熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)成本管理措施

1、摘要熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)作為我國(guó)重點(diǎn)的基礎(chǔ)工業(yè)， 被國(guó)家納入重點(diǎn)的發(fā)展對(duì)象之一。熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)在國(guó)家的支持下發(fā)展迅猛， 但在發(fā)展過(guò)程中也出現(xiàn)了一些問(wèn)題。比如成本控制不力，導(dǎo)致資源浪費(fèi)等?？刂破髽I(yè)成本成為了企業(yè)盈利的關(guān)鍵。本文從熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)成本管理的有效措施為出發(fā)點(diǎn)進(jìn)行分析， 希望可以為熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)提供一些建設(shè)性的意見(jiàn)。關(guān)鍵詞熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)； 成本管理；燃料費(fèi)隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)的材料成本也在不斷上升。為了使最少的成本創(chuàng)造更大的利益，就要合理規(guī)劃企業(yè)的成本管理。傳統(tǒng)的熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)只是把目光放在材料成本中， 卻忽略了一些操作過(guò)程中看不見(jiàn)的成本。為了打破傳統(tǒng)成本管理的局限性， 就要不斷完善傳統(tǒng)的

2、成本管理模式，抓住管理模式的重點(diǎn)，為熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)的可持續(xù)發(fā)展作貢獻(xiàn)。一、熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)管理成本的概述在各種競(jìng)爭(zhēng)壓力巨大的今天，熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)面對(duì)的競(jìng)爭(zhēng)壓力也非常大，不僅要和國(guó)內(nèi)的企業(yè)競(jìng)爭(zhēng)，還要面對(duì)來(lái)自國(guó)家的競(jìng)爭(zhēng)壓力， 這些巨大的壓力制約了熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)的發(fā)展。從另一個(gè)角度出發(fā)， 熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)使用的資源大多數(shù)是不可再生資源，這些資源的價(jià)格呈上升的趨勢(shì)發(fā)展， 這些情況的發(fā)展使企業(yè)成本管理的地位越來(lái)越重要，在一定程度上決定了企業(yè)的發(fā)展規(guī)模。在不可再生資源緊張的今天， 熱電聯(lián)企業(yè)的發(fā)展是以控制材料成本為基礎(chǔ)。企業(yè)的成本管理是熱電聯(lián)企業(yè)發(fā)展的命脈1 。控制材料成本能進(jìn)一步提高成本管理水平， 目前在企業(yè)成本管理

3、中面臨一些困境。二、熱電聯(lián)企業(yè)在國(guó)內(nèi)的現(xiàn)狀熱電聯(lián)企業(yè)是我國(guó)民生企業(yè)的重要組成部分，在城市供熱方面已步入了成熟期， 供熱面積也在隨企業(yè)的發(fā)展而不斷增大，并取得了顯著的成果。在熱電聯(lián)企業(yè)發(fā)展迅速時(shí)期， 筆者也發(fā)現(xiàn)了企業(yè)需要面臨的問(wèn)題我國(guó)已進(jìn)入了科技化的社會(huì)，各種新型的科技產(chǎn)品在不斷涌現(xiàn)。例如天然氣的誕生為居民供暖提供了新途， 熱電聯(lián)企業(yè)的自身存在污染環(huán)境、運(yùn)用資源不徹底的缺點(diǎn)成為了制約熱電聯(lián)企業(yè)的原因2 。只有解決這些缺點(diǎn)，才能為熱電聯(lián)企業(yè)提供發(fā)展的動(dòng)力。三、熱電聯(lián)企業(yè)成本管理存在的問(wèn)題 1 人工成本偏高由于當(dāng)前的成本管理模式較為老舊， 企業(yè)內(nèi)部的管理模式錯(cuò)綜復(fù)雜， 所需要的人數(shù)偏多。與此同時(shí)，設(shè)

4、備的陳舊造成工作效率降低。為了提升工作效率， 就需要大量人員進(jìn)行操作， 使人員的薪資也成為企業(yè)成本的一部分。2 管理機(jī)制偏老從企業(yè)管理機(jī)制的角度出發(fā)，熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)屬于偏老的管理模式。這個(gè)管理模式本身也有一些優(yōu)點(diǎn)， 這些優(yōu)點(diǎn)是熱電聯(lián)企業(yè)的裝機(jī)規(guī)模較大，可以迅速執(zhí)行上級(jí)命令，提高工作效率 3 。在動(dòng)機(jī)供暖需求較大的冬天， 能夠根據(jù)天氣情況來(lái)合理調(diào)整， 保證冬季供暖實(shí)現(xiàn)最大價(jià)值。但這種管理機(jī)制也存在一些問(wèn)題， 比如由于財(cái)務(wù)部門(mén)沒(méi)有參與成本的控制，導(dǎo)致執(zhí)行力度不夠，將成本控制交給總工程師，造成了管理的空檔；財(cái)務(wù)部門(mén)不能監(jiān)控整個(gè)過(guò)程， 使成產(chǎn)的實(shí)際情況和管理嚴(yán)重脫節(jié)；另外，具體操作的人員只考慮工作效率，

5、忽略了操作成本，更沒(méi)有充分考慮成本和生產(chǎn)總量之間的關(guān)系 4 。3 浪費(fèi)燃料在熱電聯(lián)的材料成本中，燃料占了很大一部分比重。所以，控制燃料能在很大程度上減少整體材料費(fèi)用的支出。在冬季供暖過(guò)程中，需要合理管控燃料的儲(chǔ)存量。當(dāng)前，最大的問(wèn)題就是對(duì)供貨商的選擇不恰當(dāng)， 沒(méi)有簽訂合理的協(xié)議。在溫差較大的天氣中， 需要大量燃料， 由于熱電聯(lián)企業(yè)沒(méi)有對(duì)燃料合理預(yù)算，使得在特例天氣中需要加大價(jià)格去購(gòu)進(jìn)燃料， 導(dǎo)致燃料的成本進(jìn)一步提高， 進(jìn)而使材料成本的控制難度加大， 在一定程度上影響了企業(yè)總體的經(jīng)濟(jì)收益。四、提高熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)成本管理的有效措施 1 提高企業(yè)管理模式為了提高熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)成本管理， 就要從優(yōu)化企業(yè)管

6、理模式入手， 形成一套完整的管理模式， 在企業(yè)運(yùn)行中實(shí)現(xiàn)信息交流便捷， 企業(yè)上下以控制成本作為目標(biāo)。同時(shí)，組建一個(gè)專(zhuān)業(yè)性、綜合能力強(qiáng)的成本管理隊(duì)伍，主要將企業(yè)成本的控制方法、理念作為工作的重點(diǎn)內(nèi)容。在控制成本方面， 需要建立一個(gè)獎(jiǎng)罰制度， 迫使企業(yè)人員加大對(duì)成本的重視力度。只有企業(yè)的全員共同參與成本控制， 才能從根本上實(shí)現(xiàn)控制成本、減少浪費(fèi)的目標(biāo)。與此同時(shí)，財(cái)務(wù)人員也要和成本管控人員共同工作， 使財(cái)務(wù)人員了解具體的工作流程， 明白各種時(shí)期內(nèi)需要的成本總量， 虛心接受基層員工對(duì)成本控制的意見(jiàn)，制定科學(xué)、合理的成本控制管理模式，從而提高企業(yè)的經(jīng)濟(jì)收入 5 。對(duì)一線員工的培訓(xùn)也不容忽視， 引導(dǎo)他們學(xué)

7、習(xí)財(cái)務(wù)知識(shí)， 在企業(yè)的各種場(chǎng)內(nèi)中合理宣傳節(jié)約成本的意識(shí)。在實(shí)際工作中做好記錄工作，并定期或者不定期進(jìn)行對(duì)比分析，找出其中的優(yōu)點(diǎn)和存在的不足， 從而找出解決問(wèn)題的辦法， 從而提高企業(yè)成本管理水平。2 分析與考核成本只有分析材料成本才能制定相應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)，從而使熱電聯(lián)企業(yè)對(duì)所需要的材料成本有一個(gè)整體認(rèn)知， 為企業(yè)降低材料成本提供了理論基礎(chǔ)。企業(yè)對(duì)整體成本有了認(rèn)知之后， 要在企業(yè)內(nèi)建立一個(gè)成本考核標(biāo)準(zhǔn)，每個(gè)部門(mén)因?yàn)楣ぷ鞣秶煌贫ǖ目己藰?biāo)準(zhǔn)也不同。各個(gè)部門(mén)預(yù)算自身需要的成本， 在年末的考核中， 依據(jù)各個(gè)部門(mén)制定目標(biāo)的完成情況進(jìn)行獎(jiǎng)勵(lì)或者處罰，實(shí)施該制度能為成本管理打下堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ) 6 。3 調(diào)整人員熱電

8、聯(lián)企業(yè)人員的薪資也是成本控制的一部分，熱電聯(lián)企業(yè)要根據(jù)實(shí)際的工作內(nèi)容調(diào)整人員。按照制定的成本內(nèi)容進(jìn)行實(shí)施， 并及時(shí)更新和維修設(shè)備， 從而減少人員的使用量， 這樣不僅減少了人員的使用量， 而且還增加了工作效率。4 合理控制燃料費(fèi)的支出燃料費(fèi)是總體材料的重要組成部分，對(duì)它的控制勢(shì)在必行。在控制燃料費(fèi)過(guò)程中， 將運(yùn)費(fèi)作為控制重點(diǎn)， 控制運(yùn)費(fèi)需要考慮的問(wèn)題有很多， 其中不同運(yùn)輸方式的價(jià)格也不同， 盡量選擇一些價(jià)格較低的運(yùn)輸方式。目前，國(guó)企正在改革能源結(jié)構(gòu)，在這種形式的影響下，選擇合適的燃料來(lái)源成為了控制成本的重點(diǎn)問(wèn)題。所以，在燃料質(zhì)量相同的基礎(chǔ)上，選擇距離較近、發(fā)熱量較高、運(yùn)輸方式合理的供貨商能減少燃

9、料的成本。5 把好最后的付款關(guān)在熱電聯(lián)企業(yè)成本管理中，付款是最后一項(xiàng)管理的步驟，也是至關(guān)重要的最后一步。首先，在付款時(shí)，財(cái)務(wù)部門(mén)要進(jìn)行驗(yàn)證發(fā)票的環(huán)節(jié)，在確定發(fā)票真實(shí)的情況下再進(jìn)行材料付款。其次，對(duì)每一筆的資金走向都建立專(zhuān)門(mén)的檔案， 在檔案中標(biāo)明從業(yè)務(wù)發(fā)生到業(yè)務(wù)結(jié)束的全過(guò)程。在發(fā)生誤算的情況下，也要有證據(jù)可查。五、結(jié)語(yǔ)熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)成本管理是熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)發(fā)展的基礎(chǔ)，是企業(yè)內(nèi)部的一項(xiàng)核心任務(wù)。隨著全球經(jīng)濟(jì)的不斷發(fā)展，熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)必須對(duì)成本嚴(yán)加管理，只有這樣才能適應(yīng)大環(huán)境的要求。作者李長(zhǎng)晶單位青島能源集團(tuán)有限公司參考文獻(xiàn)1 劉偉 , 凌唱廠網(wǎng)分離改革對(duì)熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)規(guī)模經(jīng)濟(jì)與范圍經(jīng)濟(jì)影響分析 財(cái)經(jīng)論叢

10、,20151107-1122 李應(yīng)波盈虧平衡分析法在熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)財(cái)務(wù)決策中的應(yīng)用 中外企業(yè)家 ,2015265-663 王貴戎熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)非采暖季節(jié)熱力產(chǎn)品營(yíng)銷(xiāo)研究 中國(guó)市場(chǎng) ,20154421-224 蔡海銀大型熱電聯(lián)產(chǎn)機(jī)組存在問(wèn)題及解決對(duì)策分析 科技創(chuàng)新與應(yīng)用,2016191-935余昊熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)的節(jié)能環(huán)保發(fā)展戰(zhàn)略研究 價(jià)值工程 ,201615152-1546 鮑彩云關(guān)于熱電聯(lián)產(chǎn)企業(yè)財(cái)務(wù)管理信息化建設(shè)的現(xiàn)狀分析 財(cái)經(jīng)界學(xué)術(shù)版 ,201620172-173本 word 為可編輯版本，以下內(nèi)容若不需要請(qǐng)刪除后使用，謝謝您的理解篇一：重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療重癥肺炎【概述】肺炎是嚴(yán)重危害人類(lèi)健

11、康的一種疾病，占感染性疾病中死亡率之首，在人類(lèi)總死亡率中排第56 位。重癥肺炎除具有肺炎常見(jiàn)呼吸系統(tǒng)癥狀外, 尚有呼吸衰竭和其他系統(tǒng)明顯受累的表現(xiàn) , 既可發(fā)生于社區(qū)獲得性肺炎 (community -acquired pneumonia, CAP), 亦可發(fā)生于醫(yī)院獲得性肺炎 (hospital acquired pneumonia, HAP) 。在 HAP 中以重癥監(jiān)護(hù)病房 (intensive care unit ,ICU)內(nèi)獲得的肺炎、 呼吸機(jī)相關(guān)肺炎 (ventilator associated pneumonia ,VAP) 和健康護(hù)理( 醫(yī)療 ) 相關(guān)性肺炎 (health ca

12、reassociated pneumonia ,HCAP)更為常見(jiàn)。免疫抑制宿主發(fā)生的肺炎亦常包括其中。 重癥肺炎死亡率高， 在過(guò)去的幾十年中已成為一個(gè)獨(dú)立的臨床綜合征，在流行病學(xué)、 風(fēng)險(xiǎn)因素和結(jié)局方面有其獨(dú)特的特征，需要一個(gè)獨(dú)特的臨床處理路徑和初始的抗生素治療。 重癥肺炎患者可從ICU 綜合治療中獲益。 臨床各科都可能會(huì)遇到重癥肺炎患者。在急診科門(mén)診最常遇到的是社區(qū)獲得性重癥肺炎。本章重點(diǎn)介紹重癥社區(qū)獲得性肺炎。對(duì)重癥院內(nèi)獲得性肺炎只做簡(jiǎn)要介紹?！驹\斷】 首先需明確肺炎的診斷。CAP 是指在醫(yī)院外罹患的感染性肺實(shí)質(zhì)(含肺泡壁即廣義上的肺間質(zhì) ) 炎癥 ,包括具有明確潛伏期的病原體感染而在入院

13、后平均潛伏期內(nèi)發(fā)病的肺炎。簡(jiǎn)單地講 ,是住院48 小時(shí)以?xún)?nèi)及住院前出現(xiàn)的肺部炎癥。CAP 臨床診斷依據(jù)包括 : 新近出現(xiàn)的咳嗽、 咳痰 ,或原有呼吸道疾病癥狀加重,并出現(xiàn)膿性痰 ; 伴或不伴胸痛。 發(fā)熱。 肺實(shí)變體征和 (或 ) 濕性啰音。 WBC > 1099× 10 / L或重癥肺炎通常被認(rèn)為是需要收入ICU 的肺炎。 關(guān)于重癥肺炎尚未有公認(rèn)的定義。在中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)分會(huì)公布的CAP 診斷和治療指南中將下列癥征列為重癥肺炎的表現(xiàn) : 意識(shí)障礙 ; 呼吸頻率 >30 次 /minPaO25d 、機(jī)械通氣 >4d)和存在高危因素者 , 即使不完全符合重癥肺炎規(guī)定標(biāo)

14、準(zhǔn), 亦視為重癥。美國(guó)胸科學(xué)會(huì) (ATS) 2001 年對(duì)重癥肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：主要診斷標(biāo)準(zhǔn) 需要機(jī)械通氣 ; 入院 48h 內(nèi)肺部病變擴(kuò)大 50%;少尿 (每日 177 mol/L( 2mg/dl)。次要標(biāo)準(zhǔn) : 呼吸頻率 >30 次 /min; PaO2/FiO22007 年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì)( IDSA) 制訂了新的社區(qū)獲得性肺炎治療指南，對(duì)重癥社區(qū)獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行了新的修正。主要標(biāo)準(zhǔn)： 需要?jiǎng)?chuàng)傷性機(jī)械通氣 需要應(yīng)用升壓藥物的膿毒性血癥休克。次要標(biāo)準(zhǔn)包括： 呼吸頻率 >30 次/min;氧合指數(shù) ( PaO2/FiO2) 20 mg/dL） 白細(xì)胞減少癥 （ W

15、BC計(jì)數(shù) 4×109/L） 血小板減少癥（血小板計(jì)數(shù)100 × 109/L） 體溫降低（中心體溫36） 低血壓需要液體復(fù)蘇。符合1 條主要標(biāo)準(zhǔn)，或至少3 項(xiàng)次要標(biāo)準(zhǔn)可診斷。重癥醫(yī)院獲得性肺炎 （ SHAP）的定義與 SCAP相近。2005年 ATS 和美國(guó)感染病學(xué)會(huì) ( IDSA)制訂了成人 HAP, VAP, HCAP 處理指南。指南中界定了HCAP 的病人范圍 : 在 90d 內(nèi)因急性感染曾住院 2d; 居住在醫(yī)療護(hù)理機(jī)構(gòu) ; 最近接受過(guò)靜脈抗生素治療、化療或者30d 內(nèi)有感染傷口治療 ; 住過(guò)一家醫(yī)院或進(jìn)行過(guò)透析治療。因?yàn)镠CAP患者往往需要應(yīng)用針對(duì)多重耐藥(MDR)

16、病原菌的抗菌藥物治療，故將其列入HAP 和 VAP 的范疇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】重癥肺炎可急性起病，部分病人除了發(fā)熱、咳嗽、咳痰、呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀外， 可在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)意識(shí)障礙、休克、腎功能不全、 肝功能不全等其他系統(tǒng)表現(xiàn)。少部分病人甚至可沒(méi)有典型的呼吸系統(tǒng)癥狀，容易引起誤診。 也可起病時(shí)較輕，病情逐步惡化，最終達(dá)到重癥肺炎的標(biāo)準(zhǔn)。在急診門(mén)診遇到的主要是重癥CAP患者，部分是 HCAP患者。重癥 CAP 的最常見(jiàn)的致病病原體有：肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌、軍團(tuán)菌、革蘭氏陰性桿菌、流感嗜血桿菌等，其臨床表現(xiàn)簡(jiǎn)述如下：肺炎鏈球菌為重癥 CAP最常見(jiàn)的病原體，占 30%70%。呼吸系統(tǒng)防御功能損傷（

17、酒精中毒、 抽搐和昏迷） 可是咽喉部大量含有肺炎鏈球菌的分泌物吸入到下呼吸道。病毒感染和吸煙可造成纖毛運(yùn)動(dòng)受損，導(dǎo)致局部防御功能下降。 充血性心衰也為細(xì)菌性肺炎的先兆因素。脾切除或脾功能亢進(jìn)的病人可發(fā)生暴發(fā)性的肺炎鏈球菌肺炎。多發(fā)性骨髓瘤、 低丙種球蛋白血癥或慢性淋巴細(xì)胞白血病等疾病均為肺炎鏈球菌感染的重要危險(xiǎn)因素。典型的肺炎鏈球菌肺炎表現(xiàn)為肺實(shí)變、寒戰(zhàn)，體溫大于 39.4， 多汗和胸膜痛疼， 多見(jiàn)于原先健康的年輕人。而老年人中肺炎鏈球菌的臨床表現(xiàn)隱匿，常缺乏典型的臨床癥狀和體征。典型的肺炎鏈球菌肺炎的胸部線表現(xiàn)為肺葉、肺段的實(shí)變。肺葉、肺段的實(shí)變的病人易合并菌血癥。肺炎鏈球菌合并菌血癥的死亡

18、率為30%70%，比無(wú)菌血癥者高9 倍。金葡菌肺炎為重癥 CAP的一個(gè)重要病原體。 在流行性感冒時(shí)期， CAP中金葡菌的發(fā)生率可高達(dá) 25%，約 50%的病例有某種基礎(chǔ)疾病的存在。呼吸困難和低氧血癥較普遍， 死亡率為 64%。胸部線檢查常見(jiàn)密度增高的實(shí)變影。常出現(xiàn)空腔， 可見(jiàn)肺氣囊， 病變變化較快，常伴發(fā)肺膿腫和膿胸。MRSA（耐甲氧西林金葡菌）為CAP 中較少見(jiàn)的病原菌，但一旦明確診斷，則應(yīng)選用萬(wàn)古霉素治療。革蘭氏陰性菌CAP 重癥 CAP 中革蘭氏陰性菌感染約占20%,病原菌包括肺炎克雷白桿菌、不動(dòng)感菌屬、變形桿菌和沙雷菌屬等。肺炎克雷白桿菌所致的CAP約占 1%5%，但其臨床過(guò)程較為危重

19、。易發(fā)生于酗酒者、 慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人和衰弱者，表現(xiàn)為明顯的中毒癥狀。胸部 X 線的典型表現(xiàn)為右上葉的濃密浸潤(rùn)陰影、邊緣清楚，早期可有膿腫的形成。死亡率高達(dá) 40%50%。非典型病原體在 CAP中非典型病原體所致者占3%40%。大多數(shù)研究顯示肺炎支原體在非典型病原體所致CAP中占首位，在成人中占2%30%，肺炎衣原體占6%22%，嗜肺軍團(tuán)菌占 2%15%。但是肺炎衣原體感染所致的CAP，其臨床表現(xiàn)相對(duì)較輕，死亡率較低。肺炎衣原體可表現(xiàn)為咽痛、聲嘶、頭痛等重要的非肺部癥狀，其他可有鼻竇炎、 氣道反應(yīng)性疾病及膿胸。 肺炎衣原體可與其他病原菌發(fā)生共同感染，特別是肺炎鏈球菌。 老年人肺炎衣原體肺炎的

20、癥狀較重，有時(shí)可為致死性的。 肺炎衣原體培養(yǎng)、DNA 檢測(cè)、 PCR、血清學(xué)（微熒光免疫抗體檢測(cè)）可提示肺炎衣原體感染的存在。軍團(tuán)菌肺炎 占重癥 CAP病例的 12%23%，僅次于肺炎鏈球菌，多見(jiàn)于男性、年邁、體衰和抽煙者，原患有心肺疾病、 糖尿病和腎功能衰竭者患軍團(tuán)菌肺炎的危險(xiǎn)性增加。軍團(tuán)菌肺炎的潛伏期為 210 天。病人有短暫的不適、發(fā)熱、寒戰(zhàn)和間斷的干咳。肌痛常很明顯，胸痛的發(fā)生率為 33%,呼吸困難為 60%。胃腸道癥狀表現(xiàn)顯著，惡心和腹痛多見(jiàn)，33%的病人有腹瀉。不少病人還有肺外癥狀，急性的精神神志變化、急性腎功能衰竭和黃疸等。偶有橫紋肌炎、 心肌炎、心包炎、腎小球腎炎、血栓性血小板

21、減少性紫癜。50%的病例有低鈉血癥，此項(xiàng)檢查有助于軍團(tuán)菌肺炎的診斷和鑒別診斷。軍團(tuán)菌肺炎的胸部線表現(xiàn)特征為肺泡型、斑片狀、 肺葉或肺段狀分布或彌漫性肺浸潤(rùn)。有時(shí)難以與ARDS區(qū)別。胸腔積液相對(duì)較多。 此外，20%40%的病人可發(fā)生進(jìn)行性呼吸衰竭，約15%以上的病例需機(jī)械通氣。流感嗜血桿菌肺炎約占 CAP 病例的8%20%，老年人和COPD 病人常為高危人群。流感嗜血桿菌肺炎發(fā)病前多有上呼吸道感染的病史，起病可急可慢， 急性發(fā)病者有發(fā)熱、咳嗽、咳痰。 COPD 病人起病較為緩慢，表現(xiàn)為原有的咳嗽癥狀加重。嬰幼兒肺炎多較急重，臨床上有高熱、 驚厥、呼吸急促和紫紺， 有時(shí)發(fā)生呼吸衰竭。 聽(tīng)診可聞及散

22、在的或局限的干、濕性羅音， 但大片實(shí)變體征者少見(jiàn)。 胸部 X 線表現(xiàn)為支氣管肺炎， 約 1/4 呈肺葉或肺段實(shí)變影，很少有肺膿腫或膿胸形成。6 卡氏孢子蟲(chóng)肺炎（ PCP） PCP僅發(fā)生于細(xì)胞免疫缺陷的病人，但 PCP仍是一種重要的肺炎， 特別是 HIV 感染的病人。 PCP常常是診斷 AIDS 的依據(jù)。 PCP的臨床特征性表現(xiàn)有干咳、發(fā)熱和在幾周內(nèi)逐漸進(jìn)展的呼吸困難。病人肺部癥狀出現(xiàn)的平均時(shí)間為4 周， PCP相對(duì)進(jìn)展緩慢可區(qū)別于普通細(xì)菌性肺炎。PCP的試驗(yàn)室檢查異常包括：淋巴細(xì)胞減少，CD4 淋巴細(xì)胞減少，低氧血癥，胸部X 線片顯示雙側(cè)間質(zhì)浸潤(rùn)，有高度特征的“毛玻璃 ”樣表現(xiàn)。但30%的胸片

23、可無(wú)明顯異常。PCP為唯一有假陰性胸片表現(xiàn)的肺炎?！据o助檢查】1.病原學(xué)：診斷方法包括血培養(yǎng)、 痰革蘭氏染色和培養(yǎng)、血清學(xué)檢查、胸水培養(yǎng)、支氣管吸出物培養(yǎng)、或肺炎鏈球菌和軍團(tuán)菌抗原的快速診斷技術(shù)。此外，可以考慮侵入性檢查，包括經(jīng)皮肺穿刺活檢、經(jīng)過(guò)防污染毛刷（PSB）經(jīng)過(guò)支氣管鏡檢查或支氣管肺泡灌洗（BAL）。 血培養(yǎng)一般在發(fā)熱初期采集，如已用抗菌藥物治療，則在下次用藥前采集。采樣以無(wú)菌法靜脈穿刺，防止污染。成人每次1020ml ，嬰兒和兒童0.55ml 。血液置于無(wú)菌培養(yǎng)瓶中送檢。24 小時(shí)內(nèi)采血標(biāo)本3 次，并在不同部位采集可提高血培養(yǎng)的陽(yáng)性率。在大規(guī)模的非選擇性的因CAP 住院的病人中，抗生

24、素治療前的血細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率為5%-14%，最常見(jiàn)的結(jié)果為肺炎球菌。假陽(yáng)性的結(jié)果，常為凝固酶陰性的葡萄球菌?？股刂委熀笱囵B(yǎng)的陽(yáng)性率減半，所以血標(biāo)本應(yīng)在抗生素應(yīng)用前采集。但如果有菌血癥高危因素存在時(shí)， 初始抗生素治療后血培養(yǎng)的陽(yáng)性率仍高達(dá) 15%。因重癥肺炎有菌血癥高危因素存在，病原菌極可能是金葡菌、銅綠假單胞菌和其他革蘭氏陰性桿菌， 這幾種細(xì)菌培養(yǎng)的陽(yáng)性率高， 重癥肺炎時(shí)每一位病人都應(yīng)行血培養(yǎng)，導(dǎo)抗生素的應(yīng)用有很高的價(jià)值。另外，細(xì)菌清除能力低的病人（如脾切除的病人）病的病人、白細(xì)胞減少的病人也易于有菌血癥，也應(yīng)積極行血培養(yǎng)。這對(duì)指、慢性肝 痰液細(xì)菌培養(yǎng)囑病人先行漱口，并指導(dǎo)或輔助病人深咳嗽，留取膿性痰送檢。約40%病人無(wú)痰，可經(jīng)氣管吸引術(shù)或支氣管鏡吸引獲得標(biāo)本。標(biāo)本收集