慢性阻塞性肺疾病

1、涼州區(qū)西營(yíng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷 病案號(hào)：00001526住院病歷姓 名：王子科籍 貫：甘肅武威性 別：女性民 族：漢族年 齡：60歲入院日期：2015年12月22日 婚 姻：已婚記錄日期：2015年12月22日 職 業(yè)：農(nóng)民病史陳述者：患者本人住 址：西營(yíng)鎮(zhèn)花亭村7組可靠程度：可靠主訴:咳嗽咳痰10年余，加重伴氣喘1月?，F(xiàn)病史：患者于入院前10年因受涼感冒后出現(xiàn)了咳嗽咳痰，痰量多，為白色泡沫樣，前往當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室就診，給予消炎止咳等治療后，癥狀有所好轉(zhuǎn)，但以后患者每于冬春季節(jié)或感冒后癥狀就會(huì)再次發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)月，癥狀時(shí)輕時(shí)重，也曾間斷的在我院住院治療，于入院前1月，患者因感冒后癥狀再次加重，隨于今

2、日來(lái)我院，我科以慢性阻塞性肺疾病收住入院。既往史：否認(rèn)高血壓、冠心病史，有肺結(jié)核病史5年，無(wú)手術(shù)史、外傷史及血制品輸注史，無(wú)過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。 個(gè)人史：無(wú)外地久居史，無(wú)血吸蟲病疫水接觸史，無(wú)地方病或傳染病流行區(qū)居住史，無(wú)毒物、粉塵及放射性物質(zhì)接觸史，生活較規(guī)律，缺乏體力活動(dòng)等不健康生活習(xí)慣。無(wú)冶游史，無(wú)性病史?；橛罚哼m齡結(jié)婚，育有1子1女，家庭和睦，配偶體檢，子女體健。家族史：無(wú)其他家族性遺傳病、傳染病史，無(wú)冠心病早發(fā)家族史，無(wú)糖尿病、高血壓家族史。體 格 檢 查 體溫37.6 脈搏86 次/分 呼吸 25次/分 血壓 130/90mmHg發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)良好，體形正常，慢性病容，自主體

3、位，表情自然，神志清楚，步入病房，查體合作。皮膚黏膜無(wú)出血點(diǎn)、無(wú)皮下結(jié)節(jié)及腫塊。 全身及局部淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱大小及形態(tài)正常，無(wú)異常包塊或凹陷，無(wú)壓痛。眼瞼無(wú)水腫，無(wú)倒睫。眼球無(wú)異常凸出及凹陷。眼球運(yùn)動(dòng)正常，無(wú)震顫。結(jié)膜無(wú)充血、無(wú)蒼白，鞏膜瓷白無(wú)黃染，角膜透明無(wú)白斑。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直接、間接對(duì)光反射存在。調(diào)節(jié)反射，輻輳反射存在，耳廓外形正常，外耳道通暢，無(wú)異常分泌物，乳突無(wú)壓痛。鼻外形正常，無(wú)鼻翼扇動(dòng)，鼻中隔居中，鼻腔通暢，無(wú)出血，無(wú)異常分泌物，鼻竇區(qū)無(wú)壓痛無(wú)壓痛?？诖綗o(wú)紫紺，牙齦無(wú)出血無(wú)溢膿，伸舌居中無(wú)震顫，咽無(wú)充血，懸雍垂居中，扁桃體未見腫大。雙側(cè)對(duì)稱，無(wú)包塊，頸軟無(wú)抵抗，未見頸

4、動(dòng)脈異常搏動(dòng)或頸靜脈怒張。氣管居中，甲狀腺無(wú)腫大，未及結(jié)節(jié)，未聞及頸部血管雜音。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形、局部隆起、凹陷、壓痛。胸壁無(wú)水腫、皮下氣腫、腫塊，無(wú)胸壁靜脈怒張。雙側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)稱，肋間隙增寬。胸廓擴(kuò)張度對(duì)稱，語(yǔ)顫對(duì)稱，無(wú)胸膜摩擦感及皮下捻發(fā)感。叩診過(guò)清音，雙肺呼吸音粗，可聞及濕羅音及喘鳴音。語(yǔ)音傳導(dǎo)對(duì)稱，無(wú)增強(qiáng)或減弱，無(wú)胸膜摩擦音。心前區(qū)無(wú)異常搏動(dòng)及隆起，未見明顯心尖搏動(dòng)。心尖搏動(dòng)無(wú)彌散。無(wú)抬舉樣心尖搏動(dòng)。各瓣膜區(qū)未及震顫，無(wú)心包摩擦音，心率75 次/分，律齊，心音有力，A2=P2 ,未聞及額外心音及心臟雜音，未聞及心包摩擦音。雙側(cè)橈動(dòng)脈及足背動(dòng)脈搏動(dòng)對(duì)稱正常，脈搏 75次/ 分。無(wú)交替脈，

5、無(wú)水沖脈，無(wú)脈搏短絀，無(wú)奇脈。毛細(xì)血管搏動(dòng)征陰性。未聞及大血管槍擊音。 腹部平坦，腹式呼吸存在，無(wú)腹壁靜脈曲張，無(wú)疤痕，無(wú)胃腸型及蠕動(dòng)波，無(wú)疝。腹軟無(wú)緊張，無(wú)異常包塊，無(wú)壓痛、反跳痛。劍下肋下未觸及肝。脾未及。膽囊未及，Morphys征陰性。腎未及。全腹叩鼓音，無(wú)肝、脾、腎區(qū)叩擊痛，移動(dòng)性濁音陰性。腸鳴音正常，5次/分，無(wú)氣過(guò)水聲。未聞腹部血管雜音，肛門、外生殖器：（未查）脊柱外形正常無(wú)側(cè)凸，各向活動(dòng)度正常，無(wú)壓痛，無(wú)直接、間接叩擊痛。四肢外形正常，各向活動(dòng)度正常，肌力正常對(duì)稱，肌張力正常，雙側(cè)無(wú)下肢靜脈曲張及水腫，浮髕試驗(yàn)陰性，無(wú)杵狀指/趾。腹壁淺反射存在，雙側(cè)肱二頭肌、肱三頭肌及橈骨膜反射

6、存在。雙側(cè)膝腱反射及跟腱反射存在。Brudzinski征及Kernig征陰性，雙側(cè)Babinski征、Hoffmann征、Gorden征及Oppenheim征陰性。輔助檢查 ：（1）X光片示：慢性支氣管炎。 (2)心電圖示：正常范圍。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病主管醫(yī)師：首 次 病 程 記 錄2015-12-22，9：00患者 王子科，男性，60 歲，已婚，西營(yíng)鎮(zhèn)花亭村七組人，主因“咳嗽咳痰10年余，加重伴氣喘1月?！庇?015-12-22 ，9：00入院。病例特點(diǎn)：1、老年男性，咳嗽咳痰10年余，加重伴氣喘1月。2、病史：患者于入院前10年因受涼感冒后出現(xiàn)了咳嗽咳痰，痰量多，為白色泡沫樣，前往

7、當(dāng)?shù)卮逍l(wèi)生室就診，給予消炎止咳等治療后，癥狀有所好轉(zhuǎn)，但以后患者每于冬春季節(jié)或感冒后癥狀就會(huì)再次發(fā)作，每次持續(xù)數(shù)月，癥狀時(shí)輕時(shí)重，也曾間斷的在我院住院治療，于入院前1月，患者因感冒后癥狀再次加重，隨于今日來(lái)我院，我科以慢支合并肺部感染收住入院。 3、查體：體溫：36.5，脈搏：75次/分，血壓：120/70mmHg，神志清，全身淺表淋巴結(jié)均未觸及。神志清，精神不振，喘息貌?？诖阶辖C，咽部充血。桶狀胸。雙肺呼吸音粗，可聞及濕性羅音。心率76 次/分，律齊，心音低，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音。腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未及，腸鳴音可。4、輔助檢查：（1）X光片示：慢性支氣管炎。 (2)心電圖示：正常范

8、圍初步診斷：1、慢性阻塞性肺疾病 診斷依據(jù)：1、咳喘、咳痰10余年，加重伴胸悶3天。2、精神不振，喘息貌?？诖阶辖C。桶狀胸。雙肺呼吸音低，可聞及干濕性羅音。心音低，無(wú)雜音。雙下肢中度水腫。3、輔助檢查：（1）X光片示：慢性支氣管炎。 (2)心電圖示：正常范圍鑒別診斷：1、支氣管擴(kuò)張：有反復(fù)發(fā)作咳嗽、咳痰特點(diǎn)，常反復(fù)咯血。合并感染時(shí)有多量膿性痰。查體常有肺部固定濕性羅音。部分胸部X片示肺紋理粗亂或呈卷發(fā)狀，高分辨CT可見支氣管擴(kuò)張改變。2、支氣管哮喘：多在兒童或青少年期起病，以發(fā)作性喘息為特征，發(fā)作時(shí)兩肺滿布哮鳴音，緩解后癥狀消失，常有家庭或個(gè)人過(guò)敏史。支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性。3、肺結(jié)核：可有午后低

9、熱、乏力、盜汗等結(jié)核中毒癥狀，痰檢可發(fā)現(xiàn)結(jié)核分枝桿菌，胸部X線可發(fā)現(xiàn)病灶。診療計(jì)劃：1、入院后完善相關(guān)化驗(yàn)及檢查。2、給予哌拉西林鈉、氨堿注射液、注射用鹽酸氨溴索，抗炎、平喘、化痰對(duì)癥治療。3、向家屬交代病情，以便溝通治療。4、中藥輔助治療。 王金山副主任醫(yī)師查房記錄2015年12月23日今日查房王金山副主任醫(yī)師仔細(xì)詢問病史并詳細(xì)查體后指出：患者有慢性咳嗽咳痰病史10余年，冬春季節(jié)發(fā)作，支持對(duì)慢性支氣管炎的診斷，當(dāng)前患者咳嗽咳痰癥狀明顯，治療應(yīng)該主要以抗炎，止咳為主，輔以中藥等治療，以上指示均遵囑執(zhí)行。 醫(yī)師：2015年12月24日今日查房患者精神差，自訴仍有咳嗽咳痰癥狀，食欲差，二便正常，查

10、體，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心音有力，節(jié)律齊，今日治療同前。 醫(yī)師：2015年12月25日今日查房患者精神差，自訴咳嗽咳痰癥狀較前有所減輕，食欲差，二便正常，查體，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心音有力，節(jié)律齊，今日治療同前。 醫(yī)師：2015年12月29日今日查房患者精神差，自訴咳嗽咳痰癥狀較前有所減輕，食欲差，二便正常，查體，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心音有力，節(jié)律齊，今日治療同前。 醫(yī)師：2016年1月1日今日查房患者精神差，自訴咳嗽咳痰癥狀較前有所減輕，食欲差，二便正常，查體，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，心音有力，節(jié)律齊，今日治療同前。 醫(yī)師：2016年1月3日今日查房患者精

11、神可，自訴咳嗽咳痰癥狀已明顯好轉(zhuǎn)，食欲可，二便正常，查體，雙肺呼吸音清，未聞及濕性啰音，心音有力，節(jié)律齊，患者要求今日出院。 醫(yī)師：出院記錄科別：內(nèi)科 姓名：王子科 入院時(shí)間：2015-12-22性別： 男 出院時(shí)間：2016-1-3年齡： 60歲 住院天數(shù)：13入院情況：咳嗽咳痰10年余，加重伴氣喘1月。入院診斷：慢性阻塞性肺疾病診療經(jīng)過(guò)：抗炎，止咳，平喘。出院情況：患者自訴咳嗽咳痰癥狀已明顯好轉(zhuǎn)。出院診斷：慢性阻塞性肺疾病出院醫(yī)囑：1、預(yù)防感冒，繼服藥物鞏固。2、不適隨診。 醫(yī)師簽名： 涼州區(qū)西營(yíng)鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院病歷質(zhì)量評(píng)審表患者姓名:住院科別:病案號(hào):性 別:年 齡:歲主管醫(yī)生:入院日期:出

12、院日期:評(píng)審日期:主要診斷:院評(píng)定人:評(píng)審項(xiàng)目(檢查項(xiàng)目)檢評(píng)扣分標(biāo)準(zhǔn)科評(píng)扣分院評(píng)扣分一、病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫齊全一項(xiàng)沒填扣0.2分，錯(cuò)誤扣0.4分二、住院病歷書寫:規(guī)范化情況。欠規(guī)范病歷扣3-5分1.一般項(xiàng)目填寫齊全，無(wú)錯(cuò)誤。遺漏一項(xiàng)扣0.2分，錯(cuò)誤扣0.4分2.主訴簡(jiǎn)要、確切，與現(xiàn)病史相符記述不當(dāng)，不確切扣2-3分3.現(xiàn)病史、既往史、個(gè)人史、家族史、月期史與生育史等記述完整、確切記述缺一項(xiàng)扣3分，描述不當(dāng)?shù)囊惶幙?分4.體格檢查項(xiàng)目齊全、完整，層次明確；有重要的簽別性陰性體征記錄。遺漏或錯(cuò)誤一項(xiàng)扣2分，一般描述不當(dāng)或項(xiàng)目錯(cuò)混扣1分，重要內(nèi)容描述缺欠一處扣3分5.實(shí)驗(yàn)室及特殊項(xiàng)目檢查:及時(shí)、合理，申請(qǐng)、填寫清楚完整；回報(bào)單粘貼及時(shí)整齊。申請(qǐng)不及時(shí)或欠合理扣2分，填寫不完整或粘貼不及時(shí)，不整齊扣1分6.診斷(或修正診斷)依據(jù)充分。不充分扣5分，不寫依據(jù)扣8分7.診療(含護(hù)理文件)措施恰當(dāng)、完整；用藥或手術(shù)選擇、搶救等合理錯(cuò)誤或遺漏一項(xiàng)扣3分，發(fā)生不良后果扣5分，造成嚴(yán)重差錯(cuò)扣8分8.按時(shí)完成病歷書寫(含出院小結(jié))超過(guò)24小時(shí)完成扣1分，超過(guò)48小時(shí)扣2分，超過(guò)72小時(shí)扣5分。三、病程記錄、主任或上級(jí)醫(yī)師查房記錄、階段小結(jié)、交接班記錄、轉(zhuǎn)診、會(huì)診、危重?fù)尵?、術(shù)前、手術(shù)、術(shù)后、轉(zhuǎn)歸情況、出院記錄登及時(shí)、完整；簽全名，日期和時(shí)間。發(fā)現(xiàn)缺一項(xiàng)扣2分(或少一次)，發(fā)現(xiàn)不科學(xué)、欠完整3分