江蘇建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表

1、受理編號(hào)：受理時(shí)間：申請(qǐng)編號(hào)：申請(qǐng)時(shí)間：建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表企業(yè)名稱：填報(bào)日期： 年 月 日申請(qǐng)類別： 首次申請(qǐng) 延期申請(qǐng) 中華人民共和國(guó)建設(shè)部制填表說明一、本表用于建筑施工企業(yè)首次申請(qǐng)或者申請(qǐng)延期安全生產(chǎn) 許可證。二、本表應(yīng)使用黑色鋼筆或簽字筆填寫，或使用計(jì)算機(jī)打印，字跡要工整，不得涂改。三、申請(qǐng)編號(hào)、申請(qǐng)時(shí)間、受理編號(hào)、受理時(shí)間由發(fā)證機(jī)關(guān)填寫，本表第一至第五部分由企業(yè)填寫。表中“證書有效期” 一欄， 請(qǐng)?zhí)顚懽C書有效期的截止時(shí)間。企業(yè)應(yīng)如實(shí)逐項(xiàng)填寫，不得有空 項(xiàng)。如遇沒有的項(xiàng)目請(qǐng)?zhí)顚憽盁o”。四、本表一律用中文填寫，數(shù)字均使用阿拉伯?dāng)?shù)字。五、 本表在填寫時(shí)如需加頁(yè)，一律使用A4型紙

2、。六、 本表所需附件材料請(qǐng)按第七項(xiàng)所列目錄順序用A4型紙單獨(dú)裝訂成冊(cè)；企業(yè)在申請(qǐng)時(shí)，需要交驗(yàn)附件材料中涉及的所有證件、憑證原件。七、本表可在四川省建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)理信息網(wǎng)( )下載后用 A4型紙打印。企業(yè)法定代表人聲明本人（法定代表人）（身份證號(hào)碼）鄭重聲明，本企業(yè)填報(bào)的建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請(qǐng)表及附 件材料的全部?jī)?nèi)容是真實(shí)的，無任何隱瞞和欺騙行為。本企業(yè)此次申請(qǐng) 建筑施工企業(yè)安全生產(chǎn)許可證，如有隱瞞情況和提供虛假材料以及其他 違法行為，本企業(yè)和本人愿意接受建設(shè)主管部門及其他有關(guān)部門依據(jù)有 關(guān)法律法規(guī)給予的處罰。企業(yè)法人代表:（簽名）（企業(yè)公章） 年 月日、企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊(cè)地址

3、（郵編）營(yíng)業(yè)執(zhí)照注冊(cè)號(hào)經(jīng)濟(jì)類型設(shè)立時(shí)間聯(lián)系電話傳真電話電子郵箱職工年平均人數(shù)資質(zhì)類別及等級(jí)主項(xiàng)資質(zhì)（已辦理資質(zhì)的填寫）增項(xiàng)資質(zhì)資質(zhì)證書編號(hào)1、企業(yè)主要負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況法定代表人姓名性別最咼學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期經(jīng)理姓名性別最咼學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期分管安全生產(chǎn)副經(jīng)理姓名性別最咼學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期三、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人簡(jiǎn)況序號(hào)姓名級(jí)別專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期四、專職安全生產(chǎn)管理人員簡(jiǎn)況安全管理機(jī)

4、構(gòu)負(fù)責(zé)人姓名性別最咼學(xué)歷職務(wù)職稱專業(yè)固定電話移動(dòng)電話安全生產(chǎn)考核合格發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期1專職安全生產(chǎn)管理人員序號(hào)姓名專業(yè)安全生產(chǎn)考核合格情況發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期注：本表應(yīng)包含企業(yè)安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)人員和施工現(xiàn)場(chǎng)專職安全管理人員五、特種作業(yè)人員簡(jiǎn)況序號(hào)姓名工種特種作業(yè)操作資格證書發(fā)證單位發(fā)證時(shí)間證書編號(hào)證書有效期六、安全生產(chǎn)許可證審批情況市、州建設(shè)行政主管部門意見乙負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日安全牛產(chǎn)許可證頒發(fā)管 理機(jī)關(guān)審批意見F負(fù)責(zé)人簽字：（公章）年月日七、附件材料目錄（一）各級(jí)安全生產(chǎn)責(zé)任制和安全生產(chǎn)規(guī)章制度目錄及文件，操 作規(guī)程目錄；（二）保證安全生產(chǎn)投入的證明文件；（三）設(shè)置安全生產(chǎn)管理機(jī)構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文 件；（四）主要負(fù)責(zé)人、項(xiàng)目負(fù)責(zé)人、專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核合格名單及證書（復(fù)印件）（五）本企業(yè)特種作業(yè)人員名單及操作資格證書（復(fù)印件）（六）本企業(yè)管理人員和作業(yè)人員年度安全培訓(xùn)教育材料；（七）從業(yè)人員參加工傷保險(xiǎn)以及施工現(xiàn)場(chǎng)從事危險(xiǎn)作業(yè)人員參 加意外傷害保險(xiǎn)有關(guān)證明 ；（八）施工起重機(jī)械設(shè)備檢測(cè)合格證明；（九）