工傷醫(yī)療目錄以外醫(yī)療費用承擔(dān)主體確定

1、工傷醫(yī)療目錄之外醫(yī)療花費擔(dān)當(dāng)主體的確定裁判主旨工傷保險旨在保障受傷員工最根本的醫(yī)療需要，對于工傷醫(yī)療目錄之外的治療，假定單位可以舉證證明其非必需性 與非合理性，那么相應(yīng)治療花費應(yīng)由勞動者自行擔(dān)當(dāng)。案情偉麗系重慶財鑫工貿(mào)有限責(zé)任企業(yè)以下簡稱財鑫企業(yè)員工，財鑫企業(yè)為其參加了工傷保險。偉麗上 班時因頭皮被機器拉傷住院治療，財鑫企業(yè)墊付了局部醫(yī)療費。偉麗病情好轉(zhuǎn)由院后，自行轉(zhuǎn)院做面部整形 手術(shù)并支付醫(yī)療費元。偉麗受傷性質(zhì)被認定為工傷，經(jīng)判定為九級傷殘。以后，偉麗申請仲裁，懇求排除與 財鑫企業(yè)之間的勞動關(guān)系，由財鑫企業(yè)支付其各項工傷保險待遇合計 21萬余元。仲裁判決排除兩方勞動關(guān)系，并由財鑫企業(yè)支付偉麗

2、元，駁回了偉麗其他仲裁懇求。偉麗不服，提起 訴訟，訴訟懇求同仲裁懇求。一審訊決后，偉麗不服提起上訴。二審時期，財鑫企業(yè)收到工傷基金報銷的醫(yī)療 費、一次性傷殘補貼金等花費，扣除財鑫企業(yè)墊付的醫(yī)療費后合計元。因偉麗轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù)費工傷基金未 予報銷，兩方就該筆花費能否由財鑫企業(yè)擔(dān)當(dāng)產(chǎn)生爭議。裁判重慶市渝北區(qū)人民法院經(jīng)審理以為，財鑫企業(yè)為偉麗參加了工傷保險，應(yīng)由工傷保險基金向偉麗支付一 次性傷殘補貼金、一次性工傷醫(yī)療補貼金、住院時期伙食補貼費、醫(yī)療費，但財鑫企業(yè)仍應(yīng)向偉麗支付一次 性傷殘就業(yè)補貼金、歇工留薪期薪資等應(yīng)由用人單位擔(dān)當(dāng)?shù)幕ㄙM。遂判決：排除兩方勞動關(guān)系，由財鑫企業(yè)支付偉麗第1頁共4頁元，

3、駁回偉麗其他訴訟懇求。宣判后，偉麗不服，提起上訴，懇求撤除原判，改判支持其一審所有訴訟懇求。重慶市第一中級人民法院經(jīng)審理以為，因二審時期財鑫企業(yè)收到的工傷基金報銷花費中，對偉麗轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù) 費未予審查報銷，故兩方爭議焦點為整形手術(shù)費應(yīng)否由單位擔(dān)當(dāng)。工傷保險旨在保障受傷員工最根本的醫(yī)療需要，對于 工傷醫(yī)療目錄外的治療，假定單位可以舉證證明其非必需性與非合理性，那么應(yīng)由勞動者自行擔(dān)當(dāng)相應(yīng)治療花費。本案 中，財鑫企業(yè)舉示了醫(yī)院由院證明及工傷保險機構(gòu)由具的審查說明，證明偉麗經(jīng)過先期治療病情已經(jīng)好轉(zhuǎn)，無連續(xù)住院 治療的必需，且偉麗自行轉(zhuǎn)院后的整形工程高生了工傷醫(yī)療目錄范圍。綜合上述憑證判斷，偉麗自行

4、轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù) 應(yīng)屬于過分治療，產(chǎn)生的花費應(yīng)由其擔(dān)當(dāng)。財鑫企業(yè)二審中收到的工傷基金報銷花費本應(yīng)由偉麗享有，為減少當(dāng)事人訟 累，故改判由財鑫企業(yè)支付偉麗其收到的工傷基金報銷花費元和本應(yīng)由財鑫企業(yè)支付的各項工傷待遇，共計元。評析1.工傷保險的目的在于保障受傷員工最根本的醫(yī)療需要依據(jù)社會保險法第二條、第三條的規(guī)定，社會保險建立目的是為了保障在公民遭受疾病、工傷、失業(yè)等風(fēng)險時可以保持根本生活，故其以福利性和救援性為特點，重申保障的廣覆蓋、保根本、多層次與可連續(xù)。工傷保險屬于社會保險范圍，也應(yīng)以保障受傷員工最根本的醫(yī)療需要為主旨。正因這樣，？工傷保險條例？第三十條規(guī)定：治療工傷所需花費切合工傷保險診斷

5、工程目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院效力標(biāo)準(zhǔn)的，從工傷保險基金支付。實踐中高由工傷醫(yī)療目第2頁共4頁錄外的治療，可能存在以下狀況：一是目錄內(nèi)的藥品或治療方法沒法知足根本的治療需要；二是屬于不合理醫(yī)療或過分醫(yī)療。前者實質(zhì)上仍為保障受傷員工根本醫(yī)療需要，故相應(yīng)花費應(yīng)由工傷保險基金或用人單位支付；后者那么高生了根本醫(yī)療需要的范圍，有違工傷保險立法目的，故應(yīng)由勞動者自行擔(dān)當(dāng)。對高由工傷醫(yī)療目錄之外治療能否合理與必需，應(yīng)由用人單位擔(dān)當(dāng)舉證責(zé)任往常狀況下，勞動者對治療的藥物及工程能否屬于工傷醫(yī)療目錄范圍其實不知情，而工傷醫(yī)療過程中能否一定使用 目錄外的藥物更屬于專業(yè)判斷的范圍，所以，假定由勞動者對目錄

6、外治療的必需性擔(dān)當(dāng)舉證責(zé)任，不利于保護勞動者的 人身健康權(quán)。？最高人民法院對于審理人身傷害補償案件合用法律假定干問題的解說？第十九條規(guī)定：補償義務(wù)人對治療的必需性和合理性有異議的，應(yīng)該擔(dān)當(dāng)相應(yīng)的舉證責(zé)任。在工傷保險待遇糾葛中，用人單位是補償義務(wù)人，故本案可參 照合用該解說，確立由用人單位對目錄外治療的必需性擔(dān)當(dāng)舉證責(zé)任。本案中，財鑫企業(yè)舉示的醫(yī)院由院證證明偉麗的 病情已好轉(zhuǎn)，無連續(xù)住院治療的必需。工傷保險機構(gòu)由具的審查說明進一步證明偉麗自行轉(zhuǎn)院后的醫(yī)療工程高生了工傷 醫(yī)療目錄范圍。綜合上述憑證判斷，偉麗轉(zhuǎn)院所做整形手術(shù)不切合？工傷保險條例？規(guī)定的享受工傷保險待遇的條件，屬于過分治療，故產(chǎn)生的相應(yīng)花費應(yīng)由偉麗自行擔(dān)當(dāng)。用人單位未為勞動者參加工傷保險不組成擴大其補償責(zé)任的事由本案中，用人單位為勞動者繳納了工傷保險，但實踐中也實用人單位未為勞動者參保, 而勞動者治療高生了工傷醫(yī)療目錄的狀況，此第3頁共4頁種情況下，有看法以為，在用人單位未為勞動者參加工傷保險的狀況下，鑒于用人單位存在過失，只需治療與工傷疾病相關(guān)，不論能否超由工傷醫(yī)療目錄范圍，都應(yīng)由用人單位擔(dān)當(dāng)補償責(zé)任。筆者以為，此種看法缺少法律依照。？工傷保險條例？第六十二條規(guī)定，用人單位未為勞動者參加工傷保險，勞動者發(fā)生工傷的，由該用人單位