兒童社區(qū)獲得性感染的抗菌藥物應(yīng)用

1、兒童社區(qū)獲得性感染的抗菌藥物應(yīng)用兒童社區(qū)獲得性感染的抗菌藥物應(yīng)用 社區(qū)獲得性感染定義社區(qū)獲得性感染定義1抗菌藥物應(yīng)用原則抗菌藥物應(yīng)用原則2抗菌藥物應(yīng)用注意事項抗菌藥物應(yīng)用注意事項5護理和健康教育護理和健康教育 6抗菌藥種類與作用機理抗菌藥種類與作用機理 3抗菌藥物治療抗菌藥物治療 4社區(qū)獲得性感染社區(qū)獲得性感染v機體在社區(qū)環(huán)境機體在社區(qū)環(huán)境( (醫(yī)院外醫(yī)院外) )中遭受病原微生中遭受病原微生物感染而發(fā)生的疾病物感染而發(fā)生的疾病 包括入院后在具有明確潛伏期病原體感染的平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的患者 不包括醫(yī)院內(nèi)獲得而于出院后發(fā)作的感染社區(qū)獲得性感染的分類與特點社區(qū)獲得性感染的分類與特點v根據(jù)感染的部位，

2、社區(qū)獲得性感染可分為根據(jù)感染的部位，社區(qū)獲得性感染可分為社區(qū)獲得性社區(qū)獲得性呼吸道感染呼吸道感染、社區(qū)獲得性消化、社區(qū)獲得性消化道感染等道感染等v根據(jù)感染性質(zhì)，可分為病毒性感染，細菌根據(jù)感染性質(zhì)，可分為病毒性感染，細菌性感染，細菌性感染又分為社區(qū)性、醫(yī)院性感染，細菌性感染又分為社區(qū)性、醫(yī)院獲得性獲得性v社區(qū)獲得性感染多為社區(qū)獲得性感染多為病毒，其次為普通細病毒，其次為普通細菌菌；醫(yī)院獲得性感染多為耐藥菌感染，少；醫(yī)院獲得性感染多為耐藥菌感染，少數(shù)為多重耐藥菌感染數(shù)為多重耐藥菌感染v 約約90%90%的抗感染藥物為抗菌素，不足的抗感染藥物為抗菌素，不足10%10%為抗真菌、寄生為抗真菌、寄生蟲和

3、病毒藥物蟲和病毒藥物v 不管病毒還是細菌，都使用抗生素不管病毒還是細菌，都使用抗生素 占門急診病人60%以上的為急性呼吸道感染，其中90%以上為病毒性感染 第二位為感染性腹瀉病，在寒冷季節(jié)，80%由病毒(輪狀病毒)感染所引起v 不論社區(qū)還是醫(yī)院區(qū)得性感染，都按醫(yī)院獲得性感染使不論社區(qū)還是醫(yī)院區(qū)得性感染，都按醫(yī)院獲得性感染使用抗生素用抗生素 住院病人以急性下呼吸道感染為主，病原多為病毒和或社區(qū)性細菌感染 社區(qū)獲得性感染多為非耐藥菌感染當前兒科病人抗生素使用現(xiàn)狀當前兒科病人抗生素使用現(xiàn)狀v醫(yī)生相關(guān)知識的不足醫(yī)生相關(guān)知識的不足 使用或聯(lián)合使用抗素，以達保險的目的v現(xiàn)實的醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)實的醫(yī)療環(huán)境v患兒家

4、長盲目要求使用抗生藥患兒家長盲目要求使用抗生藥v 不合理應(yīng)用抗生素的原因不合理應(yīng)用抗生素的原因定義定義1抗菌藥物應(yīng)用原則抗菌藥物應(yīng)用原則2抗菌藥物應(yīng)用注意事項抗菌藥物應(yīng)用注意事項5護理和健康教育護理和健康教育 6抗菌藥種類與作用機理抗菌藥種類與作用機理 3抗菌藥物治療抗菌藥物治療 4合理應(yīng)用抗生素的目的合理應(yīng)用抗生素的目的v盡量減少抗生素的不良反應(yīng)盡量減少抗生素的不良反應(yīng) 毒副作用，變態(tài)反應(yīng)等v盡量減少二重感染的不良后果盡量減少二重感染的不良后果v降低細菌耐藥性的產(chǎn)生與蔓延降低細菌耐藥性的產(chǎn)生與蔓延 20世紀70年代以來，耐甲氧西林金葡菌對頭孢類、氟喹諾酮類抗生素耐藥率在60%-85%以上 新

5、的抗生素亦很快出現(xiàn)耐藥性抗菌素應(yīng)用原則抗菌素應(yīng)用原則.1.1. 抗生素治療有效的感染抗生素治療有效的感染v各類細菌感染各類細菌感染v其他感染其他感染 真菌，支原體、衣原體，螺旋體、立克次體，原蟲等感染抗菌素應(yīng)用原則抗菌素應(yīng)用原則.2.2. 根據(jù)抗生素作用特點根據(jù)抗生素作用特點v熟悉每種抗菌藥的抗菌譜及細菌耐藥性的變遷熟悉每種抗菌藥的抗菌譜及細菌耐藥性的變遷 大腸桿菌對氨芐西林耐藥率已達60%左右 金黃色葡萄球菌感染，氯唑西林比苯唑西林的抗菌作用更強、耐藥性更低v第一代、第二代、第三代頭孢類抗生素對第一代、第二代、第三代頭孢類抗生素對G+G+菌越菌越來越弱，但對來越弱，但對G-G-菌則越來越強菌

6、則越來越強v注意抗生素的組織濃度與排泄途徑注意抗生素的組織濃度與排泄途徑 組織濃度的差別：骨髓、顱內(nèi)；膽道，泌尿系排泄v新生兒與藥物代謝的生理特點新生兒與藥物代謝的生理特點 新生兒肝腎發(fā)育不成熟，應(yīng)用氯霉素易致灰嬰綜合征，慶大霉素致聽力障礙，磺胺引發(fā)核黃疸v喹諾酮類藥物可能影響關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育喹諾酮類藥物可能影響關(guān)節(jié)軟骨發(fā)育v新生兒、小嬰兒肌注藥物易引起局部硬結(jié)新生兒、小嬰兒肌注藥物易引起局部硬結(jié)v機體免疫功能的影響機體免疫功能的影響 免疫功能低下患兒，應(yīng)選用速效殺菌劑抗菌素應(yīng)用原則抗菌素應(yīng)用原則.3.3. 根據(jù)生理病理免疫狀態(tài)根據(jù)生理病理免疫狀態(tài)應(yīng)該嚴格控制抗菌素應(yīng)用的情況應(yīng)該嚴格控制抗菌素應(yīng)用

7、的情況v病毒感染病毒感染 僅在合并細菌感染時應(yīng)用v發(fā)熱原因未明發(fā)熱原因未明 除非病情嚴重v皮膚粘膜局部應(yīng)用皮膚粘膜局部應(yīng)用v預(yù)防應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用預(yù)防應(yīng)用及聯(lián)合應(yīng)用 不適當?shù)膽?yīng)用反而促使耐藥菌的產(chǎn)生及不良反應(yīng)的出現(xiàn)定義定義1抗菌藥物應(yīng)用原則抗菌藥物應(yīng)用原則2抗菌藥物應(yīng)用注意事項抗菌藥物應(yīng)用注意事項5護理和健康教育護理和健康教育 6抗菌藥種類與作用機理抗菌藥種類與作用機理 3抗菌藥物治療抗菌藥物治療 4抗菌藥物的種類抗菌藥物的種類v有有100100多種抗菌藥物多種抗菌藥物 大多為內(nèi)酰胺類 其次為氨基糖苷類 大環(huán)內(nèi)酯類 抗結(jié)核類藥 抗真菌藥 磺胺類 多肽類 植物抗生素(如黃連素、魚腥草)等v第一類，繁

8、殖期殺劑，主要是-內(nèi)酰胺類，與細菌細胞膜上的PBPS結(jié)合致細菌死亡v第二類靜止期殺菌劑：氨基糖苷類、多粘菌素(口服不吸收)v第三類快效抑菌劑：大環(huán)內(nèi)酯類、林可霉素、氯霉素，在一定濃度下可為殺菌劑v第四類為慢效抑菌劑：磺胺v合理選用兩種不同作用機制的藥物 如一、二類合用協(xié)同，先用第一類破壞細胞壁的完整性，使第二類更易進入 第四類與一、二類合用可能獲得累加作用v時間依賴型：無PAE和部分PAE 該類抗生素的血藥濃度低于MIC時，細菌很快生長或再生長繁殖，該類抗生素的有效時間就是血藥濃度MIC的時間 其抗菌活性和PAE在4MIC時達最大值 TMIC即高于MIC90的時間，與游離抗生素的血清濃度TMI

9、C有關(guān)，血清蛋白結(jié)合率對藥效有影響。如TMIC為40%即TMIC在給藥間隔時間至少占40%v濃度依賴性抗菌：有顯著的PAE 藥物特點抑菌活性隨抗菌藥物的濃度升高而增強，血藥峰濃度MIC810倍時活性最強 血藥濃度MIC時仍有一定的抑菌作用 氨基糖苷類、氟喹諾酮、甲硝唑定義定義1抗菌藥物應(yīng)用原則抗菌藥物應(yīng)用原則2抗菌藥物應(yīng)用注意事項抗菌藥物應(yīng)用注意事項5護理和健康教育護理和健康教育 6抗菌藥種類與作用機理抗菌藥種類與作用機理 3抗菌藥物治療抗菌藥物治療 4v遵循循證醫(yī)學(xué)的要求 了解當?shù)丶毦腥镜牧餍胁W(xué)資料了解當?shù)丶毦腥镜牧餍胁W(xué)資料v根據(jù)疾病的部位、年齡、病史、病程、臨床特征、原抗生素使用情

10、況v選用時應(yīng)發(fā)揮各種抗生素最突出的藥理特點，次要特點不單獨用于臨床一般感染的經(jīng)驗性用藥一般感染的經(jīng)驗性用藥選擇抗菌藥物的基本前提是有效、安全！選擇抗菌藥物的基本前提是有效、安全！v了解兒童社區(qū)感染情況了解兒童社區(qū)感染情況 G+菌多見于年長兒、營養(yǎng)良好、急性感染、呼吸道感染、輕中癥感染 G-菌多見于新生兒、營養(yǎng)不良、慢性感染、泌尿系感染、久治不愈的重癥感染 呼吸道感染病原中肺炎鏈球菌占46%，其后為-溶血鏈球菌、金葡菌、卡他莫拉菌、流感嗜血桿菌 細菌性咽炎則以流感桿菌（34.8%）、肺炎鏈球菌（24.3%）、-溶血鏈球菌（19.7%）多見 化膿性扁桃體炎和中耳炎金黃色葡萄球菌感染超過50%我院前

11、10位常見菌的分布及構(gòu)成病原菌株數(shù)構(gòu)成比（%）革蘭陰性菌肺炎克雷伯菌31514. .8大腸埃希菌28513. .4銅綠假單胞菌944. .4少動鞘鞘氨醇菌703. .3嗜麥芽窄食單胞菌643. .038. .9革蘭陽性菌金黃色葡萄球菌1929. .01表皮葡萄球菌1657. .08人葡萄球菌984. .6溶血葡萄球菌793. .7肺炎鏈球菌763. .627. .99我院部分科室主要菌種分布及構(gòu)成比我院部分科室主要菌種分布及構(gòu)成比病原菌病原菌ICUICU（287287）新新1 1科（科（189189）綜合科（綜合科（315315）表皮葡球菌表皮葡球菌15.615.611.611.67 7肺炎克

12、雷伯菌肺炎克雷伯菌11.111.136.936.913.313.3大腸埃希菌大腸埃希菌9.89.87.97.913.613.6溶血葡萄球菌溶血葡萄球菌8.78.77.97.95.15.1金黃色葡萄球菌金黃色葡萄球菌6.66.63.23.210.710.7鮑曼不動桿菌鮑曼不動桿菌2.82.810104.44.4銅綠假單胞菌銅綠假單胞菌2.82.81.11.15.75.7陰溝腸桿菌陰溝腸桿菌1.41.42.12.1肺炎鏈球菌肺炎鏈球菌5.15.1嗜麥芽單胞菌嗜麥芽單胞菌4.84.8我院臨床常見菌種的抗生素敏感率（）我院臨床常見菌種的抗生素敏感率（）氨芐氨芐呋辛呋辛哌酮哌酮哌拉哌拉氨曲氨曲他啶他啶亞

13、胺亞胺苯唑苯唑唑啉唑啉萬古萬古大腸埃大腸埃希菌希菌6.2-8.78.732.333.998.4-23肺炎克肺炎克雷伯菌雷伯菌0-10.19.72020.198-14.7銅綠假銅綠假單胞菌單胞菌0-87.187.175.387.195.30-金黃色金黃色葡萄球菌葡萄球菌87.687.687.61.6787.687.487.6187.6100溶血葡溶血葡萄球菌萄球菌1.51.51.51.51.51.51.51.598.5肺炎肺炎鏈球菌鏈球菌62.185.272.173.452.187.6100熟悉細菌感染的證據(jù)各類感染的特點熟悉細菌感染的證據(jù)各類感染的特點v綜合病史、癥狀、體征綜合病史、癥狀、體征

14、 與感染高度相關(guān)的臨床綜合征v感染的實驗室指標感染的實驗室指標 外周血白細胞（WBC），C反應(yīng)蛋白（CRP），紅細胞沉降率（ESR），敏感度不高 血清降鈣素原（PCT ） ，敏感度高v血、尿、便、胸片等檢查結(jié)果血、尿、便、胸片等檢查結(jié)果v病原檢查證實病原檢查證實 陽性培養(yǎng)、組織染色或PCR病原菌相對明確的抗生素選用原則病原菌相對明確的抗生素選用原則v社區(qū)獲得性細菌感染在經(jīng)驗性選用抗菌藥物時社區(qū)獲得性細菌感染在經(jīng)驗性選用抗菌藥物時，可以將感染細菌認為是非耐藥菌感染，可以將感染細菌認為是非耐藥菌感染v對于陰性菌尤其是產(chǎn)酶耐藥的頭孢三代效最佳對于陰性菌尤其是產(chǎn)酶耐藥的頭孢三代效最佳v耐藥金葡則青霉素

15、、第一、第二代頭孢較好耐藥金葡則青霉素、第一、第二代頭孢較好vMRSAMRSA、MRSEMRSE首選萬古霉素，次選頭孢哌酮首選萬古霉素，次選頭孢哌酮/ /舒巴舒巴坦坦+ +磷霉素磷霉素v綠膿桿菌綠膿桿菌 青霉素中的呋芐西林、哌拉西林對綠膿桿菌有強大的抗菌作用，常規(guī)劑量即可，但羧芐則需大劑量 頭孢類：頭孢他定頭孢哌酮頭孢匹胺 碳氰酶烯類：如泰能下列情況時考慮聯(lián)合用藥：下列情況時考慮聯(lián)合用藥：v 病原菌未明的嚴重感染病原菌未明的嚴重感染v 免疫缺陷者的嚴重感染免疫缺陷者的嚴重感染v 2 2種或種或2 2種以上病原菌感染種以上病原菌感染 單一抗菌藥物不能控制的需氧菌及厭氧菌混合感染v 單一抗菌藥物不

16、能有效控制的重癥感染單一抗菌藥物不能有效控制的重癥感染 感染性心內(nèi)膜炎或敗血癥等v 藥物在感染部位濃度低聯(lián)用易滲入該組織藥物在感染部位濃度低聯(lián)用易滲入該組織v 需長程治療，但在治療過程中易產(chǎn)生耐藥性的感染，如需長程治療，但在治療過程中易產(chǎn)生耐藥性的感染，如結(jié)核病、深部真菌病結(jié)核病、深部真菌病v 聯(lián)合用藥可減少毒性大的抗菌藥物劑量時，如兩性霉素聯(lián)合用藥可減少毒性大的抗菌藥物劑量時，如兩性霉素B B與氟胞嘧啶聯(lián)合應(yīng)用時，可適當減少劑量與氟胞嘧啶聯(lián)合應(yīng)用時，可適當減少劑量v 宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合宜選用具有協(xié)同或相加作用的藥物聯(lián)合重癥感染的抗生素治療策略重癥感染的抗生素治療策略v早期廣譜

17、、強效、殺菌抗生素早期廣譜、強效、殺菌抗生素 應(yīng)能覆蓋三種最常見病原體 評估耐藥菌的高危因素 同時考慮軍團菌、支原體等非典型病原體 選擇具有良好組織穿透性v48-7248-72小時根據(jù)細菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果針對小時根據(jù)細菌學(xué)檢查和藥敏結(jié)果針對性使用抗生素性使用抗生素v給藥途徑給藥途徑 輕癥感染，可接受口服給藥者，選用口服吸收完全的抗菌藥物 重癥感染、全身性感染 初治療應(yīng)靜脈給藥，以確保藥效 病情好轉(zhuǎn)能口服時應(yīng)及早轉(zhuǎn)為口服 應(yīng)盡量避免局部用藥v給藥劑量給藥劑量: : 按各種抗菌藥物的治療劑量范圍給藥 治療重癥感染和抗菌藥物不易達到的部位的感染，抗菌藥物劑宜較大 治療單純性下尿路感染時，由于多數(shù)藥物

18、尿藥濃度遠高于血藥濃度，則可應(yīng)用較小劑量 最大劑量不超過成人劑量v給藥次數(shù)給藥次數(shù) 應(yīng)根據(jù)藥代動力學(xué)和藥效學(xué)相結(jié)合的原則給藥，以保證藥物最大程度地發(fā)揮藥效，殺滅感染灶病原菌 青霉素類、頭孢菌素類和其他B內(nèi)酰胺類、克林霉紊等消除半衰期短者，應(yīng)一日多次給藥v療程療程 因感染不同而異，一般宜用至體溫正常、癥狀消退后72-96小時 敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎、傷寒、布魯菌病、骨髓炎、溶血性鏈球菌咽炎和扁桃體炎、深部真菌、結(jié)核等需較長的療程方能徹底治愈v兒童常見社區(qū)獲得性感染的抗菌藥治療兒童常見社區(qū)獲得性感染的抗菌藥治療- -肺炎肺炎 致病菌 藥物 劑量mg/（Kg.次） 方法 時間 肺炎鏈球

19、菌 青霉素G 2.55萬u/（Kg.次） q6h im或靜滴 710d 大劑量5萬10萬U 阿莫西林 常用劑量1015 q68h口服或靜滴 大劑量2530 紅霉素 105 qd金葡菌 苯唑西林 2550 q68h靜滴 1421d 甲氧西林 氯唑西林 12.525 q68h靜滴 ( 敏感) 萬古霉素 1020 q612h靜滴 2128d (耐藥) 利福平 510 2次/d口服 可能42d 流感嗜血桿菌 阿莫西林 5：1注射劑 q68h 靜滴 14-21d 卡他莫拉菌 +克拉維酸 7：1口服劑 q8h 口服 氨芐西林 2：1注射劑 q6-8h 靜滴 +舒巴坦致病菌 藥物 劑量mg/（Kg.次） 方

20、法 時間大腸桿菌 頭孢噻肟 1550 q8h靜滴 1421d肺炎桿菌 頭孢曲松 5080 Qd靜滴或肌注銅綠假 頭孢哌酮+舒巴坦 (15/7.5)-(30/15) q8h靜滴 2128d單胞菌 大劑量 (40/20)-(60/30) 頭孢他啶 1550 q8h靜滴 頭孢吡肟 3050 q8h靜滴支原體 紅霉素 1015 q8h口服或q12h靜滴 1428d衣原體 羅紅霉素 35 q12h口服 阿奇霉素 10 qd連服3 d，停藥4 d為一療程兒科重癥兒科重癥CAPCAP的病原菌的病原菌v病毒：病毒： 呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒等v細菌：細菌： 肺炎鏈球菌（30%） 流感嗜血桿菌（6%15

21、%） 金黃色葡萄球菌 G-陰性桿菌（肺炎克雷伯桿菌、銅綠假單胞菌、卡他莫拉菌） 嗜肺軍團菌化膿性腦膜炎化膿性腦膜炎主要致病菌 藥物 劑量mg/（Kg.次） 方法 時間病原不明 頭孢噻肟 5075 q6h靜滴 1421d 頭孢曲松 7080 q12h靜滴 青霉素頭孢過敏時 氯霉素 6.7512.5或12.525 q6h靜滴 療效不理想聯(lián)用萬古霉素流感嗜 頭孢噻肟 5075 q6h靜滴 1014d血桿菌 頭孢曲松 7080 q12h靜滴 青霉素頭孢過敏時 氯霉素 6.7512.5或12.525 q6h靜滴腦膜炎 青霉素G 510萬u/（Kg.次） q6h靜滴 7d球菌 耐青霉素，選三代頭孢肺炎鏈 青霉素G敏感 510萬u/（Kg.次） q6h靜滴 10-14d球菌 青霉素G耐藥頭孢噻肟 5075 q6h靜滴 頭孢曲松 7080 q12h靜滴 可考慮加用利福平v細菌性腹瀉細菌性腹瀉主要致病菌主要致病菌 藥物藥物 劑量劑量mg/（Kg.次）次） 方法方法 時間時間 水樣便腹瀉一般不用抗菌藥水樣便腹瀉一般不用抗菌藥細菌性痢疾細菌性痢疾 輕癥頭孢克肟輕癥頭孢克肟 2.5 q12h口服口服 5-7d沙門菌感染沙門菌感染 頭孢氨芐頭孢氨芐 12.525 q6h口服口服大腸桿菌感染大腸桿菌感染 重型頭孢噻肟重型頭孢噻肟 12.525 q6-8h靜滴或肌注靜滴或肌注 頭孢曲松頭