腫瘤病人綜合治療及藥學(xué)監(jiān)護

1、腫瘤病人的綜合治療及藥學(xué)監(jiān)護方英立 邵瑞琪肺癌已成為世界范圍內(nèi)發(fā)病率及病死率最高的惡性腫瘤，嚴重威脅人類的健康和生命。通常將其分為小細胞肺癌（SCLC和非小細胞肺癌（NSCLC,非小細胞肺癌包括鱗癌、腺癌 和大細胞癌，其中肺腺癌占肺癌的40%。肺癌的治療應(yīng)當采取綜合治療的原則：根據(jù)患者的 機體狀況，腫瘤的細胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜 合治療（MDT模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤， 提高治愈率， 改善患者的生活質(zhì)量，延長生存。目前肺癌的 治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。乳腺癌發(fā)病率位居女性

2、惡性腫瘤的首位， 嚴重危害婦女的身心健康。 乳腺癌應(yīng)采用綜合 治療的原則， 根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況， 聯(lián)合運用多種治療手段， 兼顧局部 治療和全身治療，以提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。下面介紹的兩個病例，除了患有腫瘤還分別患有高血壓、糖尿病。 因此， 在治療疾病的過程中，要加強藥學(xué)監(jiān)護、注意用藥教育。案例一一、病史摘要患者，男，56歲，身高166cm,體重67kg。2013年2月無明顯誘因出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咳痰，痰液色白，呈粘稠狀，不易咳出，自服抗菌藥及鎮(zhèn)咳藥無效?？人园l(fā)作時無發(fā)熱、胸 痛。2月后患者咳嗽癥狀加重， 同時出現(xiàn)痰中帶血， 無咯血；于當?shù)蒯t(yī)院行胸部CT，結(jié)果示: 右肺下

3、葉占位,腫瘤不除外。患者為進一步治療于2013年4月12日收入我院。體格檢查：T 37.5C,P 72bpm,R 20bpm, BP 138/85mmHg神志清，精神可，胸廓對稱無畸形，呼吸 運動兩側(cè)對稱，雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及，腹軟，無包塊，未見其他陽性體征?；颊呓诊?食、睡眠可,大小便無明顯異常,體重無明顯變化。入院診斷:右肺占位?；颊呒韧懈哐獕翰∈?，血壓最高170/90mmHg服用硝苯地平、卡托普利控制，無糖尿病病史；否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史及其密切接觸史；無外傷史，無輸血史；無食 物、藥物過敏史；吸煙40余年,每日30支左右；飲酒40余年,每日200g左右。二、治療經(jīng)過入院第

4、1天:患者神志清,精神可,飲 食、 睡眠可, 偶有陣發(fā)性干咳, 少許白粘痰，未述其他不適；行血常規(guī)、 肝腎功能、 血生化、凝血功能檢查， 各項指標均正常； 心電圖檢查結(jié)果基本正常；腦、腹部CT檢查未見異常。囑繼續(xù)服用硝苯地平、卡托普利控制血壓，無其他藥物治療。入院第2天：患者體溫正常，偶有咳嗽；行肺常規(guī)通氣檢查，結(jié)果正常；纖維支氣管鏡 檢查，病理示：低分化腺癌。患者有手術(shù)指征，無禁忌，且家屬積極要求手術(shù)治療，定于明 日手術(shù)。入院第3天：患者神志清，精神可。家屬已簽署手術(shù)協(xié)議，患者于今日上午10:00在全麻下行右肺中下葉切除+肺門、縱隔淋巴結(jié)清掃術(shù)。手術(shù)順利，安返病房。給予其抗炎、化 痰、靜脈營

5、養(yǎng)等對癥支持治療。入院第4天：患者神志清，精神可，未述特殊不適。查體：氣管居中，雙側(cè)鎖骨上淋巴 結(jié)未觸及， 腹軟， 未觸及包塊； 切口處無紅腫、 滲出； 雙肺呼吸音粗， 可聞及少量濕性啰音。 患者持續(xù)胸腔閉式引流通暢，引流出淡紅色液體100mL鼓勵患者咳嗽、咳痰及深呼吸，繼續(xù)給予抗炎、化痰等對癥治療。入院第6天：患者各項生命體征平穩(wěn)，未述特殊不適。 雙肺呼吸音清， 未聞及濕性啰音。持續(xù)胸腔閉式引流通暢，弓I出淡紅色液體50mL鼓勵患者咳嗽、咳痰及深呼吸，繼續(xù)給予化痰等對癥治療。入院第10天：患者神志清，精神可，各項生命體征平穩(wěn)，未述特殊不適；雙肺呼吸音清，未聞及濕性啰音。胸腔閉式引流通暢，弓I

6、流出淡紅色液體10mL下午拔除引流管，患者未述不適。鼓勵患者咳嗽、咳痰及深呼吸， 繼續(xù)給予化痰等對癥治療。今日患者術(shù)后病理 報告已回，結(jié)果示：（右葉）中分化腺癌，腫瘤切面積5x3cm,肺門淋巴結(jié)3枚有1枚查見轉(zhuǎn)移癌，隆突下淋巴結(jié)12枚、縱隔淋巴結(jié)6枚均未查見癌。入院第18天：患者神志清,精神可,飲食、睡眠可,各項生命體征平穩(wěn),未述特殊不適。查體：胸廓對稱,雙側(cè)呼吸動度相等,氣管居中,雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及；雙肺呼吸 音清, 未聞及濕性啰音； 切口愈合可, 局部無紅腫、 滲出。 復(fù)查血常規(guī)、 肝腎功能、 血生化, 結(jié)果均正常?；颊呱眢w已基本恢復(fù), 有術(shù)后輔助化療指征,家屬積極要求進一步治療, 且

7、已 簽署化療協(xié)議書, 定于明日行紫杉醇聯(lián)合順鉑方案化療, 具體藥物劑量為： 紫杉醇270mgd1, 順鉑40mg d1-3。囑患者今日22:00及明日凌晨4:00分別服用15片地塞米松（11.25mg）, 同時明日停服硝苯地平控釋片。入院第19天：患者神志清,精神可,已遵醫(yī)囑服用地塞米松,并停服硝苯地平。今日 患者用藥過程順利, 惡心,嘔吐1次,經(jīng)對癥治療后緩解。囑其明日始繼續(xù)服用硝苯地平控釋片（30mg qd）。入院第20天：患者神志清，精神可，食欲稍減退，睡眠可，大小便正常。今日停用紫杉醇，繼續(xù)應(yīng)用順鉑?；颊哂盟庍^程順利，嘔吐1次，無其他不適。入院第22天：患者神志清，精神可，飲食、睡眠可

8、，大小便正常；切口愈合可，局部輕度疼痛，可耐受?；颊叩?周期化療已結(jié)束，目前身體狀況可，于下午輸液結(jié)束后出院。 囑其注意休息，加強營養(yǎng)，避免感染；定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能；2周后返院復(fù)查并接受下周期治療；出現(xiàn)身體不適，隨診。出院帶藥：硝苯地平控釋片30mg po qd；卡托普利片12.5mg po bid；重組人粒細胞集落刺激因子100 g ih prn出院診斷：1.肺癌（T2N1M0,nB期）；2.高血壓。三、治療方案分析1.預(yù)防術(shù)后感染根據(jù)手術(shù)野有無污染或污染可能，手術(shù)類型主要包括：清潔手術(shù)（手術(shù)野為人體無菌部位，局部無炎癥、無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人體與外界相通的 器

9、官）；清潔-污染手術(shù)（主要包括呼吸道、消化道、泌尿生殖道手術(shù)，或經(jīng)以上器官的手 術(shù)，如經(jīng)口咽部大手術(shù)、 經(jīng)陰道子宮切除術(shù)、 經(jīng)直腸前列腺手術(shù)，以及開放性骨折或創(chuàng)傷手術(shù)）；污染手術(shù)（由于胃腸道、尿路、膽道體液大量溢出或開放性創(chuàng)傷未經(jīng)擴創(chuàng)等已造成 手術(shù)野嚴重污染的手術(shù)）。術(shù)前已存在細菌性感染的手術(shù)，如腹腔臟器穿孔腹膜炎、膿腫切 除術(shù)、氣性壞疽截肢術(shù)等，屬抗菌藥物治療性應(yīng)用，不屬預(yù)防應(yīng)用范疇。根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則 以及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床 應(yīng)用管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號，外科手術(shù)預(yù)防用藥的基本原則為：根據(jù)手 術(shù)野有否污染或污染可能，決定是否預(yù)防用抗菌藥物。（1）清潔

10、手術(shù)的手術(shù)野無污染，通常不需預(yù)防用抗菌藥物，僅在下列情況時可考慮預(yù)防用藥：手術(shù)范圍大、時間長、污染機會增加；手術(shù)涉及重要臟器，一旦發(fā)生感染將造成嚴重后果者，如頭顱手術(shù)、心臟手術(shù)、眼內(nèi)手術(shù)等；異物植入手術(shù)，如人工心瓣膜植入、 永久性心臟起博器放置、人工關(guān)節(jié)置換等；高齡或免疫缺陷者等高危人群。（2） 清潔-污染手術(shù)由于手術(shù)部位存在大量人體寄殖菌群，手術(shù)時可能污染手術(shù)野引致 感染，故此類手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。（3）污染手術(shù)需預(yù)防用抗菌藥物。外科預(yù)防用抗菌藥物的選擇及給藥方法： 抗菌藥物的選擇視預(yù)防目的而定。 為預(yù)防術(shù) 后切口感染，應(yīng)針對金黃色葡萄球菌 （以下簡稱金葡菌） 選用藥物。如預(yù)防乳腺手術(shù)的術(shù)

11、后 感染推薦選用第一代頭孢菌素； 預(yù)防顱腦手術(shù)的術(shù)后感染推薦選用第一、 二代頭孢菌素或頭 孢曲松。預(yù)防手術(shù)部位感染或全身性感染，則需依據(jù)手術(shù)野污染或可能的污染菌種類選用， 如結(jié)腸或直腸手術(shù)前應(yīng)選用對大腸埃希菌和脆弱擬桿菌有效的抗菌藥物，推薦選用第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟， 可加用甲硝唑；胸外科手術(shù)（食管、 肺）推薦選用第一、 二代 頭孢菌素或頭孢曲松。 選用的抗菌藥物必須是療效肯定、 安全、使用方便及價格相對較低的 品種。給藥方法：接受清潔手術(shù)者，在術(shù)前0.52小時內(nèi)給藥，或麻醉開始時給藥，使手術(shù)切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術(shù)過程中入侵切口細菌的藥物濃度。如果手術(shù)時間超過3h,

12、或失血量大（1500 mL），可手術(shù)中給予第2齊嘰抗菌藥物的有效覆蓋時間應(yīng)包括 整個手術(shù)過程和手術(shù)結(jié)束后4h，總的預(yù)防用藥時間不超過24h，個別情況可延長至48h。手 術(shù)時間較短（2h）的清潔手術(shù)， 術(shù)前用藥1次即可。 接受清潔-污染手術(shù)者的手術(shù)時預(yù)防用藥 時間亦為24h，必要時延長至48h。污染手術(shù)可依據(jù)患者情況酌量延長。對手術(shù)前已形成感 染者，抗菌藥物使用時間應(yīng)按治療性應(yīng)用而定。2.高血壓的藥物治療18歲以上成年人高血壓定義為：收縮壓大于或等于140mmHg/或舒張壓大于或等于90mmHg高血壓分為1、2、3級，相當于輕、中、重型高血壓；收縮壓130139mmH和/或舒張壓8589mmH定

13、義為正常高值范圍。心血管危險性分層：采用心血管危險因素靶器 官損害和有關(guān)的心、腦、腎、血管并發(fā)癥情況聯(lián)合對高血壓患者進行絕對危險性水平分層， 分為低危、 中危、高危、 極高危4種，分別表示不同的預(yù)后狀況和降壓治療獲得的絕對益處。 高危與極高危患者的預(yù)后雖然較差，但降壓治療的獲益卻較大。治療策略：根據(jù)病史、體格檢查和實驗室指標首先確立患者的心血管絕對危險性水平， 然后按危險性水平?jīng)Q定治療措施， 制定治療計劃。 所有患者均須改善生活行為。 血壓控制目 標值：中、青年患者或合并糖尿病患者，小于130/85mmHg甚至小于120/80mmHg老年患者，小于140/90mmHg降壓藥物應(yīng)用原則： 開始時

14、使用小齊量以減少不良反應(yīng)； 采用合理的藥物聯(lián)合達到最大 的降壓效果； 初始治療方案無效或不能耐受， 改用另一種不同類型降壓藥； 盡可能使用長效 降壓藥改善治療依從性和減低血壓變異性。 目前用作一線治療的降壓藥物，包括利尿劑、3受體阻滯劑、鈣拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑和血管緊張素n受體拮抗劑。硝苯地平為二氫吡啶類鈣拮抗劑， 可選擇性抑制鈣離子進入心肌細胞和平滑肌細胞的跨 膜轉(zhuǎn)運， 并抑制鈣離子從細胞內(nèi)釋放， 而不改變血漿鈣離子濃度。 硝苯地平可以單獨或與其 它降壓藥聯(lián)合用于高血壓的治療； 由于其對呼吸功能無不良影響， 故也適用于患有呼吸道阻 塞性疾病的心絞痛患者。 西咪替丁可致硝苯地平血藥濃

15、度峰值增高， 兩者合用時需調(diào)節(jié)后者 劑量。卡托普利為血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI），可用于多種類型高血壓。 由于本品可降低 血漿血管緊張素n和醛固酮水平而使心臟前、后負荷減輕，故可用于頑固性慢性心力衰竭。但有20%勺患者用藥后可發(fā)生持續(xù)性干咳，換用血管緊張素n受體拮抗劑（如纈沙坦，不影 響體內(nèi)緩激肽水平，因而導(dǎo)致咳嗽的副作用少）多可緩解。3.肺癌勺治療 肺癌已成為世界范圍內(nèi)發(fā)病率及病死率最高勺惡性腫瘤，嚴重威脅人類勺健康和生命。通常將其分為小細胞肺癌（SCLC和非小細胞肺癌（NSCLC,非小細胞肺癌包括鱗癌、腺癌 和大細胞癌，其中肺腺癌占肺癌勺40%。肺癌勺治療應(yīng)當采取綜合治療勺原則：根據(jù)

16、患者勺 機體狀況，腫瘤勺細胞學(xué)、病理學(xué)類型，侵及范圍（臨床分期）和發(fā)展趨向，采取多學(xué)科綜 合治療（MDT模式，有計劃、合理地應(yīng)用手術(shù)、化療、放療和生物靶向等治療手段，以期達到根治或最大程度控制腫瘤， 提高治愈率， 改善患者勺生活質(zhì)量，延長生存。目前肺癌勺 治療仍以手術(shù)治療、放射治療和藥物治療為主。對于身體狀況好、可完全性切除（主要i、n期和部分川a期）的非小細胞肺癌首選外科手術(shù)治療。對于完全切除的II山 期NSCLC推薦含鉑兩藥方案術(shù)后輔助化療34個 周期。輔助化療始于患者術(shù)后體力狀況基本恢復(fù)正常，一般在術(shù)后34周開始?；煈?yīng)當充分考慮患者病期、 體力狀況、 不良反應(yīng)、 生活質(zhì)量及患者意愿，

17、避免治療過度或治療不足。 應(yīng)當及時評估化療療效，密切監(jiān)測及防治不良反應(yīng)，并酌情調(diào)整藥物和（或）劑量。一項對4584例肺癌患者所做的薈萃分析（肺癌輔助化療評估）發(fā)現(xiàn)，術(shù)后含順鉑化療提高了5年生存率 （絕對獲益5.4%），不同化療方案 （紫杉醇、 長春瑞濱、依托泊苷等） 間療效無差別。 體力狀態(tài)較好的患者獲益較大。本例患者肺癌術(shù)后應(yīng)用紫杉醇聯(lián)合順鉑方案治療合理。4.抗腫瘤藥物作用特點及不良反應(yīng)的防治根據(jù)作用機制不同， 抗腫瘤藥物分為：作用于DNA化學(xué)結(jié)構(gòu)的藥物，如烷化劑、鉑類 化合物、破壞DNA的抗生素；干擾核酸生物合成的藥物，又稱為抗代謝類藥物，如氟尿嘧啶、培美曲塞等；干擾轉(zhuǎn)錄過程和阻止RNA合

18、成的藥物，如放線菌素D多柔比星等；拓撲異構(gòu)酶抑制藥，包括拓撲異構(gòu)酶I和拓撲異構(gòu)酶n抑制藥；干擾有絲分裂的藥物，如影響微管蛋白裝配的藥物 （如長春新堿、 紫杉醇等） 、干擾核蛋白體功能阻止蛋白質(zhì)合成的 藥物（如高三尖杉酯堿）、影響氨基酸供應(yīng)阻止蛋白質(zhì)合成的藥物（如門冬酰胺酶）；調(diào) 節(jié)體內(nèi)激素平衡的藥物， 如他莫昔芬、氟他胺等； 生物靶向治療藥物，包括抗腫瘤抗體類 藥物（如利妥昔單抗、曲妥珠單抗、西妥昔單抗）、抑制信號轉(zhuǎn)導(dǎo)的藥物（如吉非替尼、厄 洛替尼）；其他抗腫瘤藥?？鼓[瘤藥主要不良反應(yīng)與防治原則： 骨髓抑制： 主要表現(xiàn)為白細胞、 中性粒細胞、血 小板數(shù)下降。如中性粒細胞計數(shù)低于1.5xIO9/

19、L（即骨髓抑制n度以上），可應(yīng)用重組人粒細 胞集落刺激因子（G-CSF治療；血小板計數(shù)低于50 x109/L（即骨髓抑制川度以上），可應(yīng) 用血小板生成素或白介素-11治療；消化道反應(yīng)：包括食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉、腹 痛、腹脹、肝臟損傷等。多數(shù)輕度惡心或嘔吐可應(yīng)用多潘立酮、甲氧氯普胺，如效果不佳， 可合并應(yīng)用地塞米松或勞拉西泮作為補充；對嚴重嘔吐或處理效果不佳者，可給予5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑，包括昂丹司瓊、托烷司瓊等；黏膜反應(yīng)：如咽炎、口腔黏膜炎， 多與應(yīng)用氟尿嘧啶、 甲氨蝶呤和蒽環(huán)類抗生素有關(guān)。若癥狀較輕， 進行有效的口腔護理 （如 經(jīng)常洗漱口腔）多可緩解；脫發(fā)：抗腫瘤藥引起

20、的脫發(fā)多在2周后出現(xiàn)，迄今尚無有效的 防治方法；多數(shù)細胞毒類藥物有致畸性，屬于C或D或X級妊娠危險性等級 （美國FDA頒布），妊娠及哺乳期婦女應(yīng)禁用。順鉑屬于細胞周期非特異性抗腫瘤藥。其抗瘤譜廣，對乏氧細胞有效。靜脈注射后1h，90%與血漿蛋白結(jié)合。主要由腎臟排泄，通過腎小球過濾或部分由腎小管分泌，用藥后96小時內(nèi)25%45%由尿排出。其用法用量為：80120mg/m,ivdrip，若為1天應(yīng)用應(yīng)注意適當水化利尿；或30mg/m,ivdrip,qd,連用3日。也可動脈注射或胸腔、腹腔內(nèi)注射。 注意： 不宜應(yīng)用含葡萄糖的注射液作為溶媒。 順鉑不良反應(yīng)主要為消化道反應(yīng)、腎毒性、聽 神經(jīng)毒性及骨髓抑

21、制,與所用劑量有關(guān)。紫杉醇為一種新型的抗微管藥物, 可促進微管聚合成團塊和束狀, 使微管穩(wěn)定化而抑制 微管網(wǎng)的正常重組, 發(fā)揮抗腫瘤作用。對卵巢癌、 乳腺癌和非小細胞肺癌有較好療效, 對頭 頸部癌、食管癌、胃癌、惡性淋巴瘤、惡性黑色素瘤等有效。為預(yù)防可能發(fā)生的過敏反應(yīng), 所有患者在給藥前12h、6h均應(yīng)分別口服地塞米松1020mg；且在給藥前3060min肌內(nèi) 注射（或口服）苯海拉明50mg、靜脈注射西咪替丁300mg（或雷尼替丁50mg;用藥的最初1小時內(nèi),應(yīng)每15min測血壓、心率和呼吸一次,并注意觀察有無過敏反應(yīng)。骨髓抑制是 其主要劑量限制性毒性,常見中性粒細胞減少,患者用藥期間應(yīng)定期監(jiān)

22、測血象。用藥后62%的患者可感覺輕度四肢麻木，55%的患者用藥后23d可出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉疼痛。與所用劑量相關(guān),一般在幾日內(nèi)可恢復(fù)。四、藥學(xué)監(jiān)護1.圍手術(shù)期藥學(xué)監(jiān)護的主要內(nèi)容患者行右肺中下葉切除術(shù)為清潔-污染手術(shù)，為預(yù)防患者術(shù)后感染，需要應(yīng)用抗菌藥物。 患者對青霉素類藥物不過敏，依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號，患者術(shù)前0.52.0h可以選用1種第一或二代頭孢菌素或頭孢曲松（以0.9%氯化鈉注射液100mL為溶媒，小于1h靜脈滴注），若手術(shù)時間超過3h,可追加1次抗菌藥 物，應(yīng)用抗菌藥物時間不宜超過48h。為促進痰液咳出及肺

23、功能恢復(fù)，患者術(shù)后鼓勵其咳嗽、咳痰及深呼吸的同時，可以給予氨溴索等化痰藥物。2.應(yīng)用抗腫瘤藥物期間藥學(xué)監(jiān)護的主要內(nèi)容過敏反應(yīng)：為預(yù)防紫杉醇可能導(dǎo)致的過敏反應(yīng)，患者在給藥前12h、6h均應(yīng)分別口服地塞米松10mg；且在給藥前3060min肌內(nèi)注射苯海拉明40mg靜脈注射西咪替丁300mg。在應(yīng)用紫杉醇的最初1小時內(nèi)，每15min測血壓、心率和呼吸一次，并注意觀察有無過敏反應(yīng)。消化道反應(yīng)：順鉑為高致吐性藥物，因此在應(yīng)用化療藥物前30min左右宜給予強效止吐劑，如5-羥色胺3（ 5-HT3）受體拮抗劑（如托烷司瓊等）；若患者惡心或嘔吐癥狀較重，可肌內(nèi)注射甲氧氯普胺及苯海拉明，以加強止吐效果。注意觀察

24、患者用藥后反應(yīng)，若胃腸道反應(yīng)較重應(yīng)及時給予對癥治療。血液系統(tǒng)毒性：紫杉醇及順鉑均有骨髓抑制作用，前者較強，可出現(xiàn)中性粒細胞及血小板降低。因此患者治療期間應(yīng)定期檢查血常規(guī)，出現(xiàn)n度及以上骨髓抑制應(yīng)對癥治療。腎臟損傷累積性及劑量相關(guān)性腎臟損傷是順鉑的主要劑量限制性毒性，一般每日超過90mg/m2即為腎毒性的危險因素。主要為腎小管損傷。急性損傷一般見于用藥后1015d,表現(xiàn)為血尿素氮（BUN及肌酐（Cr）增高，肌酐清除率降低，多為可逆性，反復(fù)高劑量治療可致持久性輕至中度腎損傷。患者用藥期間注意給予水化利尿?，F(xiàn)順鉑每周期劑量多分3次給予，可有效降低其導(dǎo)致的腎臟損傷及消化道反應(yīng)，而治療效果未見降低。 患

25、者用藥期間應(yīng)囑其適當增加飲水量，以促進藥物排泄。肝臟損傷 紫杉醇主要在肝臟代謝，對肝細胞有一定損傷作用，患者用藥期間應(yīng)注意監(jiān)測肝臟功能。提醒患者按時服藥硝苯地平等降壓藥物，以免化療期間出現(xiàn)血壓升高。五、出院用藥指導(dǎo)1.患者出院后開始1周內(nèi)可能出現(xiàn)胃腸道不適，此為藥物常見不良反應(yīng)；若癥狀嚴重，難以耐受，可于當?shù)蒯t(yī)院就診，適當給予對癥治療藥物即可緩解。2.患者院外休息期間應(yīng)每周至少檢查1次血常規(guī)，檢查結(jié)果及時告知主管醫(yī)師或藥師；根據(jù)其檢查結(jié)果，必要時給予治療。3.重組人粒細胞集落刺激因子需要28C冷藏，避免冷凍。若中性粒細胞計數(shù)低于1.5X109/L，應(yīng)及時應(yīng)用上述藥物。4.患者應(yīng)用3周治療方案，

26、為保證治療效果，提醒其遵醫(yī)囑按時返院接受下周期治療。5.提醒患者注意監(jiān)測血壓，按時服用硝苯地平控釋片(30mg qd)、卡托普利片(12.5mgbid)，以保持血壓穩(wěn)定。6.提醒患者出院后應(yīng)注意休息，戒煙戒酒；清淡飲食，注意營養(yǎng)均衡；適當活動，減少 外出，避免感冒。案例二一、病史摘要患者，女，41歲，身高161cm,體重59kg。2010年3月21日患者被診斷為乳腺癌，5日后行右乳腺癌改良根治術(shù)(T2N1M0nb期)。術(shù)后病理：(右乳)浸潤性導(dǎo)管癌H級，切 面積3X1.5cm,腋窩淋巴結(jié)3/18轉(zhuǎn)移，乳頭及深切線未查到癌變跡象；免疫組化：ER(+),PR(-),CerbB2(+),Ki67陽性

27、率v5%術(shù)后恢復(fù)好。2010年4月20日始患者應(yīng)用環(huán)磷酰 胺、表柔比星、氟尿嘧啶(即CEF方案)化療6周期， 期間胃腸道反應(yīng)n度，骨髓抑制川度，經(jīng)對癥治療后恢復(fù)； 此后服用他莫昔芬2年余。2013年3月21日患者因肝區(qū)脹痛難忍,影 響夜間休息,有被動體位,為進一步治療入院?；颊呒韧鶡o高血壓、冠心病史,有糖尿病史4年,應(yīng)用二甲雙胍片(0.5 po bid)控制。否認肝炎、結(jié)核、傷寒等傳染病史及其密切接 觸史； 無外傷史, 無輸血史； 無食物、 藥物過敏史； 無煙、 酒等不良嗜好； 月 經(jīng)14 3-5/28 2013.02.10, 經(jīng) 量正 常, 無痛經(jīng)史 , 適齡 結(jié)婚, 婚后 育有1女, 配偶

28、及女兒均健康?；颊呷朐汉篌w格檢查：T 36.5C,P 72bpm R 19bpm BP 133/82mmHg神志清， 精神可，身體狀況KPS評分80分；右乳缺如，左乳發(fā)育正常，雙側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)未觸及， 腹軟，無包塊，未見其他陽性體征?；颊呓诊嬍场⑺卟?，大小便正常。入院診斷:1.乳腺癌；2.糖尿病。二、治療經(jīng)過入院第1天：患者神志清,精神可,痛苦面容。今日患者行血常規(guī)、心電圖檢查,結(jié)果 均正常；肝腎功能、血糖、血脂、血生化檢查,結(jié)果示：丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、天冬氨酸氨基 轉(zhuǎn)移酶、膽紅素均I度升高，其他指標正常；胸、腹、盆腔強化CT結(jié)果示：乳腺癌術(shù)后并肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移灶, 未見其他異常。 家屬積極要求

29、給予患者抗腫瘤治療, 并已簽署化療協(xié)議書。 囑患 者注意休息 ,清 淡 飲食 ；今 日 起服用 地塞米 松11片(8.25mg)bid,連 續(xù)應(yīng) 用3日 。 同時 根 據(jù)患者 疼痛情況 服用 鎮(zhèn)痛藥物 。告知患 者明日 始 應(yīng) 用TP方案化療,具體藥物劑量為：多西他賽 120mg di ,順鉑 40mg d1-3入院第2天：患者神志清，精神可。今日始換用羥考酮緩釋片20mg po bid，疼痛明顯緩解。患者上午9:00始應(yīng)用多西他賽，然后應(yīng)用順鉑，用藥過程順利，未出現(xiàn)明顯不適。入院第3天：患者神志清，精神可，食欲差，大小便正常，疼痛緩解。今日患者停用多西他賽，繼續(xù)應(yīng)用順鉑?；颊哂盟庍^程順利，嘔

30、吐1次，未出現(xiàn)其他明顯不適。入院第5天：患者神志清，精神可，食欲改善，大小便正常，未述疼痛?；颊弑局芷诨?療已結(jié)束，目前身體狀況可，于下午輸液結(jié)束后出院。囑其注意休息及營養(yǎng)均衡，避免感染；定期復(fù)查血常規(guī)及肝腎功能；繼續(xù)按時服用羥考酮緩釋片及二甲雙胍；2周 后返院接受下周期治療；出現(xiàn)身體不適，隨診。出院帶藥：羥考酮緩釋片20mg po bid重組人粒細胞集落刺激因子100 g ih prn出院診斷：1.乳腺癌術(shù)后肝轉(zhuǎn)移；2.糖尿病。三、治療方案分析（一）圍手術(shù)期預(yù)防感染2010年患者行乳腺癌手術(shù)為清潔手術(shù)，但由于其患有糖尿病，為預(yù)防圍手術(shù)期感染，依據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則以及衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于進

31、一步加強抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)200938號，可以在術(shù)前0.52h應(yīng)用1種一代頭孢菌素（如 頭孢唑林），若無其他危險因素，用藥時間不宜超過24h。（二）癌痛的治療2013年3月21日患者入院時肝區(qū)脹痛難忍，影響夜間休息，有被動體位，疼痛程度評估為重度疼痛，宜選用阿片類藥物鎮(zhèn)痛。可首先應(yīng)用嗎啡即釋片進行劑量滴定，24h后換算成嗎啡或同類藥物的緩控釋制劑。 應(yīng)用嗎啡即釋片治療爆發(fā)痛， 并進行劑量滴定，直至患者 疼痛得到有效控制。疼痛是癌癥患者最常見的癥狀之一，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。 初診癌癥患者疼痛發(fā)生率約為25%晚期癌癥患者的疼痛發(fā)生率約為60%80%其中1/3的患者為重度疼痛。

32、 癌癥疼痛（以下簡稱癌痛）如果得不到緩解，患者將感到極度不適，可能會引起或加重患者的焦慮、抑郁、乏力、失眠、食欲減退等癥狀，嚴重影響患者日?；顒?、自理能力、交往能力及 整體生活質(zhì)量。癌痛評估是合理、有效進行止痛治療的前提。癌癥疼痛評估應(yīng)當遵循“常規(guī)、量化、全面、動態(tài)”評估的原則。1.常規(guī)評估原則醫(yī)護人員主動詢問癌癥患者有無疼痛，常規(guī)評估疼痛病情，并進行相應(yīng)的病歷記錄，應(yīng)當在患者入院后8小時內(nèi)完成。對于有疼痛癥狀的癌癥患者，應(yīng)當將疼痛評估列入護理常規(guī) 監(jiān)測和記錄的內(nèi)容。 疼痛常規(guī)評估應(yīng)當鑒別疼痛爆發(fā)性發(fā)作的原因， 例如需要特殊處理的病 理性骨折、腦轉(zhuǎn)移、感染以及腸梗阻等急癥所致的疼痛。2.量化評

33、估原則癌痛量化評估是指使用疼痛程度評估量表等量化標準來評估患者疼痛主觀感受程度，需要患者密切配合。量化評估疼痛時，應(yīng)當重點評估最近24小時內(nèi)患者最嚴重和最輕的疼痛程 度，以及通常情況的疼痛程度。量化評估應(yīng)當在患者入院后8小時內(nèi)完成。癌痛量化評估通常使用數(shù)字分級法（NRS）、面部表情評估量表法及主訴疼痛程度分級法（VRS）三種方法。（1）數(shù)字分級法（NRS）:使用疼痛程度數(shù)字評估量表（見圖1）對患者疼痛程度進行評估。將疼痛程度用0-10個數(shù)字依次表示，0表示無疼痛，10表示最劇烈的疼痛。交由患者 自己選擇一個最能代表自身疼痛程度的數(shù)字，或由醫(yī)護人員詢問患者：你的疼痛有多嚴重？由醫(yī)護人員根據(jù)患者對

34、疼痛的描述選擇相應(yīng)的數(shù)字。 按照疼痛對應(yīng)的數(shù)字將疼痛程度分為：輕度疼痛 （1-3） ， 中度疼痛 （4-6） ，重度疼痛（7-10）。012345678910無痛劇痛圖1.疼痛程度數(shù)字評估量表（2）面部表情疼痛評分量表法： 由醫(yī)護人員根據(jù)患者疼痛時的面部表情狀態(tài)，對照面部表情疼痛評分量表（見圖2）進行疼痛評估，適用于表達困難的患者，如兒童、老年人， 以及存在語言或文化差異或其他交流障礙的患者。圖2.面部表情疼痛評分量表（3）主訴疼痛程度分級法（VRS）:根據(jù)患者對疼痛的主訴，將疼痛程度分為輕度、 中度、重度三類。1）輕度疼痛:有疼痛但可忍受，生活正常，睡眠無干擾。2）中度疼痛:疼痛明顯，不能忍

35、受，要求服用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受干擾。3）重度疼痛:疼痛劇烈，不能忍受，需用鎮(zhèn)痛藥物，睡眠受嚴重干擾，可伴自主神經(jīng) 紊亂或被動體位。3.全面評估原則癌痛全面評估是指對癌癥患者疼痛病情及相關(guān)病情進行全面評估，包括疼痛病因及類型（軀體性、內(nèi)臟性或神經(jīng)病理性） ，疼痛發(fā)作情況（疼痛性質(zhì)、加重或減輕的因素），止痛治療情況，重要器官功能情況，心理、精神情況，家庭及社會支持情況，以及既往史（如精神病史，藥物濫用史）等。應(yīng)當在患者入院后24小時內(nèi)進行首次全面評估，在治療過程中，應(yīng) 當在給予止痛治療3天內(nèi)或達到穩(wěn)定緩解狀態(tài)時進行再次全面評估，原則上不少于2次/月。應(yīng)當重視和鼓勵患者描述對止痛治療的需求及顧慮， 并

36、根據(jù)患者病情和意愿， 制定患者功能 和生活質(zhì)量最優(yōu)化目標，進行個體化的疼痛治療。4.動態(tài)評估原則 癌痛動態(tài)評估是指持續(xù)、動態(tài)評估癌痛患者的疼痛癥狀變化情況，包括評估疼痛程度、性質(zhì)變化情況，爆發(fā)性疼痛發(fā)作情況，疼痛減輕及加重因素，以及止痛治療的不良反應(yīng)等。 動態(tài)評估對于藥物止痛治療劑量滴定尤為重要。 在止痛治療期間， 應(yīng)當記錄用藥種類及劑量 滴定、疼痛程度及病情變化。5.治療原則 癌痛應(yīng)當采用綜合治療的原則，根據(jù)患者的病情和身體狀況，有效應(yīng)用止痛治療手段， 持續(xù)、 有效地消除疼痛， 預(yù)防和控制藥物的不良反應(yīng)，降低疼痛及治療帶來的心理負擔，以 期最大限度地提高患者生活質(zhì)量。6.治療方法癌痛的治療方

37、法包括:病因治療、藥物止痛治療和非藥物治療。（1）病因治療 針對引起癌癥疼痛的病因進行治療。 癌痛的主要病因是癌癥本身、 并發(fā) 癥等。針對癌癥患者給予抗癌治療，如手術(shù)、放射治療或化學(xué)治療等，可能解除癌癥疼痛。（2）藥物止痛治療。1）原則。根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO癌痛三階梯止痛治療指南，癌痛藥物止痛治療的五 項基本原則:口服給藥。 口服為最常見的給藥途徑。對不宜口服病人可用其他給藥途徑，如嗎啡皮下注射、病人自控鎮(zhèn)痛，較方便的方法有透皮貼劑等。按階梯用藥。根據(jù)患者疼痛程度， 有針對性地選用不同強度的鎮(zhèn)痛藥物。輕度疼痛:可選用非阿片鎮(zhèn)痛藥（即第一階梯鎮(zhèn)痛藥），包括非甾體類抗炎藥物（NSAID）及對乙

38、酰氨基酚，如雙氯芬酸、布洛芬；中度 疼痛:可選用弱阿片類藥物（即第二階梯鎮(zhèn)痛藥） ，如可待因、曲馬多，可合用非甾體類抗炎藥物；重度疼痛：可選用強阿片類藥 （即第三階梯鎮(zhèn)痛藥） ，并可合用非甾體類抗炎藥物。 在使用阿片類藥物的同時，合用非甾體類抗炎藥物， 可以增強阿片類藥物的止痛效果，并可 減少阿片類藥物用量。如果能達到良好的鎮(zhèn)痛效果，且無嚴重的不良反應(yīng)，輕度和中度疼 痛也可考慮使用強阿片類藥物。如果患者診斷為神經(jīng)病理性疼痛，應(yīng)首選三環(huán)類抗抑郁藥 物或抗驚厥類藥物等。按時用藥。指按規(guī)定時間間隔規(guī)律性給予止痛藥。按時給藥有助于維持穩(wěn)定、 有效的血藥濃度。目前， 控緩釋藥物臨床使用日益廣泛，強調(diào)以控

39、緩釋阿片藥物 作為基礎(chǔ)用藥的止痛方法，在滴定和出現(xiàn)爆發(fā)痛時，可給予速釋阿片類藥物對癥處理。 個體化給藥。指按照患者病情和癌痛緩解藥物劑量， 制定個體化用藥方案。 使用阿片類藥物 時，由于個體差異，阿片類藥物無理想標準用藥劑量， 應(yīng)當根據(jù)患者的病情， 使用足夠劑量 藥物，使疼痛得到緩解。同時，還應(yīng)鑒別是否有神經(jīng)病理性疼痛的性質(zhì)，考慮聯(lián)合用藥可 能。注意具體細節(jié)。對使用止痛藥的患者要加強監(jiān)護，密切觀察其疼痛緩解程度和機體反 應(yīng)情況，注意藥物聯(lián)合應(yīng)用的相互作用， 并及時采取必要措施盡可能減少藥物的不良反應(yīng)， 以期提高患者的生活質(zhì)量。2）藥物選擇與使用方法。應(yīng)當根據(jù)癌癥患者疼痛的程度、性質(zhì)、正在接受的

40、治療、伴 隨疾病等情況， 合理選擇止痛藥物和輔助藥物，個體化調(diào)整用藥劑量、 給藥頻率，防治不良 反應(yīng)，以期獲得最佳止痛效果，減少不良反應(yīng)發(fā)生。阿片類藥物是中、 重度疼痛治療的首選藥物。目前， 臨床上常用于癌痛治療的短效阿片 類藥物為嗎啡即釋片 （主要用于劑量滴定及爆發(fā)痛） ，長效阿片類藥物為嗎啡緩釋片、羥考 酮緩釋片、芬太尼透皮貼劑等 （主要用于癌痛的長期治療） 。對于慢性癌痛治療，推薦選擇 阿片受體激動劑類藥物。長期應(yīng)用阿片類止痛藥時，首選口服給藥途徑，有明確指征時可選用透皮吸收途徑給藥，也可臨時皮下注射用藥，必要時可自控鎮(zhèn)痛給藥。（三）乳腺癌的治療乳腺癌發(fā)病率位居女性惡性腫瘤的首位， 嚴重

41、危害婦女的身心健康。 乳腺癌應(yīng)采用綜 合治療的原則， 根據(jù)腫瘤的生物學(xué)行為和患者的身體狀況， 聯(lián)合運用多種治療手段， 兼顧局 部治療和全身治療，以提高療效和改善患者的生活質(zhì)量。1.早期乳腺癌的治療對于i、n期乳腺癌患者首選手術(shù)治療，然后根據(jù)患者基本情況（年齡、月經(jīng)狀況、血常規(guī)、 重要器官功能、 有無其它疾病等） 、 腫瘤特點 （病理類型、 分化程度、 淋巴結(jié)狀態(tài)、HER-2及激素受體狀況、有無脈管瘤栓等）等進行綜合分析，若接受化療的患者受益有可能 大于風(fēng)險，可進行術(shù)后輔助化療。（1）適應(yīng)證1）腋窩淋巴結(jié)陽性；2） 對淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)目較少 （1-3個）的絕經(jīng)后患者，如果具有受體陽性、HER2陰性、

42、 腫瘤較小、腫瘤分級I級等其它多項預(yù)后較好的因素，或者患者無法耐受或不適合化療， 也 可考慮單用內(nèi)分泌治療；3）對淋巴結(jié)陰性乳腺癌，術(shù)后輔助化療只適用于那些具有高危復(fù)發(fā)風(fēng)險因素的患者（患者年齡V35歲、腫瘤直徑2cm、分級n-m級、脈管瘤栓、HER2陽性、ER/PR陰性等）； （2）化療方案與注意事項1） 首選含蒽環(huán)類藥物聯(lián)合化療方案，常用的有：CA（E）F、AC（ C環(huán)磷酰胺、A多柔 比星、E表柔比星、F氟尿嘧啶） ；2） 蒽環(huán)類與紫杉類藥物聯(lián)合化療方案，如TAC（T多西他賽）；3） 蒽環(huán)類與紫杉類序貫方案，如AC T/P（P紫杉醇）或FEC T;4）老年、較低風(fēng)險、蒽環(huán)類禁忌或不能耐受的患

43、者可選用非蒽環(huán)類聯(lián)合化療方案，常用的有CMF（ C環(huán)磷酰胺、M氨甲蝶呤、F氟尿嘧啶）或TC（T多西他賽、C環(huán)磷酰胺）;5） 不同化療方案的周期數(shù)不同，一般為4-8周期。若無特殊情況，不建議減少周期 數(shù)和劑量。70歲以上患者需個體化考慮輔助化療；6）輔助化療不與他莫昔芬或術(shù)后放射治療同時進行；7）育齡婦女進行妊娠試驗，確保不在妊娠期進行化療?；熎陂g避孕；8）所有化療患者均需要先行簽署化療知情同意書。2.晚期乳腺癌的治療其治療目的不是治愈患者， 而是提高患者生活質(zhì)量、 延長患者生存時間。 治療手段以 化療和內(nèi)分泌治療為主，必要時考慮手術(shù)或放射治療等其它治療方式。根據(jù)原發(fā)腫瘤特點、 既往治療、無病

44、生存期、轉(zhuǎn)移部位、進展速度、患者狀態(tài)等多方面因素，因時制宜、因人制 宜，選擇合適的綜合治療手段，個體化用藥。（1）符合下列某一條件的患者首選化療：1）年齡小于35歲；2）疾病進展迅速，需要迅速緩解癥狀；3）ER/PR陰性；4）存在有癥狀的內(nèi)臟轉(zhuǎn)移。（2）化療藥物與方案。1）多種藥物對于治療乳腺癌均有效，其中包括蒽環(huán)類、紫杉類、長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類藥物等；2）應(yīng)根據(jù)患者特點、治療目的，制定個體化方案；3）序貫單藥化療適用于轉(zhuǎn)移部位少、腫瘤進展較慢、無重要器官轉(zhuǎn)移的患者，注重 考慮患者的耐受性和生活質(zhì)量；4）聯(lián)合化療適用于病變廣泛且有癥狀，需要迅速縮小腫瘤的患者；5）既往使用過的化療

45、藥物應(yīng)避免再次使用。 患者首次化療選擇蒽環(huán)類藥物為主方案， 或蒽環(huán)類藥物聯(lián)合紫杉類藥物， 蒽環(huán)類藥物治療失敗的患者一般首選含紫杉類藥物的治療方 案。而蒽環(huán)類和紫杉類均失敗時，可選擇長春瑞濱、卡培他濱、吉西他濱、鉑類等單藥或聯(lián) 合化療。3.內(nèi)分泌治療內(nèi)分泌治療適用于雌激素受體（ER和/或孕激素受體（PR陽性的乳腺癌患者；ER和PR陰性的患者，不推薦進行輔助內(nèi)分泌治療。藥物選擇與注意事項。（1） 根據(jù)患者月經(jīng)狀態(tài)選擇適當?shù)膬?nèi)分泌治療藥物。一般絕經(jīng)前患者優(yōu)先選擇他莫 昔芬，亦可聯(lián)合藥物或手術(shù)去勢。絕經(jīng)后患者優(yōu)先選擇第三代芳香化酶抑制劑（如來曲唑、 依西美坦），通過藥物或手術(shù)達到絕經(jīng)狀態(tài)的患者也可選擇

46、芳香化酶抑制劑，不能耐受芳香 化酶抑制劑的絕經(jīng)后患者，仍可選擇他莫昔芬。（2） 他莫昔芬和芳香化酶抑制劑治療失敗的患者，可以考慮換用化療，或者換用其 它內(nèi)分泌藥物，例如：孕激素或托瑞米芬等。他莫昔芬屬于非固醇類抗雌激素藥物，為雌激素的部分激動劑。 主要用于雌激素受體或孕激素受體陽性的轉(zhuǎn)移性乳腺癌或乳腺癌術(shù)后的輔助治療，絕經(jīng)前、絕經(jīng)后患者均可應(yīng)用。 患者應(yīng)用初期骨和腫瘤疼痛可一過性加重，繼續(xù)治療可逐漸減輕； 少數(shù)患者用藥后可出現(xiàn)食欲不振、惡心、嘔吐，飯后0.5h服用多可緩解；長期用藥可致患者出現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生，因 此患者用藥期間應(yīng)每半年左右行1次婦科超聲檢查。四、藥學(xué)監(jiān)護1.患者入院時伴有重度疼痛

47、，應(yīng)用嗎啡即釋片行劑量滴定后服用羥考酮20mg bid，疼痛得到有效控制。提醒患者早、晚飯后0.5h服用羥考酮20mg,且宜整片吞服，勿嚼碎；為避免出現(xiàn)便秘，可適當食用新鮮的蔬菜、水果，同時適當增加飲水量；但如果仍出現(xiàn)便秘， 應(yīng)及時告知主管醫(yī)師或藥師，以便及時給予對癥治療。2.提醒患者治療期間按時服用二甲雙胍0.5 bid；提醒護士注意監(jiān)測患者血糖變化， 出現(xiàn)異常波動及時與主管醫(yī)師聯(lián)系。3.部分患者使用多西他賽后可發(fā)生過敏反應(yīng)，主要表現(xiàn)為低血壓與支氣管痙攣，與劑 量無關(guān)，多在用藥10分鐘內(nèi)發(fā)生。為保障患者安全，病房配備相應(yīng)急救設(shè)施的同時，應(yīng)密 切監(jiān)測患者血壓、心率及呼吸情況。4.多西他賽可引起

48、體液潴留及水腫，使用地塞米松可以預(yù)防。具體應(yīng)用方法為：應(yīng)用 多西他賽前1天、當日、后1天均應(yīng)早、晚飯后0.5h服用地塞米松11片（8.25mg），連用3天。5.消化道反應(yīng)：順鉑為高致吐性藥物，多西他賽也可導(dǎo)致患者嘔吐，在應(yīng)用化療藥物前30min左右宜給予患者強效止吐劑， 如5-羥色胺3（5-HT3）受體拮抗劑 （如托烷司瓊等） ； 若患者惡心或嘔吐癥狀較重， 可肌內(nèi)注射甲氧氯普胺及苯海拉明， 以加強止吐效果。 注意觀 察患者用藥后反應(yīng)，若胃腸道反應(yīng)嚴重應(yīng)及時給予對癥治療。6.血液系統(tǒng)毒性：多西他賽及順鉑均有骨髓抑制作用，前者較強，可出現(xiàn)中性粒細胞及血小板降低?；颊咧委熎陂g應(yīng)定期檢查血常規(guī)（一般

49、每周12次），出現(xiàn)n度及以上骨髓抑制應(yīng)對癥治療。7.告知患者應(yīng)用多西他賽后可能出現(xiàn)關(guān)節(jié)、肌肉酸痛，此為藥物常見不良反應(yīng)，此癥 狀多不嚴重，停藥23d后多可緩解。五、出院用藥指導(dǎo)1.患者出院后開始1周內(nèi)可能出現(xiàn)胃腸道不適，此為藥物常見不良反應(yīng)；若癥狀嚴重， 難以耐受，可于當?shù)蒯t(yī)院就診，適當給予對癥藥物治療即可緩解。2.患者院外休息期間應(yīng)每周至少檢查1次血常規(guī)，檢查結(jié)果及時告知主管醫(yī)師或藥師； 根據(jù)其檢查結(jié)果，必要時給予治療。3.重組人粒細胞集落刺激因子需要28C冷藏，避免冷凍。若中性粒細胞計數(shù)低于1.5X109/L，應(yīng)及時應(yīng)用上述藥物。4.提醒患者按時服用羥考酮20mg bid，并注意大小便情況；出現(xiàn)疼痛加重或其他異常及時與主管醫(yī)師或藥師聯(lián)系。5.提醒患者注