肺炎病人標(biāo)準(zhǔn)護理計劃

1、肺炎病人標(biāo)準(zhǔn)護理計劃肺炎是多種病原體引起的肺實質(zhì)的炎癥。臨床主要表現(xiàn)為咳嗽、咯痰、寒戰(zhàn)、高熱、胸痛。當(dāng)肺部炎癥廣泛時，通氣/ 血流比例減低，出現(xiàn)低氧血癥，表現(xiàn)為氣促、紫紺。嚴(yán)重感染可伴發(fā)休克、胸膜炎。治療主要為選擇敏感抗菌藥物、對癥支持治療。常見護理問題有：清理呼吸道無效；氣體交換受損；疼痛；體溫過高；潛在 并發(fā)癥-胸膜炎；潛在并發(fā)癥-感染性休克。一、 清理呼吸道無效 相關(guān)因素 痰多、粘稠。 疲乏或咳嗽無力。 主要表現(xiàn)喉頭痰鳴，咳嗽，但是咳出的痰液少或粘稠。 護理目標(biāo)病人咳嗽或咳痰后呼吸平穩(wěn)，呼吸道通暢。病人掌握有效的排痰技巧。 護理措施遵醫(yī)囑正確留取痰標(biāo)本。觀察病人咳嗽的性質(zhì)，痰液的顏色、量

2、、性質(zhì)和氣味。并注意有無咯血。指導(dǎo)并鼓勵病人有效地咯痰，具體方法是讓病人盡量取坐位或半坐位，先進行幾次深呼吸，然后再深吸氣后保持張口，用力進行2 次短促的咳嗽，將痰從深部咳出。必要時吸痰。保持病室空氣清新，溫度保持在18- 22，濕度在50%-70%，避免煙霧及灰塵的刺激，吸煙者勸其戒煙。指導(dǎo)病人采用體位引流法促進痰液排出，每日 1-3 次，每次 15-30min ，體位引流應(yīng)在餐前 1h 進行，引流時注意觀察病人的反應(yīng)，嚴(yán)防窒息。對年老體弱者應(yīng)慎用。缺氧明顯者給予吸氧。痰液粘稠者遵醫(yī)囑使用霧化器濕化呼吸道分泌物。鼓勵病人多飲水以維持病人足夠的液體入量。遵醫(yī)囑給藥，并觀察藥物療效。 重點評價

3、病人能否有效地將痰咳出，保持呼吸道通暢。 病人是否掌握了有效的排痰技巧。二、氣體交換受損 相關(guān)因素 氣道內(nèi)分泌物的堆積。 肺部炎癥廣泛，通氣/ 血流比例減低。 主要表現(xiàn)病人呼吸急促、紫紺，低氧血癥。 護理目標(biāo)病人維持最佳的氣體交換狀態(tài)，表現(xiàn)為呼吸平穩(wěn)，低氧血癥改善 護理措施監(jiān)測病人生命體征，每2-4h 測量 1 次，特別注意觀察呼吸的性質(zhì)、頻率、節(jié)律、型態(tài)、深度及有無呼吸困難。給病人有利于呼吸的體位，如半臥位或高枕臥位。遵醫(yī)囑吸氧，保持鼻導(dǎo)管通暢，保證氧療效果。病人呼吸困難、紫紺時，絕對臥床休息。做好生活護理。根據(jù)病情預(yù)測是否需要氣管插管和呼吸機，并做好準(zhǔn)備。遵醫(yī)囑給抗生素，并觀察藥物療效。

4、重點評價病人呼吸情況，動脈血氣分析值。三、疼痛 相關(guān)因素炎癥累及胸膜。 高熱時代謝產(chǎn)物在體內(nèi)堆積。 頻繁咳嗽。 主要表現(xiàn)病人訴說胸痛、全身肌肉疼痛，痛苦面容，強迫體位。 護理目標(biāo)病人主訴疼痛減輕，舒適感增強。 護理措施對于頻繁的干咳，可遵醫(yī)囑適當(dāng)使用藥物鎮(zhèn)咳。全身肌肉疼痛者可給予按摩。囑病人多飲水，每日不少于3000ml ，以利代謝產(chǎn)物的排泄。必要時遵醫(yī)囑給予止痛藥，并觀察止痛效果。維持舒適的體位，如胸痛時可取健側(cè)臥位。 重點評價 病人疼痛是否緩解。四體溫過高 相關(guān)因素 感染。病人主訴發(fā)熱、 主要表現(xiàn) 病人體溫高于正常圍。 病人皮膚潮紅，呼吸、脈搏增快。不適。 護理目標(biāo) 病人體溫不超過。 護理

5、措施高熱期臥床休息。保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)2次，每次 15-30min ，冬天注意保暖。保持室溫在18- 22，濕度50%-70%。鼓勵病人多飲水，每日不少于3000ml 。給予清淡易消化的高熱量、高蛋白質(zhì)的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。協(xié)助口腔護理，鼓勵多漱口，口唇干燥時可涂護唇油。體溫超過時給予物理降溫，物理降溫后測量體溫，并記錄于體溫單上。遵醫(yī)囑給抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫效果，出汗后及時性給病人更換衣服并注意保暖。指導(dǎo)病人及家屬識別并及時報告體溫異常的早期表現(xiàn)和體征。 重點評價 病人體溫波動情況。 潛在并發(fā)癥- 胸膜炎肺部炎癥累及胸膜。 主要表現(xiàn)五 潛在并發(fā)癥- 胸膜炎 主要表現(xiàn) 胸痛，呼

6、吸困難。 肺炎的治療過程中，體溫下降后再度上升。 胸片顯示有胸腔積液。相關(guān)因素 肺部炎癥累及胸 護理目標(biāo)病人不出現(xiàn)胸膜炎。 病人出現(xiàn)胸膜炎后能被及時發(fā)現(xiàn)并處理。 護理措施嚴(yán)密觀察病人呼吸、體溫變化情況，若在肺炎的治療過程中出現(xiàn)體溫下降后再度上升或呼吸困難加重，應(yīng)警惕胸膜炎的發(fā)生。密切觀察病人胸痛的性質(zhì)、程度及呼吸困難的關(guān)系。并發(fā)胸膜炎隨著滲出液的增多，胸痛有所減輕，但呼吸困難反而加重。遵醫(yī)囑使用抗生素，并觀察用藥反應(yīng)。若病人出現(xiàn)胸膜炎，積極配合醫(yī)生進行處理。做好胸腔穿刺及閉式引流的準(zhǔn)備。 重點評價病人是否并發(fā)胸膜炎。六 潛在并發(fā)癥- 感染性休克 相關(guān)因素嚴(yán)重的敗血癥或毒血癥。 主要表現(xiàn)表情淡漠，血壓下降，四肢厥冷，多汗。尿量 <17ml/h 。 皮膚粘膜紫紺。高熱或體溫不升。 護理目標(biāo) 病人不發(fā)生感染性休克。 病人發(fā)生了感染性休克能被及時發(fā)現(xiàn)并處理。 護理措施密切觀察病情變化，定時測量體溫、脈搏、呼吸、血壓。囑病人絕對臥床休息，協(xié)助做好生活護理。觀察面色、神志、肢體末端溫度等，及時發(fā)現(xiàn)休克先兆。遵醫(yī)囑吸氧，保持呼吸道通暢。遵醫(yī)囑使用抗生素，積極控制感染。監(jiān)測