變應性鼻炎新進展

1、變應性鼻炎新進展ALLERGIC RHINITIS 內 容變應性鼻炎相關機制變應性鼻炎診斷標準（中華醫(yī)學會診斷標準及ARIA診斷標準）變應性鼻炎診斷方法及進展我院科研切入點耳鼻喉科病人的轉型化膿性中耳炎的減少變應性鼻炎的增加(高達20%)早期反應早期反應后期反應后期反應漿細漿細胞胞肥肥大大細細胞胞組織胺組織胺白三烯白三烯PGE噴嚏噴嚏鼻溢鼻溢鼻塞鼻塞嗜酸細胞嗜堿細胞變應性鼻炎相關機制中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會關于變應性鼻炎的診斷標準1997年修訂，?？?常年性變應性鼻炎 常年性發(fā)病，具有打噴嚏（每次連續(xù)3個以上）、流清涕和鼻粘膜腫脹三個主要臨床表現(xiàn)，一年內發(fā)病日數累計超過6個月，一日內發(fā)病時間

2、累計超過0.5小時 病程至少一年 有明確吸入物致敏原線索，有個人和或家族過敏性疾病史，發(fā)作期有典型的癥狀和體征，各記1分，共3分 常年性變應性鼻炎 變應原皮膚試驗陽性反應，至少有一種為（+）或（+）以上；特異性IgE抗體檢測陽性或變應原鼻激發(fā)試驗陽性，且與皮膚試驗及病史符合，各得2分，共4分 鼻分泌物涂片檢查嗜酸粒細胞陽性和或鼻粘膜刮片肥大細胞（嗜堿粒細胞）陽性得1分 診斷結果： 68分：診斷為常年性變應性鼻炎 35分：為可疑變應性鼻炎 02分：可能為非變應性鼻炎 花粉癥 季節(jié)性發(fā)病，每年發(fā)病季節(jié)基本一致，且與致敏花粉傳粉期相符合；至少兩年在同一季節(jié)發(fā)病。 發(fā)作期有典型的臨床癥狀和體征。 發(fā)作

3、期鼻分泌物（和或結膜刮片）嗜酸粒細胞陽性，或鼻粘膜刮片肥大細胞（嗜堿粒細胞）陽性。 花粉變應原皮膚試驗呈陽性反應，至少一種為（+）或（+）以上，或變應原鼻激發(fā)試驗陽性、眼結膜試驗陽性。 癥狀分級記分標準分級記分 噴嚏 流涕 鼻堵 鼻癢 （一次連續(xù)個數）（每日擤鼻次數） 1分 39 4 偶有 間斷 2分 1014 59 介于兩者之間 蟻行感，可忍 3分 16 10 幾乎全天用口呼吸 蟻行感，難忍 變應性鼻炎的相關診斷要點ARIA 指南 ARIA: allergic rhinitis and its impact on asthma變應性鼻炎及其對哮喘的影響一個呼吸道，一種疾病 變應性鼻炎的伴發(fā)病

4、哮喘 鼻和下呼吸道粘膜在結構上有很多相似之處 流行病學研究表明：哮喘和鼻炎常發(fā)生于同一患者 多數過敏性哮喘患者同時患有鼻炎 很多鼻炎患者同時患有哮喘 變應性鼻炎不但與哮喘有關，也是哮喘的一個危險因素 很多變應性鼻炎患者有非特異性支氣管反應性增高的現(xiàn)象 變應性鼻炎的定義變應性鼻炎的臨床定義為： 鼻粘膜接觸過敏原后，由IgE介導的炎癥反應引發(fā)的一系列鼻部癥狀。 變應性鼻炎的癥狀包括： 流涕 鼻塞鼻癢 噴嚏 這些癥狀可自行或經治療后消失。 變應性鼻炎的分類 根據接觸過敏原的時間，變應性鼻炎曾經分為季節(jié)性、常年性和職業(yè)性，但這種分類并不十分令人滿意。新的變應性鼻炎的分類法： 結合鼻炎癥狀及其對患者生活

5、質量的影響 根據病程，分為“間歇性”和“持續(xù)性”兩類 根據病情嚴重程度，即癥狀和它對生活質量的影響進一步分為“輕度”和“中-重度”。 ARIA: 變應性鼻炎的分類在未經治療的病人中 輕度輕度睡眠正常睡眠正常日常活動、體育、娛樂正常日?；顒印Ⅲw育、娛樂正常工作、學習正常工作、學習正常無令人煩惱的癥狀無令人煩惱的癥狀 中中- -重度重度（下列一項或多項）（下列一項或多項）不能正常睡眠不能正常睡眠日常活動、鍛煉、娛樂受影響日?；顒?、鍛煉、娛樂受影響不能正常工作、學習不能正常工作、學習有令人煩惱的癥狀有令人煩惱的癥狀 間歇性間歇性癥狀發(fā)生的天數癥狀發(fā)生的天數44天天/ /周周oror 病程病程4 4

6、4天天/ /周周andand 病程病程 4 4周周 變應性鼻炎的診斷 變應性鼻炎的診斷依據： 典型的過敏癥狀病史 過敏癥狀的主要表現(xiàn)是“噴嚏型”和“流涕型”，但這些癥狀并不一定都是過敏性的 診斷性檢查影像學檢查通常無必要 變應性鼻炎的診斷性檢查方法 游離的及與細胞結合的IgE抗體檢測：由于過敏原的標準化，多數吸入性過敏原有了令人滿意的診斷性疫苗，使變態(tài)反應性疾病的診斷大為提高。 速發(fā)型過敏反應的皮膚試驗：它已廣泛用于檢測IgE介導的過敏反應。如操作適當，它對診斷特異性變態(tài)反應價值很高。但由于操作方法和對結果的評價較復雜，故應由經專門訓練的醫(yī)務人員施行。 血清過敏原特異性IgE測定：其診斷價值與

7、皮膚檢查相似。 過敏原鼻激發(fā)試驗：常用于臨床研究，較少用于臨床診斷，它對臨床診斷可能有一定價值，尤其是對職業(yè)性鼻炎的診斷。 皮內試驗檢查 皮內注射試驗： 優(yōu)點：敏感性高 可即刻觀察結果 價格較低 一次可檢查多種變應原 缺點：有一定的假陽性 受年齡、用藥等方面的影響 有時可出現(xiàn)過敏反應危險 有一定的痛苦變應性鼻炎診斷技術 皮內試驗檢查 點刺試驗： 使用標準化變應原診斷試劑，特異性及敏感性均較高 痛苦較前者為輕，故有取代注射試驗的趨勢 皮內試驗檢查 皮內試驗終點滴定法： 將0.01ml變應原提取液按1:10, 1:100, 1:1000, 1:10000, 1:100000 5個稀釋濃度進行皮試檢

8、查。 優(yōu)點：可查出患者過敏反應的最低濃度，利用標準化 缺點：每次可查過敏原不多 鼻激發(fā)試驗檢查 以少量變應原刺激鼻腔，觀察其反應： 優(yōu)點：最為直觀、準確 缺點：每次僅能檢查一種變應原 患者痛苦較大 目前未作為臨床常規(guī)檢查方法，多在科研中使用 鼻細胞學檢查 下鼻甲前端是變應性鼻炎炎癥主要反應部位 有20% 或更多嗜酸粒細胞則提示變應性鼻炎, 但應與嗜酸性粒細胞增多癥相鑒別 該方法臨床上簡便易行，可作為常規(guī)檢查手段之一 鼻分泌物炎性介質檢查 組胺 前列腺環(huán)素 白三烯 緩激肽 因鼻分泌物獲取較為繁復，且各種介質含量個體差異較大，目前未作為常規(guī)檢查項目 IgE檢查 IgE檢測包括總IgE及特異性IgE

9、（sIgE）檢測 總IgE檢測：雖然多數變應性患者體內IgE相對增高，但因個體差異太大，正常人與變應性患者IgE濃度范圍重疊較多 sIgE檢測：有時變應性患者總IgE不升高，但sIgE均有增高，為一敏感特異指標 IgE檢查 sIgE檢查方法： ELISA法 RAST(Radioimmunosorbant Assay)法 對血清或鼻分泌物中sIgE進行檢測，可避免皮膚試驗的弊端。但其敏感性較皮膚試驗低，且價格相對昂貴 細胞因子檢查 Th1/Th2細胞因子檢測： Th1細胞因子：IL-2，IFN-r，IL-10等 Th2細胞因子：IL-4，IL-5，IL-13等 主要評價指標：IL-4/IFN-r

10、 細胞因子檢查 因細胞因子含量個體差異較大，且受其他各方面因素影響較多，如細菌感染，精神狀況等，故臨床上不易制定正常界定標準，目前僅在科研中應用 變應性鼻炎的階梯治療 鼻用皮質激素的安全性問題 下丘腦垂體腎上腺軸有無抑制 是否影響兒童生長發(fā)育 藥物副作用的因素 制劑本身 患者的順應性 正確的用藥技術 現(xiàn)有的資料表明：盡管材料報道不一致，但總的趨勢為按規(guī)定劑量和方法吸入皮質激素是安全的，不會導致下丘腦垂體腎上腺軸抑制和影響兒童生長發(fā)育。 但是，由于存在爭議，兒童間歇應用比長期應用效果好，按規(guī)定劑量謹慎應用 鼻炎和哮喘嚴重時 要雙管齊下：如吸入性皮質激素、抗組胺藥、支氣管擴張劑、2受體激動劑、免疫

11、治療等的不同組合等。必要時全身應用糖皮質激素。 但是，要避免鼻和支氣管同時吸入激素，以免激素過量。Oropharyngeal candidiasis as a consequence of high dose inhaled corticosteroid treatment 呼吸系統(tǒng)的變態(tài)反應免疫治療 避免致敏物和脫敏療法 有效的治療和預防變應性疾病的方法 前提：保證質量和安全 脫敏療法是長期過程，治療過程中仍需進行對癥治療 鼻腔的手術和物理治療 傳統(tǒng)的下鼻甲注射 鼻中隔偏曲矯正 鼻粘膜微波、激光、等離子刀等治療 針灸和中藥 是我們可以繼續(xù)探索點之一 癥狀分級記分標準分級記分 噴嚏 流涕 鼻堵

12、 鼻癢 （一次連續(xù)個數）（每日擤鼻次數） 1分 39 4 偶有 間斷 2分 1014 59 介于兩者之間 蟻行感，可忍 3分 16 10 幾乎全天用口呼吸 蟻行感，難忍 思考： 思路思路 方法方法 技術技術Systematic Review of the Relationship Between Early Introduction of Solid Foods to Infants and the Development of Allergic Disease Beth A. Tarini, MD; Aaron E. Carroll, MD, MS; Colin M. Sox, MD, MS

13、; Dimitri A. Christakis, MD, MPH Arch Pediatr Adolesc Med. 2006;160:502-507. 早期固體喂養(yǎng)（小于4月）增加濕疹等變應性疾病的發(fā)生：早期喂養(yǎng)的5例和濕疹明顯相關；1例和花粉癥相關。雖然沒有充分數據支持這種相關性，仍然呼吁注意早期進食固體食物增加過敏的可能性！ 在西方工業(yè)化國家，隨著衛(wèi)生水平的提高，卻伴隨著過敏性疾病的增加。一種說法是因為缺乏的細菌刺激，延遲了兒童體內Th2和Th1免疫系統(tǒng)的平衡，因此導致兒童對過敏性疾病的易感性。 由此產生假說，懷疑早期接種的疫苗是導致過敏的催進劑。 結果證明疫苗引起的過敏性疾病是一種巧合

14、，接種還是安全有效而且必要的。 C Grber .Childhood immunisations and the development of atopic disease. Archives of Disease in Childhood 2005;90:553-555 過敏因素的探討 因此，對過敏因素的探討一直在繼續(xù)?？諝馕廴?，基因突變，過多攝食各種動物或植物蛋白，還有很多因素，都有可能是我們研究的方向 是我們可以繼續(xù)探索點之二 謝謝！謝謝！ 內 容變應性鼻炎相關機制變應性鼻炎診斷標準（中華醫(yī)學會診斷標準及ARIA診斷標準）變應性鼻炎診斷方法及進展我院科研切入點中華醫(yī)學會耳鼻咽喉科學分會關

15、于變應性鼻炎的診斷標準1997年修訂，海口 常年性變應性鼻炎 常年性發(fā)病，具有打噴嚏（每次連續(xù)3個以上）、流清涕和鼻粘膜腫脹三個主要臨床表現(xiàn)，一年內發(fā)病日數累計超過6個月，一日內發(fā)病時間累計超過0.5小時 病程至少一年 有明確吸入物致敏原線索，有個人和或家族過敏性疾病史，發(fā)作期有典型的癥狀和體征，各記1分，共3分 癥狀分級記分標準分級記分 噴嚏 流涕 鼻堵 鼻癢 （一次連續(xù)個數）（每日擤鼻次數） 1分 39 4 偶有 間斷 2分 1014 59 介于兩者之間 蟻行感，可忍 3分 16 10 幾乎全天用口呼吸 蟻行感，難忍 ARIA: 變應性鼻炎的分類在未經治療的病人中 輕度輕度睡眠正常睡眠正常日?；顒?、體育、娛樂正常日?；顒?、體育、娛樂正常工作、學習正常工作、學習正常無令人煩惱的癥狀無令人煩惱的癥狀 中中- -重度重度（下列一項或多項）（下列一項或多項）不能正常睡眠不能正常睡眠日?；顒?、鍛煉、娛樂受影響日?；顒?、鍛煉、娛樂受影響不能正常工作、學