動(dòng)體位。 舌質(zhì)淡 , 苔

8、白膩，脈遲緩。全身皮膚黏膜無(wú)黃染，各淺表淋巴結(jié)無(wú)腫 大。頭顱大小形態(tài)正常，眼瞼無(wú)浮腫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射 靈敏，耳鼻無(wú)異常，口唇無(wú)發(fā)紺，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸軟 無(wú)抵抗，氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未觸及包塊，頸靜脈無(wú)怒張。胸 廓對(duì)稱(chēng)，呼吸運(yùn)動(dòng)均等，語(yǔ)音震顫正常，雙側(cè)叩診清音，雙肺呼吸音 清晰，未聞及干、濕性啰音及病理性呼吸音。心尖搏動(dòng)位置正常，心 濁音界不大，心率 76次/分，律齊，各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。 腹平坦，無(wú)腸行及蠕動(dòng)波，未觸及包塊，無(wú)壓痛及反跳痛，未觸及肝 脾，莫非氏征陰性，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。雙下肢無(wú)凹陷性水腫，脊柱四 肢詳見(jiàn)專(zhuān)科情況。 前后二陰未查。 生理反射存在

9、， 病理反射未引出。 專(zhuān)科情況 : （一）腰脊柱姿勢(shì) 腰椎生理前突消失，腰椎輕度側(cè)右彎畸形。（二）壓痛點(diǎn)L4、L5,、SI棘間及棘右旁壓痛 什），右環(huán)跳穴壓痛（+）,用力按壓時(shí) 誘發(fā)右下肢放射疼痛、麻木。（三）特殊檢查 右下肢直腿抬高試驗(yàn) 30（+） ，左側(cè)（ - ）。腹壓增高則且右下肢麻木加 重。（四）腱反射改變 右膝腱反射減弱，右跟腱反射消失，右下肢外后側(cè)及足底感覺(jué)減弱。 踇趾背伸力。（ 五 ） 腰部功能活動(dòng)（站位）前屈 500、后伸 100、左側(cè)屈 100、右側(cè)屈 100、左右側(cè)旋 100。（六）其他 骨盆擠壓試驗(yàn)（ -）、 雙側(cè)“ 4”試驗(yàn)（-） ，雙側(cè)梨狀肌牽 拉試驗(yàn) （-） 。雙下

10、肢末梢血液循環(huán)正常。雙下肢肌力正常。其余脊柱、 四肢關(guān)節(jié)形態(tài)、功能均正常。3.輔助檢查: X 線檢查： L4-5 、L5-S1 椎間盤(pán)突出， L34 椎體骨質(zhì)增 生。 4.西醫(yī)鑒別診斷： 凡可出現(xiàn)腰痛、 腿痛或腰腿痛并存的疾病都應(yīng)與之相 鑒別。其中較為常見(jiàn)的有下列一些疾病：1. 強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別 本病多見(jiàn)青少男子，有明顯家族遺傳特征。初發(fā)關(guān)節(jié)常是骶髂關(guān)節(jié)， 腰椎?；?yàn) HLA_B2790% 95%陽(yáng)性，血清 RF 多為陰性。早期腰部呈 僵直狀，以晨起為甚，活動(dòng)后減輕。漸見(jiàn)腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱 強(qiáng)直，各方向活動(dòng)均受限。 ，血沉較快，病程進(jìn)行性發(fā)展。當(dāng)侵及肋 椎關(guān)節(jié)時(shí)，可出現(xiàn)呼吸困難，后期可

11、出現(xiàn)脊柱后突畸形。當(dāng)侵及胯關(guān) 節(jié)時(shí)早期疼痛，漸見(jiàn)屈曲畸形， X 線片早期可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)及腰椎小關(guān) 節(jié)模糊、粗糙，逐漸顯示局部骨質(zhì)疏松，間隙增寬。后期脊柱呈“竹 節(jié)樣”改變。2. 與椎管內(nèi)腫瘤相鑒別： 其特點(diǎn) 1）腰痛呈進(jìn)行加重， 夜間疼痛明顯， 常常需用鎮(zhèn)痛藥物， 2）脊髓內(nèi)占位性病變常出現(xiàn)病灶平面下的感覺(jué) 和運(yùn)動(dòng)障礙，及大小便功能喪失，西醫(yī)診斷：腰椎間盤(pán)突出癥（ L4L5、 L5S1） 診療計(jì)劃：1. 中醫(yī)康復(fù)科二級(jí)護(hù)理常規(guī) 2. 普食3. 避風(fēng)寒，防外感，臥硬板床休息 4. 完善入院各相關(guān)檢查，進(jìn)一步 明確診斷 5. 中醫(yī)治療如下： 1）針灸、紅外線理療 1 次日 辯證經(jīng)絡(luò)選穴：大腸俞 關(guān)元

12、 腎俞 腰陽(yáng)關(guān)命門(mén) 環(huán)跳 秩邊 承扶委中 昆侖2）推拿、按摩 1 次日3）熱磁電治療 1 次日4）擇日行局麻下小針刀閉合松解術(shù) 5）中醫(yī)予溫補(bǔ)腎陽(yáng)之法 , 方用右 歸丸加減：干姜6g熟地15g甘草6g山藥15g山萸15g川牛膝10g杜仲10g桑寄生15g續(xù)斷 15g 制附子 6g附子 6g煎服方法：上方頭煎加水 500ml,制附子文火先煎約60分鐘后,再入 其余藥物，煎至300ml取汁；二煎加水約 300ml,煎至200ml取汁，二 煎藥物混勻；飯后熱服 .一日一劑 , 分兩次服 .6. 西醫(yī)治療 以擴(kuò)張血管，消除炎癥藥為主對(duì)癥治療。 7.婁氏專(zhuān)藥系列：風(fēng)濕骨痛丸 12粒 一日三次 飯后口服。

13、醫(yī)師簽名： 病程記錄2010-05-19 9: 00am科主任查房記錄患者* ，男， 40歲。昨日因間歇性腰痛 1 年，加重伴右下肢放射疼 4 天住院，住院后依據(jù)癥狀、 體征、病史分析， 初步診斷為中醫(yī)腰痛， 西醫(yī)診斷腰椎間盤(pán)突出癥。 以中醫(yī)頸、 腰椎病專(zhuān)科常規(guī)診療方案及護(hù) 理方案處理。今日查房，見(jiàn)神清 , 精神可 , 納可，二便調(diào) , 舌質(zhì)淡，苔 薄白，脈沉細(xì)。體查：腰部活動(dòng)輕度受限，L4、L5,、S1棘右旁、棘間壓痛 (+), 右臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢 放射性疼痛、麻木，右下肢直腿抬高試驗(yàn) 30°(+) ，直腿抬高加強(qiáng)試 驗(yàn)左(+) ，右側(cè)(-)。雙側(cè)“4”試驗(yàn)(-) ，

14、雙梨狀肌牽拉實(shí)驗(yàn) (-) ，右 側(cè)膝腱反射減弱?？浦魅? 查房詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史及檢查病人后指示： (1)盡快完善各相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查，進(jìn)一步明確診斷，以便制定出合 理有效的治療方案。( 2)囑患者調(diào)整好情緒， 明確醫(yī)院各項(xiàng)制度， 積極配合醫(yī)師的治療。 醫(yī)師簽名：副主任醫(yī)師查房記錄2010-05-20 9： 00am副主任醫(yī)師查房 今日查房，該患者各項(xiàng)理化檢查均已匯報(bào)： X 線檢查： L4-5 、L5-S1 椎間盤(pán)突出， L2、3 椎體骨質(zhì)增生。癥見(jiàn)：右下肢放射痛較前稍有減 輕，余無(wú)明顯不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查：神志清楚， 表情痛苦，被動(dòng)體位，各生命體征均平穩(wěn)，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦。 胸

15、廓對(duì)稱(chēng)，心肺均正常，腹平軟，肝脾均未觸及腫大，輕度右側(cè)彎， 腰部活動(dòng)輕度受限，L4、L5,、S1棘左旁、棘間壓痛（+）,左臀部環(huán) 跳穴壓痛， 并可誘發(fā)右下肢放射性疼痛、 麻木，右下肢直腿抬高 70° （+） ，直腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn) （+） ，右側(cè)（ - ）。雙側(cè)“ 4”試驗(yàn)（-） ，雙梨狀 肌牽拉試驗(yàn) （-） 。左側(cè)膝腱反射較弱，左足底感覺(jué)減弱，末梢血液循 環(huán)正常，雙下肢肌力正常，雙下肢無(wú)浮腫。* 副主任醫(yī)師查房后指示：（1）根據(jù)其病史、癥狀體征及各項(xiàng)檢查，中醫(yī)診斷：腰痛；西醫(yī)診 斷：腰椎間盤(pán)突出癥（ L4-5）。（2）汽車(chē)修理工，長(zhǎng)期重體力勞動(dòng)，致腰脈失養(yǎng)，氣血運(yùn)行不暢， 經(jīng)脈不通，不

16、通則痛而見(jiàn)上述癥狀。舌質(zhì)淡 , 苔白膩，脈沉細(xì)，均為 腎陽(yáng)虛之象，參合四診，屬腎虛腎陽(yáng)虛之證。（ 3）本病可與強(qiáng)直性脊柱炎相鑒別 后者中年男子多見(jiàn)，身體瘦弱， 腰背及骶髂關(guān)節(jié)疼痛，脊柱強(qiáng)直，各方向活動(dòng)均受限。癥狀多與氣候 變化有關(guān)，血沉較快，病程進(jìn)行性發(fā)展。 X 線片早期可見(jiàn)骶髂關(guān)節(jié)及 腰椎小關(guān)節(jié)模糊，后期脊柱呈竹節(jié)樣改變。（ 4）本病臨床上應(yīng)以中西結(jié)合手法治療為主，配合藥物對(duì)癥處理。 （5）本病若積極正確的治療，予后尚可，囑其適當(dāng)配合功能煅 煉。醫(yī)師簽名：2010-05-24 9：00am 今日查房，患者癥見(jiàn)：腰腿疼消失，轉(zhuǎn)側(cè)靈活，功能活動(dòng)不受限，余 無(wú)何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查

17、：L4、L5,、S1棘旁、棘間壓痛消失 , 余體征同前。 主治醫(yī)師 * 查房詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史及 檢查病人后指示： 患者病情明顯改善， 繼續(xù)前治療方案不變， 既觀。醫(yī)師簽名：2010-05-27 9： 00am 今日查房，患者癥見(jiàn)：腰腿疼消失，轉(zhuǎn)側(cè)靈活，功能活動(dòng)不受限，余 無(wú)何不適癥狀，納可，夜寐安，二便調(diào)。體查：L4、L5,、S1棘旁、棘間壓痛消失 , 余體征同前。 主治醫(yī)師 * 查房詳細(xì)詢(xún)問(wèn)患者病史及 檢查病人后指示： 患者病情明顯改善， 繼續(xù)前治療方案不變， 既觀。 醫(yī)師簽名：2010-05-31 9： 00am今晨查房，患者神清，精神可，腰痛癥狀消失，納可，夜寐安，二便 自調(diào)，舌淡苔白，

18、脈弦，查腰椎旁壓痛消失，直腿抬高試驗(yàn)（ - ），直 腿抬高加強(qiáng)試驗(yàn)（ - ），右臀部及臀大肌附著處壓痛（ -）。各項(xiàng)生命體 征均正常，故今日帶藥出院回家繼續(xù)治療。醫(yī)師簽名：出院記錄姓名 * 性別 男年齡 40 歲 職業(yè) 農(nóng)民住院號(hào) 100911入院日期2010年5月18日09: 00am時(shí)第1次住院出院日期2010年5月31日10: 00am時(shí)共住院14天入院情況:癥見(jiàn)患者腰及右下肢疼痛劇烈，痛處固定而拒按，夜寐 不安，但納差，二便調(diào)。體查:神志清楚，精神差，表情痛苦，強(qiáng)迫 體位，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)狀況良好，四大生命體征均正常，心、肺功能 正常。專(zhuān)科情況:腰椎輕度向右側(cè)彎，腰部活動(dòng)受限，L4、 L5, 、S1棘旁、棘間壓痛(+),左臀部環(huán)跳穴壓痛，并可誘發(fā)右下肢放射性疼 痛、麻