CKD肺動(dòng)脈高壓

1、當(dāng)前AKI爭(zhēng)論焦點(diǎn)-我們得到了什么？肺動(dòng)脈高壓一種被忽視的CKD并發(fā)癥 肺動(dòng)脈高壓（PH）定義 肺動(dòng)脈高壓（Pulmonary hypertension ）是一大類以肺動(dòng)脈壓力進(jìn)行性升高，伴或不伴有肺小動(dòng)脈病變?yōu)樘卣鞯姆窝芗膊?，存在肺循環(huán)障礙與右心高負(fù)荷，最終可導(dǎo)致右心衰竭甚至死亡。 肺動(dòng)脈高壓（PH）定義 歐美指南均指出，確診肺動(dòng)脈高壓需經(jīng)右心導(dǎo)管證實(shí)：靜息狀態(tài)下肺動(dòng)脈平均壓（mPAP）25mmHg，并依據(jù)肺動(dòng)脈楔壓（PCWP）將肺動(dòng)脈高壓分為毛細(xì)血管前性和毛細(xì)血管后性肺動(dòng)脈高壓。2009歐洲心臟病學(xué)會(huì)肺動(dòng)脈高壓（PH）診療指南 毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓毛細(xì)血管前肺動(dòng)脈高壓mPAPmPAP25

2、mmHg25mmHg動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓PCWPPCWP15mmHg15mmHg肺部疾患所致的肺動(dòng)脈高壓肺部疾患所致的肺動(dòng)脈高壓COCO正?；蛘邷p少正?；蛘邷p少慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓原因不明或者多因素所致肺動(dòng)脈高壓原因不明或者多因素所致肺動(dòng)脈高壓毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓毛細(xì)血管后肺動(dòng)脈高壓mPAPmPAP25mmHg25mmHg左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓PCWPPCWP15mmHg15mmHgCOCO正?；驕p少正?；驕p少被動(dòng)性被動(dòng)性TPGTPG12mmHg12mmHg反應(yīng)性（不成比例）反應(yīng)性（不成比例）TPGTPG12mmHg12mmHg

3、注： mPAP(平均肺動(dòng)脈壓) 肺動(dòng)脈楔壓(PCWP )心輸出量（CO）1. 動(dòng)脈性肺動(dòng)脈高壓 （PAH） 1.1 特發(fā)性肺動(dòng)脈高壓 1.2 可遺傳性肺動(dòng)脈高壓：BMPR2、ALK1、KCNK3 1.3 藥物和或毒素相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓 1.4 疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓（APAH）1.4.1 結(jié)締組織病1.4.2 HIV 感染1.4.3 門(mén)靜脈高壓1.4.4 先天性心臟病 1.4.5 血吸蟲(chóng)病 1.5 新生兒持續(xù)性肺動(dòng)脈高壓 2.1 收縮功能不全 2.2 舒張功能不全 2.3 瓣膜病 2.4 先天性 獲得性左室流入/流出道梗阻 5.不明原因或多重機(jī)制引起的肺高壓 5.1 血液學(xué)疾病：慢性溶血性貧血、骨

4、髓增殖性疾病、脾切除術(shù) 5.2 系統(tǒng)性疾?。航Y(jié)節(jié)病、肺組織細(xì)胞增多癥、肺平滑肌瘤病、神經(jīng)纖維瘤、血管炎 5.3 代謝性疾?。禾窃鄯e癥、高雪病、甲狀腺疾病 5.4 其他：腫瘤阻塞、纖維素性縱隔炎，慢性腎衰透析治療、段性PH3. 3. 肺部疾病和肺部疾病和/ /或缺氧相關(guān)性肺高壓或缺氧相關(guān)性肺高壓 3.1 3.1 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 3.2 3.2 間質(zhì)性肺病間質(zhì)性肺病 3.3 3.3 睡眠呼吸障礙睡眠呼吸障礙 3.4 3.4其他伴有限制性和阻塞性混合型通氣障礙的肺部疾病其他伴有限制性和阻塞性混合型通氣障礙的肺部疾病 3.5 3.5 肺泡低通氣綜合征肺泡低通氣綜合征 3.6 3.6

5、 長(zhǎng)期居住高原環(huán)境長(zhǎng)期居住高原環(huán)境 3.7 3.7 先天型肺發(fā)育性疾病先天型肺發(fā)育性疾病2. 左心疾病相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓4. 慢性血栓栓塞性肺高壓（CTEPH）癥狀：活動(dòng)后氣短、乏力、腹脹、胸痛 、眩暈或暈厥 、咯血、干咳、聲嘶體征：P2亢進(jìn)及分裂肺動(dòng)脈瓣收縮早期噴射性喀喇音，舒張期雜音。三尖瓣區(qū)的收縮期雜音右室肥厚可導(dǎo)致劍突下出現(xiàn)抬舉性搏動(dòng)，出現(xiàn)S3表示右心室舒張期充盈壓增高及右心功能不全，約38%的患者可聞及右室S4奔馬律。晚期右心功能不全時(shí)出現(xiàn)頸靜脈充盈或怒張，肝臟腫大，下肢浮腫，紫紺。 n肺功能評(píng)價(jià) 如無(wú)禁忌，所有肺動(dòng)脈高壓患者均需要完成肺功能檢查，了解患者有無(wú)各種通氣障礙。n睡眠監(jiān)測(cè)

6、約有15%阻塞性睡眠障礙的患者合并肺動(dòng)脈高壓主要目的是了解:1.有無(wú)肺間質(zhì)病變及其程度，2.有無(wú)肺及胸腔占位；3.有無(wú)肺動(dòng)脈內(nèi)占位，血管壁有無(wú)增厚及充盈缺損性改變。4.主肺動(dòng)脈及左右肺動(dòng)脈有無(wú)淋巴結(jié)擠壓等。5.一般對(duì)于肺動(dòng)脈高壓患者，需要完成CT肺動(dòng)脈造影，這樣大多數(shù)CTEPH患者可以獲得明確診斷。 最常用的無(wú)創(chuàng)檢查，只能估算PAP 對(duì)于嚴(yán)重三尖瓣返流的患者，可能低估PAP 對(duì)鑒別PAH病因有幫助 標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，中國(guó)肺動(dòng)脈高壓診療指南（2010年）PAP40mmHg 輕度：PAP40mmHg- 50mmHg 中度：PAP50mmHg- 80mmHg 重度：PAP 80mmHgEuropean H

7、eart Journal (2009) 30, 24932537右心導(dǎo)管右心導(dǎo)管 右心導(dǎo)管檢查在PAH診斷中的作用 明確診斷 鑒別病因 評(píng)價(jià)血管反應(yīng)性 確定疾病的嚴(yán)重性及預(yù)后 預(yù)測(cè)藥物的治療效果右心導(dǎo)管檢查是診斷肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn) 建議所有的肺動(dòng)脈高壓患者在行右心導(dǎo)管術(shù)時(shí)，作急性短效血管擴(kuò)張藥物試驗(yàn)，以確定血管擴(kuò)張藥的反應(yīng)性。 采用NO作為血管舒張劑，也可以使用依前列醇或靜脈腺苷 血管反應(yīng)性陽(yáng)性 平均PAP下降10mmHg 平均PAP絕對(duì)值40mmHg 心輸出量增加或保持不變 血管反應(yīng)性陽(yáng)性方可應(yīng)用擴(kuò)血管藥物治療CKD患者肺動(dòng)脈高壓流行病學(xué)特點(diǎn)1病理生理機(jī)制2診 斷3治 療4普通人群普通人群日

8、本肺動(dòng)脈高壓患病率日本肺動(dòng)脈高壓患病率15/百萬(wàn)人口百萬(wàn)人口法國(guó)報(bào)道肺動(dòng)脈高壓患病率法國(guó)報(bào)道肺動(dòng)脈高壓患病率10/百萬(wàn)人口百萬(wàn)人口 相關(guān)研究較少相關(guān)研究較少 多為回顧性研究多為回顧性研究 樣本量少樣本量少 多為超聲心動(dòng)圖評(píng)估，僅有一項(xiàng)研究采用右心導(dǎo)管多為超聲心動(dòng)圖評(píng)估，僅有一項(xiàng)研究采用右心導(dǎo)管 診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致，PASP取值從取值從30- 45 mm Hg 發(fā)病率報(bào)道差異大發(fā)病率報(bào)道差異大 研究結(jié)果有矛盾研究結(jié)果有矛盾 沒(méi)有沒(méi)有CKD1-3期發(fā)病率的相關(guān)研究期發(fā)病率的相關(guān)研究 多為中東國(guó)家研究結(jié)果多為中東國(guó)家研究結(jié)果Am J Kidney Dis. 61(4):612-622.

9、2013 CKD患者CKD5D期HD 19%59% PD 6%42%KI,2013 June Epub ahead of printAm J Kidney Dis. 61(4):612-622. 2013 美國(guó)研究者報(bào)道的發(fā)病率相對(duì)較低本院透析患者PAH發(fā)病率l 2015年1月-2016年5月有心臟彩超的維持性透析患者29人l 均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，流量不詳l 男性患者14人，女性患者15人，年齡38-84歲，平均67.2歲l 透析齡1月-6年，平均2.45年l 其中按SPAP 40mmHg診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷肺動(dòng)脈高壓患者5例，肺動(dòng)脈壓48.2-59mmHg，發(fā)病率為17.24%；若按SPAP 35m

10、mHg（2例）診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病率為24.13%l 所有患者均有不同程度的左心病變肺動(dòng)脈壓力的影響因素肺動(dòng)脈壓力的影響因素+=2型PAHAVF對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 降低體循環(huán)動(dòng)脈血管阻力 回心血量增加 增加肺血容量 心輸出量增加 肺動(dòng)脈壓力增加AVF部位對(duì)肺動(dòng)脈壓力的影響 肱動(dòng)脈AVF的肺動(dòng)脈壓力大于前臂橈動(dòng)脈AVF，對(duì)右心室功能的影響更顯著J Cardiovasc Med 2013, 14:289295AVF血流量對(duì)肺動(dòng)脈壓力的影響 AVF部位無(wú)影響，血流量為主要影響因素AVF不影響透析患者肺動(dòng)脈壓力貧血與PAH 貧血對(duì)于肺動(dòng)脈壓力的影響，研究結(jié)果不一致Current Opinion in Nep

11、hrology and Hypertension 2006, 15:353360Respiration 2007;74:503510肺血管阻力增加n 尿毒癥毒素介導(dǎo)的內(nèi)皮功能障礙血管舒張因子：NO、前列環(huán)素 血管收縮因子：ET-1、ADMA、血栓素n 肺動(dòng)脈鈣化n 其他合并癥（COPD、睡眠呼吸暫停）失衡肺血管鈣化 CRF狗動(dòng)物模型發(fā)現(xiàn)，肺動(dòng)脈顯著鈣化，肺血管順應(yīng)性下降 甲狀旁腺切除術(shù)后肺血管鈣化減少 KI. 1995,47:158-163亞臨床血栓栓塞 血管通路血栓引起的亞臨床血栓栓塞，導(dǎo)致肺血管阻力增高 透析器或透析管路產(chǎn)生的微氣泡Cardiovasc Intervent Radiol 2

12、005;28: 1722CHEST 2005; 128:2918 2932肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)增加 容量負(fù)荷高血壓尿毒癥毒素介導(dǎo)的心肌功能不全冠狀動(dòng)脈疾病PCWP肺血管重構(gòu)肺毛細(xì)血管基底膜增厚肺泡周圍結(jié)締組織增生正常高血流量、低阻力肺血管重構(gòu)低血流量、高阻力NormalPAHGaine S. JAMA 2002肺血管重構(gòu)PAH診斷方法 無(wú)創(chuàng)檢查 心臟彩超、肺功能、CT、核素掃描 心臟彩超是測(cè)定肺動(dòng)脈壓力最好的無(wú)創(chuàng)性方法 有創(chuàng)檢查 右心導(dǎo)管（金標(biāo)準(zhǔn)）HD前后肺動(dòng)脈壓力存在顯著差異 肺動(dòng)脈壓力檢測(cè)應(yīng)在透析后進(jìn)行PLoS ONE.2012, 7(4): e35310透析患者PAH的治療 病因治

13、療 支持治療 特異性治療：血管擴(kuò)張劑透析患者PAH的治療病因治療 n 處理高流量?jī)?nèi)瘺高流量?jī)?nèi)瘺的定義：臨床可用內(nèi)瘺自然血流量（Qa）與心輸出量（CO）比值評(píng)估內(nèi)瘺相關(guān)的心血管風(fēng)險(xiǎn)：當(dāng)Qa1500ml/min，Qa/CO20%為高流量?jī)?nèi)瘺，心衰發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加。處理方法：移植內(nèi)瘺縮窄術(shù)，間插式血管移植，內(nèi)瘺結(jié)扎。透析患者PAH的治療病因治療 n 改善貧血：EPO、葉酸、維生素B12、鐵劑n 充分透析，干體重達(dá)標(biāo)，清除容量負(fù)荷n 血液濾過(guò)、血液灌流清除中大分子尿毒癥毒素，改善血管內(nèi)皮功能n 糾正鈣磷代謝，治療繼發(fā)性甲狀旁功能亢進(jìn)，防治肺血管鈣化n 處理睡眠呼吸暫停低通氣綜合征n 處理左心病變，降低肺動(dòng)

14、脈楔壓透析患者PAH的治療支持治療n 利尿劑 建議用于有殘余腎功能的右心衰竭和體液潴留的PAH患者n 氧療氧分壓持續(xù)60 mmHg的患者n 口服抗凝劑用于重度PAH患者n 地高辛用于出現(xiàn)房性快速性心律失常、心衰的PAH患者透析患者PAH的治療血管擴(kuò)張劑n 鈣離子拮抗劑（僅適用于用于急性肺血管擴(kuò)張實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性患者）n 前列環(huán)素類n 內(nèi)皮素受體拮抗劑n 5型磷酸二酯酶抑制劑透析患者PAH的治療內(nèi)皮素途徑一氧化氮途徑前列環(huán)素途徑血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖血管舒張和抗增殖平滑肌細(xì)胞血管腔內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)皮素受體 A內(nèi)皮素受體 B內(nèi)皮素-1一氧化氮前列環(huán)素(前列腺素I2)前內(nèi)皮素原內(nèi)皮素原前列腺素 I2花生

15、四烯酸L-精氨酸L-瓜氨酸5型磷酸二酯酶cGMP5型磷酸二酯酶抑制劑內(nèi)源性一氧化氮前列環(huán)素衍生物cAMP內(nèi)皮素受體拮抗劑Humbert, et al. New Engl J Med 2004;351:14251436.透析患者PAH的治療血管擴(kuò)張劑n前列環(huán)素類 前列環(huán)素(PGI2)是花生四烯酸代謝的生理產(chǎn)物，主要由血管內(nèi)皮合成，它擴(kuò)張肺血管，抑制肺血管重塑,降低PAP、PVR，增加CO。 依前列醇 ：半衰期短，靜脈持續(xù)泵入 貝前列素 40ug tid 曲前列素 伊洛前列素 透析患者PAH的治療血管擴(kuò)張劑n內(nèi)皮素受體拮抗劑 ET有兩種不同的受體: ETA, ETB，內(nèi)皮素受體拮抗劑具有擴(kuò)張肺血管

16、、抗增殖、改善內(nèi)皮功能作用 波生坦: 非選擇性 安立生坦：選擇性 透析患者PAH的治療血管擴(kuò)張劑n5型磷酸二酯酶抑制劑 選擇性抑制PDE5(在肺臟大量表達(dá))，增加平滑肌細(xì)胞內(nèi)的cGMP濃度，舒張血管平滑肌，擴(kuò)張肺動(dòng)脈，降低肺血管阻力，從而降低肺動(dòng)脈壓；可增強(qiáng)或延長(zhǎng)吸入性一氧化氮和前列環(huán)素類藥物的作用 西地那非: 20mg tid 他達(dá)那非： 透析患者PAH的治療藥物分類藥物分類CKDCKD劑量調(diào)整劑量調(diào)整前列腺素類前列腺素類依前列醇依前列醇/ /曲前列環(huán)素：無(wú)需調(diào)整曲前列環(huán)素：無(wú)需調(diào)整伊洛前列素：透析患者減少伊洛前列素：透析患者減少50%50%初始劑量初始劑量?jī)?nèi)皮素受體拮抗劑內(nèi)皮素受體拮抗劑無(wú)

17、需調(diào)整無(wú)需調(diào)整磷酸二酯酶磷酸二酯酶5 5型抑制劑型抑制劑西地那非：無(wú)需調(diào)整西地那非：無(wú)需調(diào)整KI,2013 June Epub ahead of print小 結(jié)n PAH是CKD患者尤其是ESRD血液透析患者常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，增加死亡風(fēng)險(xiǎn)n 多數(shù)ESRD患者的肺動(dòng)脈高壓具有明確病因n ESRD患者在進(jìn)入透析前應(yīng)采用心臟彩超篩查PAH，對(duì)于肺動(dòng)脈壓力升高或存在難以解釋的呼吸困難的患者建議使用右心導(dǎo)管檢查明確診斷 n 對(duì)于ESRD伴PAH的患者，應(yīng)首先采取各種措施改善心功能不全和容量過(guò)負(fù)荷，再考慮是否使用肺血管舒張劑n 嚴(yán)重PAH的ESRD患者，可考慮改用腹透或腎移植 謝 謝！CKD患者肺動(dòng)脈高

18、壓流行病學(xué)特點(diǎn)1病理生理機(jī)制2診 斷3治 療4Am J Kidney Dis. 61(4):612-622. 2013 美國(guó)研究者報(bào)道的發(fā)病率相對(duì)較低本院透析患者PAH發(fā)病率l 2015年1月-2016年5月有心臟彩超的維持性透析患者29人l 均為自體動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，流量不詳l 男性患者14人，女性患者15人，年齡38-84歲，平均67.2歲l 透析齡1月-6年，平均2.45年l 其中按SPAP 40mmHg診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷肺動(dòng)脈高壓患者5例，肺動(dòng)脈壓48.2-59mmHg，發(fā)病率為17.24%；若按SPAP 35mmHg（2例）診斷標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)病率為24.13%l 所有患者均有不同程度的左心病變AVF對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響 降低體循環(huán)動(dòng)脈血管阻力 回心血量增加 增加肺血容量 心輸出量增加 肺動(dòng)脈壓力增加AVF不影響透析患者肺動(dòng)脈壓力正常高血流量、低阻力肺血管重構(gòu)低血流量、高阻力NormalPAHGaine S. JAMA