二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)對(duì)肥厚型梗阻性心肌病手術(shù)效果的影響

1、二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)對(duì)肥厚型梗阻性心肌病手術(shù)效果的影響研究背景 : 肥厚型心肌病是一種非完全因心臟負(fù)荷異常引起左心室室壁增厚的遺傳性疾病, 是青少年運(yùn)動(dòng)猝死的最重要原因之一, 發(fā)病率約為0.2%。根據(jù)2014年歐洲心臟病學(xué)會(huì)肥厚型心肌病診斷和治療指南, 可根據(jù)靜息時(shí)左心室流出道壓差是否30mmHg判斷是否存在左心室流出道梗阻，將肥厚型心肌病分為肥厚型梗阻性心肌病和肥厚型非梗阻性心肌病。外科治療方法就是通過(guò)手術(shù)解除左心室流出道梗阻, 其中最常規(guī)采用的手術(shù)方式為擴(kuò)大室間隔部分切除術(shù)。在充分切除肥厚部分室間隔心肌后, 左心室流出道壓差明顯減小, 左心室流出道梗阻得到解除, 可改善左心室舒張功能。近年來(lái)

2、, 隨著輔助檢查方法的發(fā)展, 越來(lái)越多的研究者們發(fā)現(xiàn)左心室流出道梗阻不僅是因?yàn)楫惓７屎裥募〖靶氖沂湛s期對(duì)二尖瓣前葉吸引而產(chǎn)生的SAM見(jiàn)象 , 二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)異常也是導(dǎo)致左心室流出道梗阻的原因。研究目的: 本研究通過(guò)回顧性分析在我院行改良 Morrow術(shù)的肥厚型梗阻性心肌病患者的臨床資料總結(jié)二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)（ 瓣環(huán)、瓣葉、 腱索和乳頭肌） 在加重肥厚型梗阻性心肌病患者左心室流出道梗阻中的作用, 以及處理其異常結(jié)構(gòu)對(duì)手術(shù)效果的影響, 為肥厚型梗阻性心肌病患者的外科手術(shù)治療提供臨床依據(jù)。研究方法 : 本研究為回顧性研究, 回顧性分析2015年 1 月到 2018年 1 月在南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院心血

3、管外科因肥厚型梗阻性心肌病行改良Morrow術(shù)27例患者的術(shù)前、術(shù)后早期及術(shù)后6 月的臨床數(shù)據(jù), 包括患者的基本資料、輔助檢查結(jié)果、具體術(shù)式、并發(fā)癥等, 根據(jù)術(shù)式分為單純行擴(kuò)大室間隔部分心肌切除組和同期處理異常二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)組。隨訪患者生存情況及復(fù)查結(jié)果至2018 年 6 月30 日 , 評(píng)估左心室流出道梗阻解除效果及記錄不良事件的發(fā)生。研究涉及的所有資料采用IBM SPSS Statistics 23.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析 , 正態(tài)分布的連續(xù)變量計(jì)量資料的組間差異比較采用Student t 檢驗(yàn)或方差分析 ; 方差不齊時(shí)采用Wileoxon 秩和檢驗(yàn)。非正態(tài)分布的連續(xù)變量計(jì)量資料的組間

4、差異比較采用Wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。分類(lèi)變量資料的組間差異比較采用Fisher 精確檢驗(yàn)。本研究所有p 值均為雙尾 , 以 p<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:本研究發(fā)現(xiàn)所有患者的超聲心動(dòng)圖均有二尖瓣前葉SAM征及不同程度的二尖瓣返流。術(shù)中探查77.8%(21 例 ) 患者存在解剖異常的二尖瓣或瓣下結(jié)構(gòu),接受改良Morrow術(shù)中6例患者單純行擴(kuò)大室間隔部分心肌切除術(shù)，21例患者在擴(kuò)大切除肥厚心肌后同期處理解剖異常的二尖瓣和瓣下結(jié)構(gòu), 其中 9 例患者同期行二尖瓣置換術(shù),2 例行二尖瓣成形術(shù)。術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥主要為心律失常及缺血性腦卒中:1 例為陣發(fā)性房顫, 術(shù)后 1 月復(fù)查心電圖

5、已轉(zhuǎn)竇性心律;4 例為完全性房室傳導(dǎo)阻滯, 植入永久性起搏器 ;7 例為不需進(jìn)一步處理的房室傳導(dǎo)阻滯, 其中 1 例左束支傳導(dǎo)阻滯在術(shù)后3月進(jìn)展為田度房室傳導(dǎo)阻滯并植入永久性起搏器;1例患者出現(xiàn)右腦大面積梗死，出院前遺留左側(cè)肢體偏癱的后遺癥。圍手術(shù)期死亡1 例 (3.7%), 死亡原因是低心排綜合征和多臟器功能衰竭。與術(shù)前相比, 患者術(shù)后二尖瓣的返流程度明顯減少, 術(shù)后早期二尖瓣返流評(píng)分由術(shù)前的2.32 0.80 下降到 0.24 0.44(p<0.001), 術(shù)后 6月的二尖瓣返流程度及二尖瓣返流評(píng)分與術(shù)后早期一致; 術(shù)后的左心室流出道壓差明顯下降,術(shù)后早期已由術(shù)前的 94.56 25

6、.75mmHgF降到 17.08 9.06 mmHg(p<0.001),術(shù)后 6月時(shí)為 17.36 9.98mmHg(p<0.001); 術(shù)后的室間隔明顯變薄, 術(shù)后早期 已由術(shù)前的19.04 4.65mm下降到15.10 6.37 mm(p<0.001),術(shù)后6月時(shí)為14.76 5.00 mm(p<0.001); 術(shù)后的左心房?jī)?nèi)徑明顯變小, 術(shù)后早期已由術(shù)目前的 48.64 5.72mm小至U 45.19 5.01mm(p<0.001), 術(shù)后 6 月為 43.64 5.13mm(p<0.001); 術(shù)后的肺動(dòng)脈壓下降, 術(shù)后早期已由術(shù)前的43.8412.

7、30 mmHg下降到 35.12 6.09 mmHg(p=0.002),術(shù)后 6 月為 34.43 5.59mmHg(p<0.001); 術(shù)后早期左心室后壁厚度與術(shù)前相比無(wú)明顯改變, 但術(shù)后 6月復(fù)查提示左心室后壁厚度由術(shù)前的11.63 2.08mm下降到10.64 1.96mm(p=0.017)。除死亡及腦卒中患者外，共25例患者參與評(píng)估短中期手術(shù)效果。單純行擴(kuò)大室間隔部分心肌切除組的患者取得良好短期手術(shù)效果良好2 例 ,欠佳 3 例 , 行擴(kuò)大室間隔部分心肌切除術(shù)同期處理異常的二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)組的患者取得良好短期手術(shù)效果良好20 例 , 無(wú)短期手術(shù)效果欠佳患者, 兩者的組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p=0.004), 即行擴(kuò)大室間隔部分心肌切除術(shù)同期處理異常的二尖瓣及瓣下結(jié)構(gòu)患者的短期手術(shù)效果更好。對(duì)比兩組中期手術(shù)效果和發(fā)生不良事件概率, 組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。隨訪時(shí)間為642個(gè)月，隨訪期無(wú)死亡病例。所有患者癥狀較術(shù)前明顯緩解， 生活質(zhì)量明顯改善，復(fù)查超聲心動(dòng)圖未出現(xiàn)明顯 SAMffi，無(wú)中度及中度以上二尖 瓣返流。結(jié)論：改良Morrow術(shù)可明顯降低左心室流出道壓差及減輕二尖瓣返流，可較好地解除左心室流出道梗阻, 緩解胸悶、頭暈等癥狀, 改善肥厚型梗阻性心肌病患者的生