醫(yī)保中心工作總結(jié)

1、醫(yī)保中心工作總結(jié)醫(yī)療保險(xiǎn)中心二0年工作總結(jié)暨二0二年計(jì)劃2011年，醫(yī)療保險(xiǎn)中心以落實(shí)“民生工程”為核心，以 把握穩(wěn)定、推進(jìn)發(fā)展為重點(diǎn)，以全面完成上級(jí)下達(dá)的目標(biāo)管 理任務(wù)為主線，夯實(shí)醫(yī)保各項(xiàng)工作基礎(chǔ)，大力提髙經(jīng)辦機(jī)構(gòu) 能力，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行保持良好態(tài)勢(shì)。一、2011年目標(biāo)任務(wù)完成情況（一）目標(biāo)任務(wù)完成情況1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)。全縣參保單位356個(gè)，參保 人員總數(shù)達(dá)到42556人，完成市下達(dá)目標(biāo)任務(wù)的122%O 1-12月 基金共征收4700萬(wàn)元，完成目標(biāo)任務(wù)的120%,除中央轉(zhuǎn)移支 付1120萬(wàn)元，完成目標(biāo)任務(wù)的199%。2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)。年底全縣城鎮(zhèn)居民參保人數(shù)達(dá)122524人，

2、完成市下達(dá)目標(biāo)任務(wù)66000人的142%。3、生育保險(xiǎn)。參保人員總數(shù)26044人，完成市下達(dá)目標(biāo)任務(wù)26000人的lll%o基金征收350萬(wàn)元，完成目標(biāo)任務(wù)的138%o4、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。參保人員總數(shù)41002人，征收269 萬(wàn)元，髙保經(jīng)費(fèi)已全部足額交納、上繳210萬(wàn)元。5、書面稽核達(dá)85%,完成目標(biāo)任務(wù)25%的226%；實(shí)地稽核達(dá)54%,完成目標(biāo)任務(wù)36%的112%。（二）基金結(jié)余情況1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余4211萬(wàn)元。2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金累計(jì)結(jié)余785萬(wàn)元。3、生育保險(xiǎn)基金結(jié)余633萬(wàn)元。二、2011年醫(yī)療保險(xiǎn)工作回顧（一）挖潛擴(kuò)面，著力實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡?！睘檎J(rèn)真貫徹上

3、級(jí)擴(kuò)面工作要求，在我們經(jīng)辦和管理的職 責(zé)范圍內(nèi)，集中力量，全力以赴，對(duì)單位、職工參保情況進(jìn) 行了全面梳理，堅(jiān)持把擴(kuò)面工作重點(diǎn)放在原國(guó)有改制、破產(chǎn) 后的重組企業(yè)和單位新增人員，努力實(shí)現(xiàn)“應(yīng)保盡?！薄?、采取多種手段，確保擴(kuò)面工作穩(wěn)步開展。通過(guò)年初 制定工作計(jì)劃，明確擴(kuò)面重點(diǎn)，積極主動(dòng)上門宣傳，熱心為 參保單位服務(wù)等措施，進(jìn)一步擴(kuò)大了醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋面。截 止12月底，新增參保單位22個(gè)，新增參保人員18446人，其 中職工基本醫(yī)療7446人，居民基本醫(yī)療11000人。2、強(qiáng)化稽核，確?；饝?yīng)收盡收。通過(guò)電話催收、征收滯納金、清理和稽核上報(bào)數(shù)據(jù)、欠費(fèi)封鎖醫(yī)療待遇等手段, 核對(duì)繳費(fèi)數(shù)據(jù)32551條，書

4、面稽核達(dá)100%,實(shí)地稽核單位106 個(gè)，共查處6名農(nóng)民工超齡參保，少報(bào)繳費(fèi)基數(shù)262. 13萬(wàn)元,少報(bào)參保人員206人，追繳基金31. 33萬(wàn)元。電話催收859余次,發(fā)放催繳通知書163份，醫(yī)療年限退休補(bǔ)繳約992人次，一次 性補(bǔ)繳金額402.86萬(wàn)元。3、完善基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，加強(qiáng)信息管理。金保工程運(yùn)行以來(lái),今年共計(jì)修改個(gè)人信息5140條，清理居民參保數(shù)據(jù) 77837條，通知居民領(lǐng)卡16692張，為參保居民及時(shí)享受待遇 提供了保障。5、按期完成繳費(fèi)基數(shù)調(diào)整工作。（二）全力以赴，全面推進(jìn)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)為努力抓好城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作，全面完成目標(biāo)任務(wù)，我中心通過(guò)不斷向局領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，積極與各相關(guān)

5、單位部 門協(xié)調(diào)，集中力量廣泛進(jìn)行宣傳，克服任務(wù)重、人手少的具 體困難，各司其職、多管齊下，截止11月底，全縣居民參保人數(shù)9224人（普通居民41631人、學(xué)生54593人），完成市下 達(dá)目標(biāo)任務(wù)的131%保證了該項(xiàng)工作的順利完成。一是努力抓好參保、續(xù)保工作。通過(guò)與鄉(xiāng)鎮(zhèn)、部門協(xié)調(diào) 配合，保證了目標(biāo)任務(wù)的圓滿完成；通過(guò)不斷簡(jiǎn)化學(xué)生續(xù)保 手續(xù)，保證了學(xué)生續(xù)保工作的順利進(jìn)行；通過(guò)多次召開經(jīng)辦 人員業(yè)務(wù)培訓(xùn)會(huì)，及時(shí)解決經(jīng)辦中的問(wèn)題，保證了日常參保 及保后報(bào)銷工作的嚴(yán)格有序。二是基金市級(jí)統(tǒng)籌運(yùn)行平穩(wěn)。按照周口市人民政府關(guān) 于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌的實(shí)施意見(jiàn)有關(guān)要求， 圓滿實(shí)現(xiàn)了基金的平穩(wěn)運(yùn)行，無(wú)差錯(cuò)

6、運(yùn)作。三是全面啟動(dòng)居民聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算。經(jīng)過(guò)參保居民的初始數(shù)據(jù)錄入、核對(duì)和確認(rèn)，各聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的網(wǎng)絡(luò)升級(jí)實(shí)現(xiàn)了 聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算，方便了參保居民，簡(jiǎn)化了住院程序。（三）重視監(jiān)管，不斷強(qiáng)化醫(yī)療管理醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥是社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的三大要素，三者之 間有著互動(dòng)和制約的關(guān)系。為了加強(qiáng)對(duì)參保患者就醫(yī)的管 理，我們根據(jù)周口市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu) 管理實(shí)施細(xì)則，規(guī)范了醫(yī)、患、保三方行為。1、加強(qiáng)協(xié)議管理年初，醫(yī)保中心與我縣12家定點(diǎn)醫(yī)院和16家定點(diǎn)藥店簽 定了醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書，還根據(jù)本縣實(shí)際情況簽定了補(bǔ) 充協(xié)議書，根據(jù)協(xié)議內(nèi)容和“兩定”動(dòng)態(tài)管理暫行辦法 在年度中對(duì)各家定點(diǎn)醫(yī)院及定點(diǎn)藥店進(jìn)行日常監(jiān)管。并不定

7、期對(duì)住院病人和有疑問(wèn)的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行實(shí)地檢查，加強(qiáng)了對(duì)異地就醫(yī)人員的規(guī)范管理。今年 10月，對(duì)我縣所有定點(diǎn)藥店 進(jìn)行了一次專項(xiàng)檢查，通過(guò)檢查“兩定”的醫(yī)保硬、軟件工 作來(lái)強(qiáng)化管理，以確保參保人員就醫(yī)環(huán)境的良性發(fā)展和醫(yī)保 基金的安全、合理運(yùn)用。2、強(qiáng)化日常監(jiān)管及稽查針對(duì)今年居民住院實(shí)現(xiàn)刷卡結(jié)算、聯(lián)網(wǎng)上傳數(shù)據(jù)增多的情況，醫(yī)保中心堅(jiān)持專人查房制度，對(duì)城區(qū)住院患者做到人 人見(jiàn)面，利用網(wǎng)絡(luò)適時(shí)上傳的優(yōu)勢(shì)，由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的工作 人員對(duì)定點(diǎn)聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院藥品和診療項(xiàng)目收費(fèi)進(jìn)行全程事中監(jiān) 控,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)核對(duì)，并按月對(duì)各家定點(diǎn)醫(yī)院和藥店進(jìn)行 網(wǎng)上審核、結(jié)算和扣除不合理費(fèi)用，改革結(jié)算辦法，將外傷 及手工結(jié)算交由醫(yī)院負(fù)責(zé)

8、， 有效的杜絕了醫(yī)院違規(guī)行為及不合理費(fèi)用的支出，保證了基金的合理使用。按照市級(jí)要求，對(duì)全縣所有定點(diǎn)醫(yī)院連續(xù)抽查兩個(gè)月病歷，對(duì)病歷中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)費(fèi)用及時(shí)扣除。為加強(qiáng)對(duì)縣外就醫(yī)人員的管理，實(shí)行了 醫(yī)院身份核對(duì)、蓋章，堅(jiān)持及時(shí)電話查詢， 必要時(shí)復(fù)印病歷。 對(duì)外傷病人做到醫(yī)院、患者、事發(fā)地取證等幾結(jié)合調(diào)查，保 證外傷經(jīng)過(guò)的準(zhǔn)確性。今年，通過(guò)聯(lián)網(wǎng)、日常監(jiān)察，共扣除 違規(guī)400余人次，違規(guī)費(fèi)用4萬(wàn)余元，組織院內(nèi)、外調(diào)查 180 多起，異地電話查詢400多起，共查處違規(guī)事件 44件（包括 掛牌、車禍、工傷等違規(guī)事件），拒付金額達(dá)33萬(wàn)余元，并按 照協(xié)議要求對(duì)違規(guī)醫(yī)院進(jìn)行了通報(bào)批評(píng)和相應(yīng)處罰。3、堅(jiān)持做好特病審

9、批工作今年5月份，我們堅(jiān)持標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格把關(guān)，組織了全縣參 保人員的特殊疾病的申報(bào)體檢工作，并堅(jiān)持每月對(duì)癌癥、腎 功衰、結(jié)核等病人的藥費(fèi)結(jié)算工作。4、運(yùn)用基金分析，加強(qiáng)動(dòng)態(tài)管理結(jié)合日常審核、網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控和財(cái)務(wù)支出情況，分季度、半 年、全年進(jìn)行基金統(tǒng)計(jì)，動(dòng)態(tài)分析基金的走向，根據(jù)發(fā)病種 類、發(fā)病人群、基金支出種類和地域的分析，找出日常監(jiān)管 的重點(diǎn)和控制的方向，及時(shí)調(diào)整工作方法，化解基金風(fēng)險(xiǎn)。（四）采取多種形式，強(qiáng)化醫(yī)保政策宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)政策性強(qiáng)，涉及面廣，政策調(diào)整變化大，為使 群眾更加熟悉和理解醫(yī)保政策，醫(yī)保中心采取了多種行之有效的宣傳形式：1、通過(guò)認(rèn)真策劃和精心組織，充分利用電視臺(tái)積極開 展宣傳活動(dòng)。今年

10、共印制了 6萬(wàn)份宣傳單散發(fā)到各鄉(xiāng)鎮(zhèn)和社 區(qū)，針對(duì)居民學(xué)生參保，通過(guò)信息、標(biāo)語(yǔ)、櫥窗展板、聯(lián)合 電視臺(tái)進(jìn)行新聞報(bào)道等形式，擴(kuò)展了宣傳范圍，增強(qiáng)了群眾 對(duì)醫(yī)保政策的了解和認(rèn)識(shí)，保證了各項(xiàng)工作的順利開展。3、針對(duì)居民實(shí)行聯(lián)網(wǎng)刷卡結(jié)算和醫(yī)院負(fù)責(zé)外傷調(diào)查、 結(jié)算制度，組織醫(yī)院經(jīng)辦人員進(jìn)行業(yè)務(wù)培訓(xùn)。為保證今年居 民參保工作順利進(jìn)行，分別對(duì)學(xué)校和鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)經(jīng)辦人員進(jìn) 行操作培訓(xùn)和業(yè)務(wù)指導(dǎo)。通過(guò)這些宣傳措施，使醫(yī)保政策更加深入人心，得到了 廣大群眾的理解和支持。（五）規(guī)范內(nèi)部管理工作1、健全內(nèi)部管理、堅(jiān)持內(nèi)部審計(jì)醫(yī)療保險(xiǎn)中心明確了崗位職責(zé)，規(guī)范了操作流程，健全 了內(nèi)部審計(jì)和稽核。從制度上防范違規(guī)違紀(jì)問(wèn)題的發(fā)生

11、，并 于今年4月和11月對(duì)基金管理、個(gè)體參保、退休待遇審核、 醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷等業(yè)務(wù)環(huán)節(jié)開展了一次較為全面的內(nèi)部審計(jì)， 各業(yè)務(wù)股室通過(guò)自查和交叉檢查的形式，對(duì)抽查內(nèi)容進(jìn)行認(rèn)真仔細(xì)的審計(jì)。2、建窗口，抓隊(duì)伍，不斷提高管理服務(wù)水平隔周組織職工進(jìn)行政治和業(yè)務(wù)討論學(xué)習(xí)，通過(guò)學(xué)習(xí)，強(qiáng)化了為人民服務(wù)的宗旨意識(shí)，提高了醫(yī)療保險(xiǎn)理論業(yè)務(wù)水平，促進(jìn)了各項(xiàng)工作全面進(jìn)展。對(duì)信訪、來(lái)訪工作均及時(shí)回 復(fù)并處理，未造成任何上訪事件。（六）不斷加強(qiáng)政策調(diào)研，完善基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策1、積極開展城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行后的調(diào)查工作，并 根據(jù)實(shí)際簡(jiǎn)化續(xù)保及住院等手續(xù)。2、完成了對(duì)城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)最高封 頂線的調(diào)整，對(duì)新編藥品

12、目錄的使用。4、為保證基金安全，結(jié)合實(shí)際出臺(tái)加強(qiáng)異地醫(yī)療費(fèi)用 管理辦法。5、積極完成我縣門診統(tǒng)籌醫(yī)院的規(guī)劃和上報(bào)，加強(qiáng)測(cè)算和調(diào)研，為明年縣內(nèi)主要醫(yī)院的醫(yī)療費(fèi)用總控結(jié)算做足準(zhǔn) 備。三、目前工作中存在的問(wèn)題（一）民營(yíng)企業(yè)、股份制企業(yè)、外資企業(yè)擴(kuò)面工作難度大，缺乏強(qiáng)制性措施。（二）開展稽核工作面臨困難，部分重點(diǎn)稽核單位不配合，對(duì)稽核后要求整改督促力度不夠。（三）明年縣內(nèi)醫(yī)院實(shí)行總控結(jié)算后，應(yīng)加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控，堅(jiān)決杜絕因?qū)嵭锌偪睾筢t(yī)院降低參保人員醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)合理控制轉(zhuǎn)院率，避免醫(yī)院違規(guī)分解醫(yī)療費(fèi)用。（四）開展縣內(nèi)醫(yī)院總控后，異地就醫(yī)及急診醫(yī)療費(fèi)用 將是明年醫(yī)療管理的重點(diǎn)，合理降低轉(zhuǎn)院率、嚴(yán)格急診住院

13、 申報(bào)審批、加強(qiáng)異地調(diào)查是控制醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)過(guò)快的有效手 段，需配備專業(yè)的醫(yī)療管理人員加強(qiáng)異地調(diào)查。四、2012年工作計(jì)劃（一）保證目標(biāo)任務(wù)全面完成計(jì)劃2012年全面完成城鎮(zhèn)職工、 城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn) 各項(xiàng)目標(biāo)任務(wù)，并力爭(zhēng)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人數(shù)創(chuàng)全 市第一。（二）繼續(xù)擴(kuò)大政策宣傳突出宣傳重點(diǎn)，創(chuàng)新宣傳方式，讓醫(yī)保政策家喻戶曉，通過(guò)社區(qū)平臺(tái)建設(shè)積極發(fā)揮基層優(yōu)勢(shì)，為推動(dòng)醫(yī)保工作營(yíng)造良好的輿論氛圍。（三）強(qiáng)化征收、加強(qiáng)實(shí)地稽核、清欠結(jié)合中華人民共和國(guó)社會(huì)保險(xiǎn)法的出臺(tái)和執(zhí)行，積 極引導(dǎo)企業(yè)參保，對(duì)重點(diǎn)單位強(qiáng)化征收、清欠和實(shí)地稽核， 確?；饝?yīng)收盡收。（四）全面提高各項(xiàng)醫(yī)療保障待遇通過(guò)建立城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診統(tǒng)籌制度，基本解決參保職工、參保居民常見(jiàn)病、多發(fā)病的門診醫(yī)療負(fù)擔(dān)；通過(guò)調(diào) 整城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額，提高城鎮(zhèn)居民支付比例，著力保障參保人員住院醫(yī)療待遇；通過(guò)積極 籌措資金，對(duì)身患大病、重病、家庭經(jīng)濟(jì)困難的參保人員進(jìn) 行醫(yī)療救助，防止因病致貧；通過(guò)增設(shè)定點(diǎn)醫(yī)院和定點(diǎn)藥店，方便患者就醫(yī)購(gòu)藥。（五）創(chuàng)新管理手段，加強(qiáng)醫(yī)療管理一是改變結(jié)算辦法，