不良事件現(xiàn)狀與安全管理

1、不良事件現(xiàn)狀與平安管理 LN患者平安患者平安 是醫(yī)療的是醫(yī)療的根本原那么根本原那么 是質(zhì)量管是質(zhì)量管 理的核心理的核心 患者平安：沒(méi)有危險(xiǎn)、不受威脅、不出事故患者平安：沒(méi)有危險(xiǎn)、不受威脅、不出事故患者平安已成為世界各醫(yī)院患者平安已成為世界各醫(yī)院質(zhì)量管理關(guān)注的焦點(diǎn)，受到質(zhì)量管理關(guān)注的焦點(diǎn)，受到各國(guó)與世界衛(wèi)生組織的廣泛各國(guó)與世界衛(wèi)生組織的廣泛重視。重視?；颊咂桨彩澜缏?lián)盟患者平安世界聯(lián)盟 基于專業(yè)特點(diǎn)：基于專業(yè)特點(diǎn)：生命尊貴生命尊貴患者平安：我們的患者平安：我們的目標(biāo)、職責(zé)目標(biāo)、職責(zé)醫(yī)療護(hù)理措施：首醫(yī)療護(hù)理措施：首先要不傷害先要不傷害醫(yī)療平安的價(jià)值表達(dá)：醫(yī)療平安的價(jià)值表達(dá)： 平安是一種仁愛(ài)之心，仁愛(ài)

2、即愛(ài)人；平安是一種仁愛(ài)之心，仁愛(ài)即愛(ài)人； 平安以人文本；平安以人文本； 平安是一種尊嚴(yán)，尊嚴(yán)是生命的價(jià)值所在平安是一種尊嚴(yán)，尊嚴(yán)是生命的價(jià)值所在； 平安是一種和諧，失去平安就是丟掉和諧平安是一種和諧，失去平安就是丟掉和諧； 平安是一種權(quán)利，是生命的根本需求；平安是一種權(quán)利，是生命的根本需求； 平安是一種文化，重視平安、尊重生命，平安是一種文化，重視平安、尊重生命，是先進(jìn)文化的表達(dá)。是先進(jìn)文化的表達(dá)。 興旺國(guó)家 開(kāi)展中國(guó)家患者平安現(xiàn)狀患者平安現(xiàn)狀患者平安現(xiàn)狀患者平安現(xiàn)狀 開(kāi)展中國(guó)家根底設(shè)施根底設(shè)施管理機(jī)制管理機(jī)制藥品、醫(yī)療資源匱乏藥品、醫(yī)療資源匱乏感染控制能力相對(duì)薄弱感染控制能力相對(duì)薄弱 興旺國(guó)

3、家一一 研研 究究 背背 景景患者平安現(xiàn)狀患者平安現(xiàn)狀弱于弱于美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所IOM)2021年公布：每年美國(guó)醫(yī)院由于醫(yī)療護(hù)理不良事件而導(dǎo)致死亡的人數(shù)約為4.49.8萬(wàn)，高于交通事故、乳腺癌、艾滋病導(dǎo)致的死亡人數(shù)。 2021年英國(guó)衛(wèi)生部在報(bào)告中提示：英國(guó)住院病人中有10%會(huì)遭受醫(yī)療護(hù)理不良事件，全英每年約發(fā)生85萬(wàn)醫(yī)療護(hù)理不良事件。2021年WHO公布：住院患者中大約有3.7% 16.6%曾經(jīng)發(fā)生醫(yī)療護(hù)理不良事件，其中35% 50%不良事件是可以通過(guò)系統(tǒng)的介入防止。數(shù)據(jù)一數(shù)據(jù)一數(shù)據(jù)二數(shù)據(jù)二數(shù)據(jù)三數(shù)據(jù)三患者平安現(xiàn)狀患者平安現(xiàn)狀患者平安現(xiàn)狀患者平安現(xiàn)狀患者平安患者平安國(guó)內(nèi)關(guān)注國(guó)內(nèi)關(guān)注 據(jù)不完全他統(tǒng)計(jì)

4、，我國(guó)每年因藥物不良反據(jù)不完全他統(tǒng)計(jì)，我國(guó)每年因藥物不良反響而住響而住院治療在院治療在500萬(wàn)人次，約萬(wàn)人次，約19.2萬(wàn)人因此死亡，萬(wàn)人因此死亡，構(gòu)成構(gòu)成嚴(yán)重的不良反響者占嚴(yán)重的不良反響者占13%。 20062006年國(guó)際護(hù)士節(jié)主題年國(guó)際護(hù)士節(jié)主題 衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容衛(wèi)生部醫(yī)院管理年核心內(nèi)容 20092009年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年年衛(wèi)生部醫(yī)院管理年 保證安全的護(hù)士配置，保證安全的護(hù)士配置，保障患者的生命安全保障患者的生命安全保障醫(yī)療安全保障醫(yī)療安全 患者安全目標(biāo)患者安全目標(biāo) 患者平安患者平安國(guó)內(nèi)關(guān)注國(guó)內(nèi)關(guān)注患者平安現(xiàn)狀患者平安現(xiàn)狀二二 不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀

5、與趨勢(shì)護(hù)理不良事件護(hù)理不良事件 指在護(hù)理過(guò)程中發(fā)生的，不在方案中的、未預(yù)計(jì)到的或通常不希望發(fā)生的事情。凡患者在住院期間發(fā)生跌倒、用藥錯(cuò)誤、走失、壓瘡、誤吸、窒息、燙傷以及其他與患者平安相關(guān)的非正常的護(hù)理意外事件時(shí)，均屬于護(hù)理不良事件?？深A(yù)防性護(hù)理可預(yù)防性護(hù)理不良事件不良事件不可預(yù)防性護(hù)不可預(yù)防性護(hù)理不良事件理不良事件護(hù)理過(guò)程中由于護(hù)理過(guò)程中由于未能防范的過(guò)失未能防范的過(guò)失或設(shè)備故障造成或設(shè)備故障造成的損傷的損傷正確的護(hù)理行為正確的護(hù)理行為造成的不可預(yù)防造成的不可預(yù)防的損傷的損傷不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)一級(jí)一級(jí) 無(wú)無(wú)： 沒(méi)有傷害沒(méi)有傷害二級(jí)二級(jí) 輕度：任何需要

6、額外的觀察或監(jiān)護(hù)治輕度：任何需要額外的觀察或監(jiān)護(hù)治療患者平安性事件，以及輕度傷害療患者平安性事件，以及輕度傷害護(hù)理不良事件分級(jí)護(hù)理不良事件分級(jí)NPSA(National Patient Safety (National Patient Safety Agency)Agency)三級(jí)三級(jí) 中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者中度：任何導(dǎo)致適度增加治療的患者平安性事件，以及結(jié)果顯著但沒(méi)有永久性傷平安性事件，以及結(jié)果顯著但沒(méi)有永久性傷害害四級(jí)四級(jí) 嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者平嚴(yán)重：任何出現(xiàn)持久性傷害的患者平安事件安事件五級(jí)五級(jí) 死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的平安死亡：任何直接導(dǎo)致患者死亡的平安性事件性

7、事件 香港醫(yī)管局關(guān)于?不良事件管理方法?中不良事件分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)容如下：0 0級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。級(jí)：事件在執(zhí)行前被制止。I I級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級(jí)：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害。級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕級(jí)：輕微傷害，生命體征無(wú)改變，需進(jìn)行臨床觀察及輕 微處理。微處理。級(jí)：中度傷害，局部生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及級(jí)：中度傷害，局部生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察及 簡(jiǎn)單處理。簡(jiǎn)單處理。級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急級(jí)：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級(jí)別及緊急處理。處理。V V級(jí)：永久性功能喪失。級(jí)：永久性功能喪

8、失。級(jí)：死亡。級(jí)：死亡。不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)不良事件的分類：按事件的嚴(yán)重程度分4個(gè)等級(jí)警告事件 - 非預(yù)期的死亡，或是非疾病自然進(jìn)展過(guò)程中造成永久性功能喪失。 不良事件不良事件 - - 在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身在疾病醫(yī)療過(guò)程中是因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的病人機(jī)體與功能損害。造成的病人機(jī)體與功能損害。 未造成后果事件未造成后果事件 - - 雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體雖然發(fā)生的錯(cuò)誤事實(shí)，但未給病人機(jī)體與功能造成任何損害。與功能造成任何損害。 隱患事件隱患事件 - - 由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成事實(shí)。由于及時(shí)發(fā)現(xiàn)錯(cuò)誤，未形成

9、事實(shí)。不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是病人平安的第一步從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)是病人平安的第一步不以懲罰為手段的異常事件報(bào)告系統(tǒng)不以懲罰為手段的異常事件報(bào)告系統(tǒng)是建立平安醫(yī)療體系的第一步。是建立平安醫(yī)療體系的第一步。美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所認(rèn)識(shí)不良事件報(bào)告系統(tǒng)認(rèn)識(shí)不良事件報(bào)告系統(tǒng)不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì) 報(bào)告不良事件報(bào)告不良事件世界關(guān)注世界關(guān)注澳大利亞澳大利亞 2000年年1月成立了衛(wèi)生保健與質(zhì)量委員會(huì)；致月成立了衛(wèi)生保健與質(zhì)量委員會(huì)；致力于建立無(wú)障礙醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告系統(tǒng)并消除建立醫(yī)力于建立無(wú)障礙醫(yī)療不良時(shí)間報(bào)告系統(tǒng)并消除建

10、立醫(yī)療平安環(huán)境的障礙。療平安環(huán)境的障礙。英國(guó)英國(guó) 國(guó)家病人平安機(jī)構(gòu)國(guó)家病人平安機(jī)構(gòu)NPSA2001年建立醫(yī)療不良年建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，由醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，事件報(bào)告系統(tǒng)，由醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，2001-2002年收集事件年收集事件28998例，報(bào)告不良事件、無(wú)傷例，報(bào)告不良事件、無(wú)傷害事件含隱患害事件含隱患日本日本 醫(yī)療保健質(zhì)量委員會(huì)醫(yī)療保健質(zhì)量委員會(huì)JCQHC2001年建立醫(yī)療年建立醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，不良事件報(bào)告系統(tǒng)，醫(yī)務(wù)人員個(gè)人自愿不具名報(bào)告，僅三個(gè)月由醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員共申報(bào)有效報(bào)告僅三個(gè)月由醫(yī)院及醫(yī)務(wù)人員共申報(bào)有效報(bào)告4萬(wàn)余件，萬(wàn)余件，

11、網(wǎng)上公布其中萬(wàn)余件案例的具體分析及改進(jìn)意見(jiàn)，為網(wǎng)上公布其中萬(wàn)余件案例的具體分析及改進(jìn)意見(jiàn)，為醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供資訊效勞。醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)提供資訊效勞。不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)報(bào)告不良事件報(bào)告不良事件國(guó)內(nèi)關(guān)注國(guó)內(nèi)關(guān)注政府公布政府公布?醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療事故處理?xiàng)l例?2002年年?中華人民共和國(guó)傳染病防治法中華人民共和國(guó)傳染病防治法?2004年年?護(hù)士條例護(hù)士條例?2021年年衛(wèi)生部公布衛(wèi)生部公布?重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度的規(guī)定定?2002年年?藥品不良反響報(bào)告和監(jiān)測(cè)管理方法藥品不良反響報(bào)告和監(jiān)測(cè)管

12、理方法?2004年年不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)報(bào)告不良事件報(bào)告不良事件國(guó)內(nèi)關(guān)注國(guó)內(nèi)關(guān)注中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)出臺(tái)中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)出臺(tái)?2007年度病患平安目標(biāo)年度病患平安目標(biāo)?1、提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行、提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者識(shí)別的準(zhǔn)確性，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度三查七對(duì)制度2、提高病房與門診用藥的平安性、提高病房與門診用藥的平安性3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑4、建立臨床實(shí)驗(yàn)室、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“病危值報(bào)告制病危值報(bào)告制5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生、嚴(yán)

13、格防止手術(shù)患者、部位及術(shù)式錯(cuò)誤的發(fā)生6、嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)格遵循手部衛(wèi)生與手術(shù)后廢棄物管理標(biāo)準(zhǔn)7、防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生、防范與減少患者跌倒、壓瘡事件的發(fā)生8、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)護(hù)理不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì) 報(bào)告不良事件報(bào)告不良事件國(guó)內(nèi)關(guān)注國(guó)內(nèi)關(guān)注 2021年患者平安目標(biāo)年患者平安目標(biāo):1、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份、嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者身份識(shí)別的準(zhǔn)確性。識(shí)別的準(zhǔn)確性。2、提高用藥平安。、提高用藥平安。3、建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效、建立與完善

14、在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確。溝通，做到正確。4、建立臨床實(shí)驗(yàn)室、建立臨床實(shí)驗(yàn)室“危急值報(bào)告制度。危急值報(bào)告制度。5、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。、嚴(yán)格防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤。6、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控、嚴(yán)格執(zhí)行手部衛(wèi)生管理制度，符合醫(yī)院感染控制的根本要求。制的根本要求。7、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。、防范與減少患者跌倒事件發(fā)生。8、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。、防范與減少患者壓瘡發(fā)生。9、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安不良事件。、鼓勵(lì)主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療平安不良事件。10、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安。、鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療平安。 不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)

15、不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)報(bào)告不良事件報(bào)告不良事件國(guó)內(nèi)關(guān)注國(guó)內(nèi)關(guān)注 重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故國(guó)家強(qiáng)制性重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故國(guó)家強(qiáng)制性上報(bào)上報(bào) 不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報(bào)告制度為主不良事件以醫(yī)療內(nèi)部登記報(bào)告制度為主不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)20212021版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)目前我國(guó)醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)情況目前我國(guó)醫(yī)療不良事件報(bào)告系統(tǒng)建設(shè)情況 不良事件報(bào)告系統(tǒng)不良事件報(bào)告系統(tǒng) 強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng)強(qiáng)制性報(bào)告系統(tǒng)自愿報(bào)告系統(tǒng)統(tǒng)自愿報(bào)告系統(tǒng)統(tǒng)重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度 醫(yī)療過(guò)失事故報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)療過(guò)失事故

16、報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)部護(hù)理不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)區(qū)域性區(qū)域性全國(guó)性不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng)全國(guó)性不良事件自愿報(bào)告系統(tǒng) 不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)外部報(bào)告系統(tǒng)外部報(bào)告系統(tǒng)自愿報(bào)告自愿報(bào)告系統(tǒng)系統(tǒng)強(qiáng)制報(bào)告強(qiáng)制報(bào)告系統(tǒng)系統(tǒng)醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)院內(nèi)部報(bào)告系統(tǒng)報(bào)告系統(tǒng)行業(yè)協(xié)會(huì)行業(yè)協(xié)會(huì)衛(wèi)生主管部門2021年年300300余家二級(jí)以上醫(yī)院申請(qǐng)參加余家二級(jí)以上醫(yī)院申請(qǐng)參加不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)Text in here 阻礙阻礙國(guó)內(nèi)國(guó)內(nèi)主主動(dòng)上報(bào)不良動(dòng)上報(bào)不良事件的因素事件的因

17、素不了解不良事件的上不了解不良事件的上報(bào)程序報(bào)程序醫(yī)護(hù)不能正確的識(shí)別什醫(yī)護(hù)不能正確的識(shí)別什么是不良事件么是不良事件害怕懲罰害怕懲罰30%50%55%55% 實(shí)施鼓勵(lì)性的不良事件報(bào)告系統(tǒng)實(shí)施鼓勵(lì)性的不良事件報(bào)告系統(tǒng) 方便快捷的報(bào)告方式：在方便快捷的報(bào)告方式：在KOAKOA上網(wǎng)絡(luò)直報(bào)；上網(wǎng)絡(luò)直報(bào)； 修訂不良事件報(bào)告制度，對(duì)于不良事件進(jìn)行分類修訂不良事件報(bào)告制度，對(duì)于不良事件進(jìn)行分類; ; 保護(hù)報(bào)告人：除處理部門外，其他人不知道報(bào)告者保護(hù)報(bào)告人：除處理部門外，其他人不知道報(bào)告者是誰(shuí)；是誰(shuí)； 根據(jù)事件的不同類型給予不同的獎(jiǎng)勵(lì)；當(dāng)事人上報(bào)根據(jù)事件的不同類型給予不同的獎(jiǎng)勵(lì)；當(dāng)事人上報(bào)增加獎(jiǎng)勵(lì)幅度增加獎(jiǎng)勵(lì)幅

18、度; ; 對(duì)重大不良事件隱瞞不報(bào)者給予處分對(duì)重大不良事件隱瞞不報(bào)者給予處分; ; 降低醫(yī)療缺陷的處分級(jí)別。降低醫(yī)療缺陷的處分級(jí)別。不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)20212021版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)20212021版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)版等級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理不良事件報(bào)告表上報(bào)流程護(hù)理平安委員會(huì)分析、定性護(hù)理平安委員會(huì)分析、定性護(hù)理質(zhì)量管理科到科室復(fù)查整改護(hù)理質(zhì)量管理科到科室復(fù)查整改護(hù)理質(zhì)量管理科反響報(bào)告表護(hù)理質(zhì)量管理科反響報(bào)告表無(wú)密碼無(wú)密碼密碼：密碼：5937894醫(yī)療器械不良事件 是指獲準(zhǔn)上市的質(zhì)量合格的醫(yī)療器械在正常使用情況下發(fā)生的，導(dǎo)致或者可能導(dǎo)致

19、人體傷害的各種有害事件。院內(nèi)不良事件上報(bào)管理醫(yī)療器械不良事件1、產(chǎn)品設(shè)計(jì)缺陷 2、產(chǎn)品質(zhì)量問(wèn)題3、使用不當(dāng)可疑醫(yī)療器械不良事件上報(bào)流程可疑醫(yī)療器械不良事件上報(bào)流程設(shè)備科設(shè)備科護(hù)理部護(hù)理部院內(nèi)護(hù)理不良事件上報(bào)管理 內(nèi)線 ：8772 聯(lián)系人：晁岱明 封存器械封存器械批號(hào)包裝批號(hào)包裝改變管理理念改變管理理念 處理原那么：處理原那么：對(duì)事，不對(duì)人。對(duì)事，不對(duì)人。人誰(shuí)無(wú)過(guò)？過(guò)而能改，善莫大焉。人誰(shuí)無(wú)過(guò)？過(guò)而能改，善莫大焉。沒(méi)有人愿意成心犯錯(cuò)。沒(méi)有人愿意成心犯錯(cuò)。絕大多數(shù)過(guò)失產(chǎn)生的根本原因是潛伏在醫(yī)療絕大多數(shù)過(guò)失產(chǎn)生的根本原因是潛伏在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)過(guò)程中的患者平安機(jī)構(gòu)的組織結(jié)構(gòu)與系統(tǒng)過(guò)程中的患者

20、平安“隱患。隱患。先從流程與系統(tǒng)層面尋找問(wèn)題、解決問(wèn)題、先從流程與系統(tǒng)層面尋找問(wèn)題、解決問(wèn)題、預(yù)防問(wèn)題再次發(fā)生。預(yù)防問(wèn)題再次發(fā)生。重視每一件小事，透過(guò)小事預(yù)防大問(wèn)題。重視每一件小事，透過(guò)小事預(yù)防大問(wèn)題。不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì) 把醫(yī)療不良事件報(bào)告的制度管理提升到文化管理把醫(yī)療不良事件報(bào)告的制度管理提升到文化管理的層面。的層面。 使醫(yī)院每一個(gè)員工在正確的質(zhì)量和平安觀念支配使醫(yī)院每一個(gè)員工在正確的質(zhì)量和平安觀念支配下下, ,高度自覺(jué)地按照制度準(zhǔn)那么標(biāo)準(zhǔn)自己的行為。高度自覺(jué)地按照制度準(zhǔn)那么標(biāo)準(zhǔn)自己的行為。 放棄拒絕成認(rèn)錯(cuò)誤、懲罰失敗者隱匿過(guò)失的保守放棄拒絕成認(rèn)錯(cuò)誤

21、、懲罰失敗者隱匿過(guò)失的保守和苛責(zé)文化。和苛責(zé)文化。 注重有效溝通注重有效溝通, ,鼓勵(lì)不良事件的報(bào)告鼓勵(lì)不良事件的報(bào)告, ,分享經(jīng)驗(yàn)分享經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)教訓(xùn), ,從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí), ,進(jìn)而促進(jìn)系統(tǒng)的改進(jìn)進(jìn)而促進(jìn)系統(tǒng)的改進(jìn), ,防止防止過(guò)失的重復(fù)出現(xiàn)。過(guò)失的重復(fù)出現(xiàn)。不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展現(xiàn)狀與趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展趨勢(shì)不良事件上報(bào)系統(tǒng)開(kāi)展趨勢(shì)國(guó)內(nèi)護(hù)理不良事件平安管理國(guó)內(nèi)護(hù)理不良事件平安管理 革革 新新 20212021年年傳統(tǒng)護(hù)理不良事件管理模式傳統(tǒng)護(hù)理不良事件管理模式急于尋找個(gè)人原因急于尋找個(gè)人原因忽略護(hù)理管理系統(tǒng)失誤的追蹤忽略護(hù)理管理系統(tǒng)失誤的追蹤追蹤管理法護(hù)

22、理不良事件模式追蹤管理法護(hù)理不良事件模式導(dǎo)致護(hù)理不良事件的再次發(fā)生導(dǎo)致護(hù)理不良事件的再次發(fā)生深入調(diào)查分析深入調(diào)查分析找出根源問(wèn)題找出根源問(wèn)題改進(jìn)工作流程和管理系統(tǒng)改進(jìn)工作流程和管理系統(tǒng)防止再次發(fā)生同類不良事件防止再次發(fā)生同類不良事件三 患者平安管理患者平安管理：患者平安管理： 是指為保證人的身心健康、財(cái)務(wù)不受損失是指為保證人的身心健康、財(cái)務(wù)不受損失而采取的對(duì)各種不平安因素進(jìn)行有效的控制而采取的對(duì)各種不平安因素進(jìn)行有效的控制過(guò)程。過(guò)程?；颊咂桨补芾砘颊咂桨补芾順?gòu)建良性平安文化構(gòu)建良性平安文化 醫(yī)療質(zhì)量和平安文化是醫(yī)院開(kāi)展之本。醫(yī)療質(zhì)量和平安文化是醫(yī)院開(kāi)展之本。 是提升醫(yī)療質(zhì)量和保證患者平安的根底

23、和是提升醫(yī)療質(zhì)量和保證患者平安的根底和靈魂。靈魂?；颊咂桨补芾砘颊咂桨补芾順?gòu)建良性平安文化構(gòu)建良性平安文化 個(gè)人觀看待不良事件個(gè)人觀看待不良事件存在的缺陷存在的缺陷 傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持傳統(tǒng)觀點(diǎn)：管理者持“個(gè)人觀看待與解決不良個(gè)人觀看待與解決不良事件，是由個(gè)人原因如遺忘、粗心大意等引起，事件，是由個(gè)人原因如遺忘、粗心大意等引起，防范對(duì)策為點(diǎn)名批評(píng)、通報(bào)、懲罰等。防范對(duì)策為點(diǎn)名批評(píng)、通報(bào)、懲罰等。 存在弊端：個(gè)人問(wèn)題與整個(gè)系統(tǒng)平安隔裂，不良存在弊端：個(gè)人問(wèn)題與整個(gè)系統(tǒng)平安隔裂，不良事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn)。事件的隱瞞，不能分享經(jīng)驗(yàn)。 患者平安管理患者平安管理構(gòu)建良性平安文化構(gòu)建良性平安文化 個(gè)人觀

24、看待不良事件存在的缺陷個(gè)人觀看待不良事件存在的缺陷將個(gè)體行為與組織系聯(lián)系將個(gè)體行為與組織系聯(lián)系割裂開(kāi)來(lái)，忽略了割裂開(kāi)來(lái)，忽略了“最好的人也會(huì)犯錯(cuò)最好的人也會(huì)犯錯(cuò)”“相同的錯(cuò)誤多次發(fā)生相同的錯(cuò)誤多次發(fā)生”僅僅指責(zé)當(dāng)事人，僅僅指責(zé)當(dāng)事人，形成形成“責(zé)備文化責(zé)備文化”氛圍氛圍患者平安管理患者平安管理構(gòu)建良性平安文化構(gòu)建良性平安文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件 醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平安性問(wèn)題醫(yī)療機(jī)構(gòu)的平安性問(wèn)題 傳統(tǒng)觀點(diǎn)：病人花錢到醫(yī)院看病，醫(yī)生就應(yīng)該將病傳統(tǒng)觀點(diǎn)：病人花錢到醫(yī)院看病，醫(yī)生就應(yīng)該將病治好，不能出問(wèn)題。治好，不能出問(wèn)題。 現(xiàn)代觀點(diǎn)：在高危技術(shù)時(shí)代，異常事件是絕大多數(shù)現(xiàn)代觀點(diǎn)：在高危技

25、術(shù)時(shí)代，異常事件是絕大多數(shù)活動(dòng)中固有的，甚至在某些情緒中是不可防止的?；顒?dòng)中固有的，甚至在某些情緒中是不可防止的。 患者平安管理患者平安管理構(gòu)建良性平安文化構(gòu)建良性平安文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件犯了錯(cuò)誤的人是否該受罰犯了錯(cuò)誤的人是否該受罰傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應(yīng)該犯錯(cuò)誤，犯了錯(cuò)誤就是可恥的，犯錯(cuò)誤傳統(tǒng)觀念：衛(wèi)生行業(yè)的人不應(yīng)該犯錯(cuò)誤，犯了錯(cuò)誤就是可恥的，犯錯(cuò)誤的人應(yīng)該受到處分。的人應(yīng)該受到處分?，F(xiàn)代觀念：批評(píng)和責(zé)備個(gè)人對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的改進(jìn)沒(méi)有任何積極作用，錯(cuò)誤現(xiàn)代觀念：批評(píng)和責(zé)備個(gè)人對(duì)整個(gè)系統(tǒng)的改進(jìn)沒(méi)有任何積極作用，錯(cuò)誤會(huì)此起彼伏，不利于同樣錯(cuò)誤的預(yù)防。會(huì)此起彼伏，不利于同樣錯(cuò)

26、誤的預(yù)防。 醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯(cuò)誤的問(wèn)題醫(yī)務(wù)人員能不能犯錯(cuò)誤的問(wèn)題 傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務(wù)人員是不應(yīng)該犯錯(cuò)誤的，也是不允許犯錯(cuò)誤的。傳統(tǒng)觀念：醫(yī)務(wù)人員是不應(yīng)該犯錯(cuò)誤的，也是不允許犯錯(cuò)誤的?，F(xiàn)代觀念：人都是有缺點(diǎn)的，是人就會(huì)犯錯(cuò)誤的，不管他們受到多么好現(xiàn)代觀念：人都是有缺點(diǎn)的，是人就會(huì)犯錯(cuò)誤的，不管他們受到多么好的訓(xùn)練，他們都會(huì)犯錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。的訓(xùn)練，他們都會(huì)犯錯(cuò)誤，醫(yī)務(wù)人員也不例外。 病人平安是否就是提醒人們更加小心的問(wèn)題病人平安是否就是提醒人們更加小心的問(wèn)題傳統(tǒng)觀念：病人平安就是提醒人們更加小心。傳統(tǒng)觀念：病人平安就是提醒人們更加小心。 現(xiàn)代觀念：醫(yī)務(wù)人員是世界上最小心的人，在現(xiàn)代觀念：醫(yī)務(wù)

27、人員是世界上最小心的人，在95%95%的情況下錯(cuò)誤不是因?yàn)榈那闆r下錯(cuò)誤不是因?yàn)椴恍⌒幕虿粔蜃⒁舛l(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問(wèn)題。不小心或不夠注意而發(fā)生的，而是系統(tǒng)本身存在的問(wèn)題。 患者平安管理患者平安管理構(gòu)建良性平安文化構(gòu)建良性平安文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件護(hù)理平安反思護(hù)理平安反思 “ “錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的錯(cuò)誤的原因主要在于系統(tǒng)的問(wèn)題問(wèn)題 而非人的非正常行為。而非人的非正常行為。 “ “人們犯錯(cuò)誤在所難免，即使人們犯錯(cuò)誤在所難免，即使是在最理想的組織里。是在最理想的組織里。 美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所美國(guó)醫(yī)學(xué)研究所19991999年年1111月發(fā)月發(fā)表著名的報(bào)告：表著名的報(bào)告：“

28、錯(cuò)誤人人錯(cuò)誤人人皆有皆有 構(gòu)建一個(gè)更平安的保健系統(tǒng)。構(gòu)建一個(gè)更平安的保健系統(tǒng)。孰能無(wú)錯(cuò)孰能無(wú)錯(cuò)創(chuàng)立更加平安的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)創(chuàng)立更加平安的醫(yī)療衛(wèi)生保健系統(tǒng)患者平安管理患者平安管理構(gòu)建良性平安文化構(gòu)建良性平安文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件人人儀器、設(shè)備儀器、設(shè)備環(huán)境環(huán)境工作流程、管理體系工作流程、管理體系不良事件不良事件不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果不良事件的發(fā)生是復(fù)雜多因素作用的結(jié)果患者平安管理患者平安管理構(gòu)建良性平安文化構(gòu)建良性平安文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件 由于護(hù)理效勞復(fù)雜性，多種因素影響護(hù)理由于護(hù)理效勞復(fù)雜性，多種因素影響護(hù)理過(guò)失的發(fā)生率，即有人

29、為因素，又有系統(tǒng)因過(guò)失的發(fā)生率，即有人為因素，又有系統(tǒng)因素。出現(xiàn)護(hù)理過(guò)失事件時(shí)，必須綜合考慮這素。出現(xiàn)護(hù)理過(guò)失事件時(shí)，必須綜合考慮這兩方面因素，運(yùn)用個(gè)人觀、系統(tǒng)觀兩種方法兩方面因素，運(yùn)用個(gè)人觀、系統(tǒng)觀兩種方法對(duì)護(hù)理過(guò)失事件進(jìn)行分析和處理。對(duì)護(hù)理過(guò)失事件進(jìn)行分析和處理。患者平安管理患者平安管理構(gòu)建良性平安文化構(gòu)建良性平安文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件事故的發(fā)生是多重錯(cuò)誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果事故的發(fā)生是多重錯(cuò)誤或疏漏接連發(fā)生的結(jié)果患者平安管理患者平安管理不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖隱患事件隱患事件 輕度事件輕度事件中度事件中度事件重大事件重大事件患者平安

30、管理患者平安管理重大傷害事件僅為冰山一角重大傷害事件僅為冰山一角 潛在潛在10-3010-30件中、輕度傷害件中、輕度傷害 300-600300-600件隱患事件件隱患事件 患者平安管理患者平安管理不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖不良事件發(fā)生頻率的冰山示意圖構(gòu)建良性平安文化構(gòu)建良性平安文化 用系統(tǒng)觀看待不良事件用系統(tǒng)觀看待不良事件護(hù)理平安管理理念的轉(zhuǎn)變護(hù)理平安管理理念的轉(zhuǎn)變20062006年醫(yī)療質(zhì)量檢查后，理念轉(zhuǎn)變由質(zhì)量控制為主年醫(yī)療質(zhì)量檢查后，理念轉(zhuǎn)變由質(zhì)量控制為主轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防為主轉(zhuǎn)變?yōu)轭A(yù)防為主“對(duì)病人平安來(lái)說(shuō)，醫(yī)療過(guò)失的報(bào)告是非常重要的，對(duì)病人平安來(lái)說(shuō)，醫(yī)療過(guò)失的報(bào)告是非常重要的，通過(guò)報(bào)告可以使

31、各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享經(jīng)驗(yàn)，互相學(xué)習(xí)通過(guò)報(bào)告可以使各醫(yī)療機(jī)構(gòu)共享經(jīng)驗(yàn)，互相學(xué)習(xí)。JCI高級(jí)參謀海倫 侯森博士患者平安管理患者平安管理 期望：期望：患者平安管理患者平安管理不容易犯錯(cuò)誤的環(huán)境不容易犯錯(cuò)誤的環(huán)境錯(cuò)誤能及時(shí)糾正的氣氛錯(cuò)誤能及時(shí)糾正的氣氛能從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)成長(zhǎng)的能力能從錯(cuò)誤中學(xué)習(xí)成長(zhǎng)的能力四、我院醫(yī)療平安不良事件報(bào)告管理制度 醫(yī)療平安不良事件報(bào)告是醫(yī)療平安不良事件報(bào)告是發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的平安隱患，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療過(guò)程中存在的平安隱患，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊咂桨渤掷m(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量，確?；颊咂桨玻龠M(jìn)醫(yī)學(xué)開(kāi)展和保護(hù)患者利益的，促進(jìn)醫(yī)學(xué)開(kāi)展和保護(hù)患者利益的重要措施。根據(jù)患者平安目標(biāo)及三重要措施。根據(jù)患者平安

32、目標(biāo)及三級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審細(xì)那么要求級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與評(píng)審細(xì)那么要求，特制定本制度。，特制定本制度。一、目的 標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療平安不良事件的主動(dòng)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療平安不良事件的主動(dòng)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)報(bào)告，增強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)防范意識(shí)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)醫(yī)療不良事件和平安隱患，將獲現(xiàn)醫(yī)療不良事件和平安隱患，將獲取的醫(yī)療平安信息進(jìn)行分析，反響取的醫(yī)療平安信息進(jìn)行分析，反響并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)并從醫(yī)院管理體系、運(yùn)行機(jī)制與規(guī)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)章制度上進(jìn)行有針對(duì)性的持續(xù)改進(jìn)。二、醫(yī)療平安不良事件的定義醫(yī)療平安不良事件是指因診療醫(yī)療平安不良事件是指因診療活動(dòng)而非疾病本身造成的損害和在活動(dòng)而非疾病本身造成的損害和

33、在醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，預(yù)料之外的，不醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的，預(yù)料之外的，不期望的或潛在的危險(xiǎn)事件。包括診期望的或潛在的危險(xiǎn)事件。包括診斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)斷治療的失誤及其相關(guān)的設(shè)施、設(shè)備引起的損害等包括警訊事件、過(guò)備引起的損害等包括警訊事件、過(guò)失及臨界過(guò)失等。失及臨界過(guò)失等。三、醫(yī)療平安不良事件報(bào)告范圍凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)患凡在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的或在院外轉(zhuǎn)運(yùn)患者時(shí)發(fā)生的不良事件包括可預(yù)防者時(shí)發(fā)生的不良事件包括可預(yù)防的和不可預(yù)防的均屬于主動(dòng)報(bào)告的和不可預(yù)防的均屬于主動(dòng)報(bào)告的范圍。的范圍。四、醫(yī)療平安不良事件分類 根據(jù)醫(yī)療不良事件所屬類別不同，根據(jù)醫(yī)療不良事件所屬類別不同，分為以下分為以下13類，

34、內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、類，內(nèi)容涵蓋醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、行政后勤四大部門：護(hù)理、醫(yī)技、行政后勤四大部門：五、醫(yī)療平安不良事件等級(jí)劃分 醫(yī)療平安不良事件按事件的嚴(yán)重程度分為：醫(yī)療平安不良事件按事件的嚴(yán)重程度分為： 1.警訊事件警訊事件 與患者自然病程無(wú)關(guān)的、無(wú)法預(yù)與患者自然病程無(wú)關(guān)的、無(wú)法預(yù)料的意外死亡和永久性功能喪失的事件。料的意外死亡和永久性功能喪失的事件。 范圍：患者意外死亡；范圍：患者意外死亡； 與患者所患疾病無(wú)關(guān)的器官重大損害或功能永久與患者所患疾病無(wú)關(guān)的器官重大損害或功能永久喪失；喪失； 手術(shù)錯(cuò)誤：包括患者錯(cuò)誤、手術(shù)方式錯(cuò)誤、部位手術(shù)錯(cuò)誤：包括患者錯(cuò)誤、手術(shù)方式錯(cuò)誤、部位錯(cuò)誤；錯(cuò)誤； 誘拐或抱錯(cuò)

35、新生兒。誘拐或抱錯(cuò)新生兒。過(guò)失：患者在接受醫(yī)療護(hù)理效勞過(guò)程中，一個(gè)或多個(gè)環(huán)過(guò)失：患者在接受醫(yī)療護(hù)理效勞過(guò)程中，一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)檢查、診斷、治療、用藥、護(hù)理出現(xiàn)錯(cuò)誤，且節(jié)檢查、診斷、治療、用藥、護(hù)理出現(xiàn)錯(cuò)誤，且錯(cuò)誤未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到糾正，導(dǎo)致患者最終接受錯(cuò)誤未能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)并得到糾正，導(dǎo)致患者最終接受了錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理效勞。了錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理效勞。臨界過(guò)失：患者在接受醫(yī)療護(hù)理效勞過(guò)程中，一個(gè)或多臨界過(guò)失：患者在接受醫(yī)療護(hù)理效勞過(guò)程中，一個(gè)或多個(gè)環(huán)節(jié)檢查、診斷、治療、用藥、護(hù)理出現(xiàn)錯(cuò)誤個(gè)環(huán)節(jié)檢查、診斷、治療、用藥、護(hù)理出現(xiàn)錯(cuò)誤，但錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并得到糾正，患者，但錯(cuò)誤在對(duì)患者實(shí)施之前被發(fā)現(xiàn)并

36、得到糾正，患者最終沒(méi)有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理效勞。最終沒(méi)有得到錯(cuò)誤的醫(yī)療護(hù)理效勞。2. 過(guò)失及臨界過(guò)失：過(guò)失及臨界過(guò)失：六、 醫(yī)療平安不良事件處理流程六、 醫(yī)療平安不良事件處理流程 1.現(xiàn)住院患者當(dāng)事科室需從內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)各科室現(xiàn)住院患者當(dāng)事科室需從內(nèi)網(wǎng)系統(tǒng)各科室文件下載文件下載-精管辦文件中下載并及時(shí)填寫精管辦文件中下載并及時(shí)填寫?醫(yī)醫(yī)療平安不良事件報(bào)告表療平安不良事件報(bào)告表?點(diǎn)擊上報(bào)；門診點(diǎn)擊上報(bào)；門診或已出院患者需及時(shí)從精管辦公示公共郵箱或已出院患者需及時(shí)從精管辦公示公共郵箱zfyqmzlgl163 密碼：密碼：3698772，下，下載載?醫(yī)療平安不良事件報(bào)告表醫(yī)療平安不良事件報(bào)告表?，填寫后，填

37、寫后發(fā)送到棗婦幼不良事件上報(bào)加密郵箱發(fā)送到棗婦幼不良事件上報(bào)加密郵箱zfyblsjsb163 ,并將書面材料上交精管并將書面材料上交精管辦，并同時(shí)上交醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部等辦，并同時(shí)上交醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部等相關(guān)職能科室。相關(guān)職能科室。六、 醫(yī)療平安不良事件處理流程 2.精管辦根據(jù)職責(zé)分工分發(fā)給醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、精管辦根據(jù)職責(zé)分工分發(fā)給醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部等相關(guān)職能科室。相關(guān)職能部門接到報(bào)門診部等相關(guān)職能科室。相關(guān)職能部門接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因及處理意見(jiàn)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因及處理意見(jiàn)，并制定改進(jìn)措施并按規(guī)定上報(bào)。，并制定改進(jìn)措施并按規(guī)定上報(bào)。 3.一般不良事件要求一

38、般不良事件要求2448h內(nèi)報(bào)告，事件重大內(nèi)報(bào)告，事件重大且情況緊急的醫(yī)療平安不良事件，醫(yī)務(wù)人且情況緊急的醫(yī)療平安不良事件，醫(yī)務(wù)人員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，員除了立即采取有效措施，防止損害擴(kuò)大外，應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)應(yīng)立即向所在科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，科室負(fù)責(zé)人應(yīng)在處理的同時(shí)口頭或在處理的同時(shí)口頭或 上報(bào)告精管辦和相關(guān)的職上報(bào)告精管辦和相關(guān)的職能科室：能科室：六、 醫(yī)療平安不良事件處理流程 4.職能科室接到報(bào)告后立即調(diào)查分析事件發(fā)生的原因、影響因素及管理等各個(gè)環(huán)節(jié)，制定對(duì)策及整改措施，催促相關(guān)科室限期整改，及時(shí)消除不良事件造成的影響，盡量將醫(yī)療糾紛消滅在萌芽狀態(tài)。七、管

39、理 1報(bào)告報(bào)告 醫(yī)院鼓勵(lì)員工不良事件免責(zé)報(bào)告；鼓勵(lì)患者和家醫(yī)院鼓勵(lì)員工不良事件免責(zé)報(bào)告；鼓勵(lì)患者和家屬參與不良事件的報(bào)告；對(duì)所有員工進(jìn)行不良事屬參與不良事件的報(bào)告；對(duì)所有員工進(jìn)行不良事件報(bào)告流程的培訓(xùn)。件報(bào)告流程的培訓(xùn)。 1.1責(zé)任部門迅速組織處理，并按照程序逐級(jí)上報(bào)責(zé)任部門迅速組織處理，并按照程序逐級(jí)上報(bào) 1.2警訊事件屬于醫(yī)療事故范疇，醫(yī)院任何部門發(fā)警訊事件屬于醫(yī)療事故范疇，醫(yī)院任何部門發(fā)生警訊事件或開(kāi)展趨勢(shì)發(fā)生變化時(shí)，發(fā)現(xiàn)人立即生警訊事件或開(kāi)展趨勢(shì)發(fā)生變化時(shí)，發(fā)現(xiàn)人立即報(bào)告本部門領(lǐng)導(dǎo)，部門領(lǐng)導(dǎo)迅速組織處理，同時(shí)報(bào)告本部門領(lǐng)導(dǎo)，部門領(lǐng)導(dǎo)迅速組織處理，同時(shí)報(bào)告精管辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部等

40、相關(guān)職報(bào)告精管辦、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、門診部等相關(guān)職能科室，相關(guān)職能科室迅速協(xié)調(diào)科室處理，同時(shí)能科室，相關(guān)職能科室迅速協(xié)調(diào)科室處理，同時(shí)上報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)。上報(bào)主管院領(lǐng)導(dǎo)。七、管理 2.登記、統(tǒng)計(jì)登記、統(tǒng)計(jì) 2.1 出現(xiàn)不良事件的科室及時(shí)填寫不良事件報(bào)告表，出現(xiàn)不良事件的科室及時(shí)填寫不良事件報(bào)告表，按照程序上報(bào)相關(guān)職能部門，各職能部門做好登記按照程序上報(bào)相關(guān)職能部門，各職能部門做好登記，每月，每月26日將所管理范圍內(nèi)的不良事件匯總報(bào)告精日將所管理范圍內(nèi)的不良事件匯總報(bào)告精管辦，精管辦匯總制成醫(yī)院不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)表，管辦，精管辦匯總制成醫(yī)院不良事件報(bào)告統(tǒng)計(jì)表，報(bào)分管院長(zhǎng)。報(bào)分管院長(zhǎng)。 2.2過(guò)失和臨界過(guò)

41、失過(guò)失和臨界過(guò)失 由各科室和檢查科室醫(yī)務(wù)部、由各科室和檢查科室醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部、院感辦、門診部及后勤等科室逐件統(tǒng)計(jì)護(hù)理部、院感辦、門診部及后勤等科室逐件統(tǒng)計(jì)。每季度末。每季度末26號(hào)上報(bào)精管辦，精管辦匯總制成醫(yī)院號(hào)上報(bào)精管辦，精管辦匯總制成醫(yī)院過(guò)失和臨界過(guò)失統(tǒng)計(jì)表，報(bào)分管院長(zhǎng)。過(guò)失和臨界過(guò)失統(tǒng)計(jì)表，報(bào)分管院長(zhǎng)。七、管理 3.處理處理 3.1及時(shí)處理、減少傷害及時(shí)處理、減少傷害 對(duì)發(fā)生的任何不良事件，特別是對(duì)患者造對(duì)發(fā)生的任何不良事件，特別是對(duì)患者造成傷害的不良事件，要當(dāng)機(jī)立斷，及時(shí)補(bǔ)成傷害的不良事件，要當(dāng)機(jī)立斷，及時(shí)補(bǔ)救，將可能造成的損害和損失降低到最低救，將可能造成的損害和損失降低到最低限度。

42、接到警訊事件報(bào)告后，院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)限度。接到警訊事件報(bào)告后，院領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部主任要在第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)務(wù)部、護(hù)理部主任要在第一時(shí)間趕到現(xiàn)場(chǎng)，迅速組織和協(xié)調(diào)全院人力和物力資源，迅速組織和協(xié)調(diào)全院人力和物力資源，盡最大能力阻止和減少事件所造成的傷害盡最大能力阻止和減少事件所造成的傷害。七、管理 3.2調(diào)查分析，實(shí)施改進(jìn)調(diào)查分析，實(shí)施改進(jìn) 對(duì)發(fā)生的任何不良事件由責(zé)任科室寫出書對(duì)發(fā)生的任何不良事件由責(zé)任科室寫出書面調(diào)查報(bào)告，分析原因，提出改進(jìn)意見(jiàn)和面調(diào)查報(bào)告，分析原因，提出改進(jìn)意見(jiàn)和改進(jìn)措施，警訊事件由醫(yī)務(wù)部組織專題小改進(jìn)措施，警訊事件由醫(yī)務(wù)部組織專題小組，對(duì)事件進(jìn)行調(diào)查研究，關(guān)注系統(tǒng)問(wèn)題組，對(duì)事件進(jìn)

43、行調(diào)查研究，關(guān)注系統(tǒng)問(wèn)題 管理部門及時(shí)處理不良事件，指導(dǎo)和檢查管理部門及時(shí)處理不良事件，指導(dǎo)和檢查工作流程、制度、員工培訓(xùn)教育等改進(jìn)措工作流程、制度、員工培訓(xùn)教育等改進(jìn)措施的落實(shí)，并通報(bào)全院引以為戒，杜絕平施的落實(shí)，并通報(bào)全院引以為戒，杜絕平安隱患。安隱患。七、管理 3.3過(guò)失和臨界過(guò)失的處理過(guò)失和臨界過(guò)失的處理 醫(yī)院每季度通報(bào)過(guò)失和臨界過(guò)失發(fā)生情況醫(yī)院每季度通報(bào)過(guò)失和臨界過(guò)失發(fā)生情況。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部組織相關(guān)科室，針對(duì)具。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部組織相關(guān)科室，針對(duì)具體過(guò)失分析原因，提出整改措施，監(jiān)督整體過(guò)失分析原因，提出整改措施，監(jiān)督整改。改。八.考核與獎(jiǎng)懲 1.出現(xiàn)不良事件對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，出現(xiàn)不良事件對(duì)主動(dòng)報(bào)告且積極整改者，視情節(jié)輕重給予視情節(jié)輕重給予50500元獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)阻止重大元獎(jiǎng)勵(lì)。對(duì)阻止重大平安事故發(fā)生的報(bào)告者予以平安事故發(fā)生的報(bào)告者予以50