食品生產許可證年審表

1、企業(yè)監(jiān)管編碼獲得食品生產許可證企業(yè)年度報告自查申報表申證單元及產品名稱： 食品生產許可證編號:企業(yè)名稱：企業(yè)代碼：詳細地址：郵政編碼：聯(lián)系人：聯(lián)系電話及傳真：填報日期：年月日國家質量監(jiān)督檢驗檢疫總局印制企業(yè)基本情況年變化一覽表獲證時企業(yè)名稱現(xiàn)企業(yè)名稱獲證時企業(yè)生產場地地現(xiàn)企業(yè)地址獲證時法人代表現(xiàn)法人代表經濟性質現(xiàn)經濟性質獲證時營業(yè)執(zhí)照編號現(xiàn)營業(yè)執(zhí)照編號獲證時企業(yè)代碼現(xiàn)企業(yè)代碼獲證時衛(wèi)生許可證編號現(xiàn)衛(wèi)生許可證編號獲證時企業(yè)總人數(shù)現(xiàn)企業(yè)總人數(shù)獲證時企業(yè)技術人員數(shù)現(xiàn)企業(yè)技術人員數(shù)獲證時占地面積米2現(xiàn)占地面積米2獲證時建筑面積米2現(xiàn)建筑面積米2獲證時固定資產萬元現(xiàn)固定資產萬元獲證時流動資金萬元現(xiàn)流動資

2、金萬元*年總產值萬元*年銷售額萬元*年繳稅金額萬元*年利潤萬元注：1、除打“ * ”項外，其他各項內容若沒有變化，只需填寫左側項，右側項 用“/”劃杠。2、表格中企業(yè)名稱、企業(yè)地址、法人代表、營業(yè)執(zhí)照、企業(yè)代碼發(fā)生變更的， 需提供相關的證明材料復印件。食品生產加工企業(yè)不合格項改進表序號不合格項內容性質不合格項改進情況不合格項改進驗證情況 及相關證明材料本年度主要原材料、食品添加劑、包裝材料使用情況一覽表序號名稱型號規(guī)格年需要量（單位）標準代號生產廠及國別驗貨方式注：驗貨方式是指自行檢驗（全檢、抽檢）、委托檢驗（全檢、抽檢）、查驗合格證明或是上述內容的組合等。獲證產品接受各級各部門各種形式的監(jiān)督

3、檢查情況及委托檢驗、自檢中不合格情況一覽表序號檢杳單位檢查日期產品名稱批號檢驗類別是否合格不合格原因說明注：檢驗類別應填寫檢查單位的抽查性質或者企業(yè)的委托檢驗、自行檢驗。獲證企業(yè)年度報告自查表自查項目 條款號自查項目自查記錄自查情況說明自查人簽字1企業(yè)生產是否正常，有無連續(xù)一年 以上停產或已轉產的情況。是否停產一年以上轉產2企業(yè)的生產條件是否符合發(fā)證時 的條件，有無不符合（或嚴重不合 格）的情況。是 符合基本符合否不符合嚴重不合格3企業(yè)質量體系運行是否正常、有 效，有無較嚴重的管理滑坡、改變 生產條件、降低質量標準現(xiàn)象。是否出現(xiàn)問題4企業(yè)有是否更名稱，是否按規(guī)定辦 理了生產許可證更名手續(xù)。是已

4、辦理未辦理否5企業(yè)是否遷址、增設生產場點或者 生產條件發(fā)生較大變化，是否辦理 了生產許可證變更手續(xù)。是 已遷址（或增設生產場點）生產條件已發(fā)生變化已辦理未辦理否6是否有委托加工情況； 是否辦理備案手續(xù)。是已辦理未辦理否7是否使用食品添加劑，并按規(guī)定辦 理備案手續(xù)。是 已辦理未辦理否填表日期:年 月 日企業(yè)名稱（蓋章）:自查項目 條款號自查項目自查記錄自查情況說明自查人簽字8乳制品企業(yè)是否使用復原乳， 是否按規(guī)定辦理備案。是已辦理未辦理否9獲證產品是否增加單元、擴增 規(guī)格，是否辦理了生產許可證 變更手續(xù)。是已辦理未辦理否10獲證產品是否按規(guī)定標明了生 產許可證標記和編號（提供獲 證產品在用標識一

5、份）。是否未標明11獲證產品在各級各部門的監(jiān)督 檢查中，是否有不合格的情況。是產品生產條件否12是否有質量投訴事件，及后處 理情況。是已處理未處理否13企業(yè)是否有無涂改、轉讓生產 許可證、生產假冒偽劣產品或 其他質量違法行為。是涂改轉讓生產假冒偽劣否14產品質量檢驗報告結論或檢驗 記錄數(shù)據(jù)與實施細則中相關標 準要求的是否符合。是否未逐批檢驗檢驗數(shù)據(jù)獲證企業(yè)年度報告審查結論表企業(yè) 自查 結論根據(jù)食品生產加工企業(yè)質量安全監(jiān)督管理實施細則（試行）和獲證企業(yè)年度報告的有關規(guī)定，本企業(yè)于年月日至年月日進行了自查。經審查本企業(yè)在上一年度內有無不符合項。經綜合評價，企業(yè)年度報告結論是：。企業(yè)負責人簽署意見企業(yè)負責人簽字（蓋章） 年 月日質里技術 監(jiān)督部門 審查意見生產條件是否發(fā)生重大變更是否變更后是否持續(xù)符合發(fā)證條件是否整改后 符合不符合符合自檢企業(yè)的檢驗情況和送檢情況不符合委托出廠檢驗企業(yè)的委托檢驗情況符合 不符合違規(guī)問題：無有審查整改情況：符合不符合書面材料審核意見：符合不符合審核人員（簽字）：現(xiàn)場抽查：無有 （符合不符合）抽查人員（簽字）：產