常見耐藥菌感染治療現(xiàn)狀資料

1、2021/4/272 重要耐藥菌（1）n耐甲氧西林的葡萄球菌n耐萬古霉素的金葡菌、腸球菌n耐青霉素的肺炎鏈球菌、腦膜炎雙球菌n耐大環(huán)內(nèi)酯類的鏈球菌屬n耐喹諾酮類與多重耐藥的淋球菌n耐喹諾酮類的彎曲菌2021/4/273 重要耐藥菌（2）n多重耐藥的沙門菌屬、志賀菌屬n產(chǎn)ESBL的大腸桿菌、肺炎克雷伯菌等n產(chǎn)AmpC型酶的腸桿菌屬n多重耐藥的非發(fā)酵菌群（假單胞菌屬、不動桿菌屬、黃色桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌）n多重耐藥的結(jié)核桿菌、鳥型分支桿菌2021/4/274 耐藥現(xiàn)狀及特點1.耐藥菌種數(shù)多；2.耐藥面寬（幾乎涉及所有抗菌藥物）；3.耐藥率高，并多呈上升趨勢；4.多重耐藥與交叉耐藥均不少見；5.

2、耐藥機制多樣，并陸續(xù)發(fā)現(xiàn)新的耐藥機制，且一菌可同時有多種機制參與。2021/4/275 面對耐藥，怎么辦?n經(jīng)驗性策略性換藥n周期性循環(huán)用藥n適當限制應(yīng)用過多的藥物n努力選用敏感藥或適當聯(lián)用，避免不合理用藥（包括濫用）n總之，減少其選擇壓力。希望盡少誘發(fā)新耐藥機制的產(chǎn)生，以遏制耐藥率上升2021/4/276 耐藥株葡萄球菌感染 藥物的選擇取決于耐藥特征：對甲氧西林敏感抑或耐藥感染程度與發(fā)生背景感染部位 目前很少首先選用青霉素G，除非已證實為不產(chǎn)酶株所致2021/4/277 對甲氧西林敏感株n通常單用耐酶青霉素、主要是雙氯西林、氯唑西林或苯唑西林n較重者，并用慶大霉素或阿米卡星等，也可合并應(yīng)用萬

3、古霉素、利福平等n備選用藥： 頭孢唑林 克林霉素 大環(huán)內(nèi)酯類 磷霉素 環(huán)丙沙星2021/4/278 對耐甲氧西林者n最有效藥物應(yīng)該是糖肽類抗生素，如萬古、去甲萬古以及替考拉寧等n如係嚴重感染（敗血癥、心內(nèi)膜炎），則應(yīng)聯(lián)用利福平優(yōu)點：它能穿透葡萄球菌形成的生物膜，加之滲透性好，可提高其殺菌活性缺點：僅能口服，且不宜單獨應(yīng)用n也可聯(lián)用磷霉素（它干擾細菌細胞壁合成第一步，萬古為干擾其第二步）或阿米卡新星（需警惕腎毒性！）2021/4/279 注意事項n如有局部膿腫形成，應(yīng)切開引流n如有導(dǎo)管插管感染，應(yīng)拔管或換管n如為血管移植術(shù)后的吻合口動脈瘤或假性動脈瘤，應(yīng)除去已感染的移植血管n如為心臟換瓣術(shù)后感染

4、，對內(nèi)科治療療效不佳者，應(yīng)考慮置換瓣膜2021/4/2710 關(guān)于替代萬古霉素治療MRS感染的問題，可視藥敏酌選以下藥物之一： 紅霉素 環(huán)丙沙星 四環(huán)素 克林霉素 復(fù)方磺胺甲噁唑 慶大霉素/阿米卡星2021/4/2711 對萬古霉素“中介”時的葡萄球菌感染，仍可應(yīng)用萬古霉素，但必須聯(lián)用利福平、阿米卡星、四代氟喹諾酮類或氨芐西林/舒巴坦2021/4/2712 腸球菌感染（1） 敏感株：n青霉素、氨芐西林或氨芐西林-舒巴坦，聯(lián)用氨基糖苷類；n頭孢硫咪、頭孢匹羅，亦宜與氨基糖苷類聯(lián)用。2021/4/2713 腸球菌感染（2） 如上述方案無效，可能為耐氨基糖苷類株可選用： 環(huán)丙沙星+氨芐西林 萬古霉素

5、+利福平 亞胺培南+青霉素（延長PAE ） 依藥敏結(jié)果選用大環(huán)內(nèi)酯類2021/4/2714 腸球菌感染（3）n耐萬古霉素株（有多種基因決定）： 替考拉寧1（單用）或與亞胺培南聯(lián)用， 或鏈陽霉素（streptogramin）21主用于含VanC的腸球菌2用于含VanA、VanB的腸球菌n多重耐藥株亦可用鏈陽霉素2021/4/2715 新藥簡介1.烷基糖肽類（oritavancin）的作用機制與萬古霉素相仿。濃度依賴型用于嚴重耐藥的MRSA、VRE與PRSP感染。2.寡糖類的晚霉素（evernimicin）可能適用于耐藥革蘭陽性球菌感染。2021/4/2716鏈陽菌素類（Streptogramin

6、s）（1）抗菌機制：抑制蛋白質(zhì)合成抗菌特點 n對耐甲氧西林金葡菌，耐糖肽類屎腸球菌，耐青霉素肺炎鏈球菌，對部分厭氧菌與個別革蘭陰性菌有抗菌活性。n但對腸桿菌科、銅綠假單胞菌及糞腸球菌無抗菌活性。2021/4/2717鏈陽菌素類（Streptogramins）（2）n半衰期1h （組分A）0.5 h（組分B）n可用于VREF、MRSA、MRSE、MRCNS與PRP感染n主經(jīng)膽汁排泄n不良反應(yīng)少（5%）惡心、腹瀉、嘔吐與皮膚發(fā)紅2021/4/2718奎奴普丁（quinupristin）+達福普?。╠elfopristin）n第一個鏈陽霉菌類用藥n兩者以30：70組成復(fù)方n兩藥各自單用為抑菌制n合用

7、有協(xié)同作用與PAE2021/4/2719奎奴普丁/達福普汀（synercid） 適應(yīng)證n耐萬古的屎腸球菌感染（包括敗血癥）n金葡菌或凝固酶陰性葡萄球菌（甲氧西林敏感或耐藥）感染n化膿性鏈球菌引起的復(fù)雜性皮膚-軟組織感染n敏感革蘭陽性球菌（如肺炎鏈球菌）引起的醫(yī)院內(nèi)肺炎n軍團菌屬、流感桿菌、卡他莫拉菌及支原體屬感染n厭氧菌感染2021/4/2720奎奴普丁/達福普汀的用法n每次7.5mg/kgn每8-12小時一次 IV（中心靜脈）n療程至少7-10日以上n不良反應(yīng)有肌痛、關(guān)節(jié)痛、靜脈炎及肝動脈異常等 2021/4/2721耐藥株大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌感染n兩菌是產(chǎn)ESBLS最常見的細菌n兩菌中

8、，也有產(chǎn)非誘導(dǎo)性AmpC內(nèi)酰胺酶n少數(shù)菌可同時產(chǎn)上述兩種酶n攜帶ESBL基因的質(zhì)粒上還可同時攜帶氨基糖苷類與喹諾酮類的耐藥基因2021/4/2722超廣譜-內(nèi)酰胺酶的若干特征1.體外試驗顯示，它使頭孢菌素類（一二三代，可能還包括四代）、單環(huán)酰胺類（氨曲南）的抑菌圈縮??；加克拉維酸后，抑菌圈擴大。2.除大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌外，腸桿菌屬、銅綠假單胞菌與傷寒沙門菌等亦可產(chǎn)生。 現(xiàn)發(fā)現(xiàn)現(xiàn)發(fā)現(xiàn)TEM、SHV等百余種等百余種ESBLS2021/4/2723產(chǎn)ESBLS的可能原因1.與應(yīng)用三代頭孢菌素過多有關(guān)（尤其是頭孢他啶，還有頭孢曲松、噻肟）2.與病人免疫功能有關(guān)n中性粒細胞減少者（尤其是兒童）n腫

9、瘤病人（放、化療）n慢性病病人n住院較久者n長期預(yù)防性用藥者2021/4/2724 治 療1.碳青霉素烯類2.頭孢西丁、頭孢美唑3.哌拉西林-他唑巴坦（大劑量）4.頭孢哌酮-舒巴坦2021/4/2725 產(chǎn)AmpC(注)的細菌感染 （見于腸桿菌屬及銅綠菌等）n對三代頭孢的復(fù)合劑（舒普深）耐藥n對頭孢西丁、氨基糖苷類耐藥n可選用第四代頭孢菌素，如頭孢吡肟 碳青霉烯類 氟喹諾酮類，如環(huán)丙沙星 氨基糖苷類 (注)來自枸櫞酸菌、沙雷菌屬、摩氏摩根菌等2021/4/2726對青霉素耐藥的肺炎鏈球菌感染n大劑量青霉素n萬古霉素n或依藥敏制定聯(lián)用方案2021/4/2727耐藥株銅綠假單胞菌感染有抗菌活性的抗

10、菌藥物n抗假單胞菌-內(nèi)酰胺類 哌拉西林及其復(fù)方 頭孢哌酮及其復(fù)方 頭孢他啶、頭孢吡肟、氨曲南 亞胺培南、美洛培南n喹諾酮類n氨基糖苷類n粘菌素類2021/4/2728存在高耐藥可能性的藥物n環(huán)丙沙星n慶大、妥布霉素n頭孢他啶n亞胺培南（北京中日友好的耐藥率高達36%）2021/4/2729存在低耐藥可能性的藥物n哌拉西林或替卡西林及其復(fù)方n阿米卡星、奈替米星、妥布霉素n頭孢哌酮n頭孢吡肟n美洛培南（1）n多粘菌素B（1）其抗菌活性為亞胺培南28倍2021/4/2730耐藥機制多種，對碳青酶烯類而言，往往是幾種機制共同作用的結(jié)果。n外膜屏障（Opr D2丟失）n主動泵出機制（Opr M增加）n型

11、-內(nèi)酰胺酶的產(chǎn)生（IMP，VIM）（金屬-內(nèi)酰胺酶類）Opr D2丟失：只引起亞胺培南耐藥，不引起美洛培南耐藥Opr M ：對二菌均耐藥誘導(dǎo)型-內(nèi)酰胺酶 ：亞胺培南美洛培南2021/4/2731n選用單一敏感藥物的療效，與聯(lián)合用藥的療效可能沒有多少差別，但對嚴重感染仍推薦聯(lián)合用藥。n優(yōu)先選用低耐藥可能性藥物，限制高耐藥可能性藥物的應(yīng)用，有助于遏制其耐藥性進一步發(fā)展。2021/4/2732 推薦方案氨基糖苷類或氟喹諾酮類與抗假單胞-內(nèi)酰胺類聯(lián)合應(yīng)用。但治療失敗率仍可在30%以上。2021/4/2733 舉 例1.妥布霉素+替卡西林（或哌拉西林、美洛西林及其復(fù)方）；2.妥布霉素+頭孢他啶（或哌酮）

12、；3.氨基糖苷類+亞胺培南（或美洛培南）、或氨曲南。2021/4/2734 耐藥株不動桿菌感染 鮑曼不動桿菌是呼吸機相關(guān)性肺炎最常見的病原菌之一。n亞胺培南的抗菌活性最強，優(yōu)于美洛培南n羧芐西林、亞胺培南或-內(nèi)酰胺類的復(fù)方制劑，聯(lián)合氨基糖苷類，具有協(xié)同作用n氟喹諾酮類聯(lián)用阿米卡星亦有協(xié)同作用2021/4/2735n頭孢哌酮-舒巴坦（舒普深）或氨芐西林-舒巴坦（優(yōu)力新）對此菌亦有高度抗菌活性n對耐亞胺培南者可選此類藥物治療n亦可視藥敏選用多粘菌素B或粘菌素2021/4/2736 治 療n首選 亞胺培南或美洛培南、氨芐西林-舒 巴坦、 氟喹諾酮類加阿米卡星n備選 頭孢他啶 頭孢吡肟 哌拉西林及其復(fù)

13、方 氨曲南 四環(huán)素 多粘菌素2021/4/2737 嗜麥芽窄食單胞菌感染n首選 復(fù)方新諾明n候選 替卡西林-克拉維酸 氨曲南 環(huán)丙沙星2021/4/2738 替卡西林/克拉維酸與氨曲南聯(lián)用，有協(xié)同作用，但未見聯(lián)用報道。 若選用某些新喹諾酮類（如左氧氟沙星、加替沙星），可試用于復(fù)方新諾明失敗或不適合應(yīng)用復(fù)方新諾明的病例。成功與治療者均有報道。2021/4/2739 結(jié)核病治療的基本原則結(jié)核病治療的基本原則1.早期用藥 nTB菌生長旺盛，對藥物敏感n病灶處血供豐富，藥物易滲入2.聯(lián)合用藥，2種以上，可以異煙肼與鏈霉素為主n防止或延緩耐藥性產(chǎn)生n再加一抗結(jié)核藥，幾乎不易產(chǎn)生3.堅持“全程”在規(guī)定時間

14、內(nèi)有規(guī)律用藥，確保治療不失敗4.劑量適當 過大，不良反應(yīng)多 過小，易耐藥，且影響療效2021/4/2740 化療方案化療方案短程療法短程療法 6-9個月個月n主用 利福平（R） 異煙肼（H）n重者（病變廣泛，病情嚴重）加鏈霉素（S） 乙胺丁醇（E） 吡嗪酰胺（Z）n優(yōu)點：近期療效好（6個月內(nèi)痰菌轉(zhuǎn)陰） 二年復(fù)發(fā)率與長程相似 用藥量少，不需住院2021/4/2741長程療法或間歇療法（長程療法或間歇療法（ 18-24個月） 強化階段 每日用藥 鞏固階段 每周三次n療效保證，使病灶空洞關(guān)閉n早日實現(xiàn)痰菌轉(zhuǎn)陰n減少用藥次數(shù)，又保證鞏固療效（接觸藥物后，TB菌生長期延緩，有一段休眠期）n依從性好，不良

15、反應(yīng)少，費用減少2021/4/2742 耐藥結(jié)核病的治療方案（1）n耐SZE：（鏈，吡，乙） 3RHTh(硫胺類） A（阿米卡星） /6HR3RHThCPM（卷曲霉素）/6HR n耐 SHE：（鏈，異，乙） 3RZThA/6RTh3RZThCPM/6RFQ（氧氟沙星或左氧氟沙星）2021/4/2743 耐藥結(jié)核病的治療方案（耐藥結(jié)核病的治療方案（2）n耐SHR：3ZEJhFQA/18EThFQ 3ZEThFQCPM/18EfhFQ 3ZThCPM/18EFQn耐SHRE： 3ZCS ThFQA/18CSThFQ 3ZPThFQA/18PThFQn無藥敏： 3ZThFQA/18ThFQ 3ZThFQACPM/18ThFQ2021/4/2744 間歇療法