社會統(tǒng)籌之醫(yī)療保險簡介

1、大大 綱綱參保繳費與個人賬戶管理參保繳費與個人賬戶管理醫(yī)療保險待遇介紹醫(yī)療保險待遇介紹醫(yī)?？ǖ氖褂眉熬S護醫(yī)保卡的使用及維護一、繳費基數一、繳費基數二、繳費比例：二、繳費比例： 基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。基本醫(yī)療保險費由用人單位和職工個人共同繳納。 單位單位8 征繳比例：征繳比例： 個人個人2 職工個人繳費部分不作為計征個人收入所得稅的基職工個人繳費部分不作為計征個人收入所得稅的基數（稅前扣除）。數（稅前扣除）。三、當月繳費，次月生效三、當月繳費，次月生效醫(yī)療保險繳費與個人賬戶管理醫(yī)療保險繳費與個人賬戶管理參保繳費參保繳費個人繳納個人繳納2單位繳納單位繳納8（以個人月繳費工資基

2、數為標準）（以個人月繳費工資基數為標準）35周歲以下： 0.835周歲（含）至45周歲：145周歲（含）至退休： 1.5退休人員： 4個人賬戶個人賬戶全部全部劃入劃入統(tǒng)籌基金單位繳費扣除劃入個人賬戶部分單位繳費扣除劃入個人賬戶部分大額醫(yī)療費救助金大額醫(yī)療費救助金4元元劃出繳費工資高于本市上年度職工月平均工資300的部分計繳的基本醫(yī)療保險費，50劃入醫(yī)療保險繳費與個人賬戶管理醫(yī)療保險繳費與個人賬戶管理個人賬戶金的構成個人賬戶金的構成舉例舉例1：職工職工A：30周歲，月繳費基數周歲，月繳費基數2000元元職工職工B：35周歲，月繳費基數周歲，月繳費基數5000元元他們每月劃入個人賬戶的金額分別為：

3、他們每月劃入個人賬戶的金額分別為：A：2000*（2+0.8）56元，扣大額醫(yī)療救助金元，扣大額醫(yī)療救助金4元元每月個人賬戶的儲存額為（每月個人賬戶的儲存額為（56-4）52元元年度可累計年度可累計624元。元。醫(yī)療保險繳費與個人賬戶管理醫(yī)療保險繳費與個人賬戶管理個人賬戶金的構成個人賬戶金的構成B：以：以2007年情況為例，年情況為例，2006年濟南市月平均工資為年濟南市月平均工資為1586，1586*34758元元繳費基數在三倍以內部分繳費計入個人賬戶：繳費基數在三倍以內部分繳費計入個人賬戶：4758*（2+1）142.7元，元，月繳費基數高于本市上年月平均工資三倍的部分（月繳費基數高于本市

4、上年月平均工資三倍的部分（5000-4758）242元元高出部分計繳醫(yī)療保險費劃入個人賬戶高出部分計繳醫(yī)療保險費劃入個人賬戶242*10*5012元元扣大額醫(yī)療救助金扣大額醫(yī)療救助金4元元每月個人賬戶儲存額為（三倍以下計入個人賬戶金額每月個人賬戶儲存額為（三倍以下計入個人賬戶金額+高出高出三倍計入個人賬戶金額三倍計入個人賬戶金額-大額醫(yī)療救助金）（大額醫(yī)療救助金）（142.7+12）154.7元元年度可累計年度可累計1856.7元。元。醫(yī)療保險繳費與個人賬戶管理醫(yī)療保險繳費與個人賬戶管理個人賬戶金的構成個人賬戶金的構成單位繳費單位繳費個人繳費個人繳費醫(yī)?；疳t(yī)?；饌€人賬戶金個人賬戶金統(tǒng)籌基金

5、統(tǒng)籌基金門診門診定點零售藥店購藥定點零售藥店購藥門規(guī)及住院個人自門規(guī)及住院個人自付部分付部分住院住院門診規(guī)定病種門診規(guī)定病種封頂線封頂線以上醫(yī)療費用解決辦法大額醫(yī)療費救助封頂線以上醫(yī)療費用解決辦法大額醫(yī)療費救助醫(yī)療保險待遇醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險的支付基本醫(yī)療保險的支付1、門診規(guī)定病種目錄、門診規(guī)定病種目錄現(xiàn)濟南市規(guī)定了十三個門診規(guī)定病種：1、惡性腫瘤的放化療；2、尿毒癥患者的透析治療；3、腎移植患者的抗排異治療；4、系統(tǒng)性紅斑狼瘡；5、精神??；6、糖尿病（合并感染或有心、腎、眼、神經并發(fā)癥之一）；7、高血壓（有心、腦、腎、眼并發(fā)癥之一）；8、肺心?。úl(fā)右心衰竭）；9、冠心?。ǚ磸桶l(fā)作心絞痛

6、或心肌梗塞）；10、腦出血、腦梗塞、腦栓塞（并發(fā)后遺癥）；11、慢性病毒性肝炎；12、肝硬化；13、再生障礙性貧血。幾個概念幾個概念2、封頂線、封頂線即一個醫(yī)療年度內基本醫(yī)療保險基金支付參保人醫(yī)療費用的最即一個醫(yī)療年度內基本醫(yī)療保險基金支付參保人醫(yī)療費用的最高數額。標準為本市上年度職工平均工資的高數額。標準為本市上年度職工平均工資的4倍。超過最高支倍。超過最高支付限額的醫(yī)療費，由大額醫(yī)療費救助金解決。付限額的醫(yī)療費，由大額醫(yī)療費救助金解決。2007年實行基本醫(yī)療費最高支付限額年實行基本醫(yī)療費最高支付限額1586*12*476128元元3、大額醫(yī)療費救助金、大額醫(yī)療費救助金由個人每人每月繳納由個

7、人每人每月繳納4元，用于支付參保人超過基本醫(yī)療保險元，用于支付參保人超過基本醫(yī)療保險封頂線以上的醫(yī)療費用，由救助金支付封頂線以上的醫(yī)療費用，由救助金支付90，個人負擔，個人負擔10。一個醫(yī)療年度內，救助金和個人支付的最高限為一個醫(yī)療年度內，救助金和個人支付的最高限為20萬元。萬元。4、定點醫(yī)療機構、定點醫(yī)療機構定點藥店定點藥店定點醫(yī)院定點醫(yī)院 在一個醫(yī)療年度內，對住院或者門診規(guī)定病種的醫(yī)療費用，在一個醫(yī)療年度內，對住院或者門診規(guī)定病種的醫(yī)療費用，先由個人賬戶金或者個人負擔一部分的額度，即為先由個人賬戶金或者個人負擔一部分的額度，即為起付標準起付標準。住院和門診規(guī)定病種的起付標準分別計算。住院和

8、門診規(guī)定病種的起付標準分別計算。住院的起付標準：以本市上年度職工平均工資為基數，按一級住院的起付標準：以本市上年度職工平均工資為基數，按一級醫(yī)療機構醫(yī)療機構6、二級醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構9、三級醫(yī)療機構、三級醫(yī)療機構12的標準確的標準確定。在一個醫(yī)療年度內，第二次住院起付標準比上一次降低定。在一個醫(yī)療年度內，第二次住院起付標準比上一次降低20，從第三次住院起不再計算起付標準。，從第三次住院起不再計算起付標準。門診規(guī)定病種的起付標準：在一個醫(yī)療年度內參保人只負擔一門診規(guī)定病種的起付標準：在一個醫(yī)療年度內參保人只負擔一次，標準為本市上年度職工平均工資的次，標準為本市上年度職工平均工資的6。醫(yī)療保險

9、待遇醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險的支付基本醫(yī)療保險的支付起付標準起付標準 濟南市為照顧參保人的利益，現(xiàn)執(zhí)行起付標準一級醫(yī)濟南市為照顧參保人的利益，現(xiàn)執(zhí)行起付標準一級醫(yī)療機構療機構400元，二級醫(yī)療機構元，二級醫(yī)療機構700元，三級醫(yī)療機構元，三級醫(yī)療機構1000元，元，門規(guī)起付標準門規(guī)起付標準400元。定點社區(qū)醫(yī)院機構元。定點社區(qū)醫(yī)院機構200元。例：濟南元。例：濟南市民族社區(qū)衛(wèi)生服務中心、濼源社區(qū)、七里山社區(qū)等市民族社區(qū)衛(wèi)生服務中心、濼源社區(qū)、七里山社區(qū)等醫(yī)療保險待遇醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險的支付基本醫(yī)療保險的支付最高支付限額最高支付限額2007年實行基本醫(yī)療費最高支付限額年實行基本醫(yī)療費最高支

10、付限額1586*12*476128元元大額醫(yī)療費救助金最高支付大額醫(yī)療費救助金最高支付20萬元萬元一個醫(yī)療年度內最高支付一個醫(yī)療年度內最高支付276128元元每年的每年的4月月1日至第二年的日至第二年的3月月31日為一個醫(yī)療年度日為一個醫(yī)療年度每個醫(yī)療年度的起付標準和最高支付限額的具體數據由市勞動保障每個醫(yī)療年度的起付標準和最高支付限額的具體數據由市勞動保障行政部門于每年的三月底前向社會公布行政部門于每年的三月底前向社會公布醫(yī)療保險待遇醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險的支付基本醫(yī)療保險的支付 在職參保人在一個醫(yī)療年度內發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范在職參保人在一個醫(yī)療年度內發(fā)生的統(tǒng)籌基金支付范圍內的醫(yī)療費用，按

11、照分段計算的辦法，由統(tǒng)籌基金和個圍內的醫(yī)療費用，按照分段計算的辦法，由統(tǒng)籌基金和個人按照以下規(guī)定分別負擔：人按照以下規(guī)定分別負擔：1、10000元（含元（含10000元）以下部分，統(tǒng)籌基金負擔元）以下部分，統(tǒng)籌基金負擔85，個人負擔個人負擔15；2、10000元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金負擔元以上至最高支付限額部分，統(tǒng)籌基金負擔88，個人負擔個人負擔12。退休人員的統(tǒng)籌基金負擔比例比上款同段的負擔比例退休人員的統(tǒng)籌基金負擔比例比上款同段的負擔比例提高三個百分點，個人負擔比例降低三個百分點。提高三個百分點，個人負擔比例降低三個百分點。 參保人發(fā)生本市基本醫(yī)療保險規(guī)定乙類藥品目錄所列參保人發(fā)

12、生本市基本醫(yī)療保險規(guī)定乙類藥品目錄所列藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務設施項目的醫(yī)療藥品、支付部分費用診療項目和醫(yī)療服務設施項目的醫(yī)療費用，先由參保人按規(guī)定比例自負后，再按照以上規(guī)定分費用，先由參保人按規(guī)定比例自負后，再按照以上規(guī)定分別由統(tǒng)籌基金和個人賬戶金負擔。別由統(tǒng)籌基金和個人賬戶金負擔。 特別說明：經市、縣（市）、長清區(qū)醫(yī)療保險經辦機特別說明：經市、縣（市）、長清區(qū)醫(yī)療保險經辦機構批準轉往外地治療或者臨時在外地患急癥住院治療的，構批準轉往外地治療或者臨時在外地患急癥住院治療的，醫(yī)療費個人負擔比例增加十個百分點。醫(yī)療費個人負擔比例增加十個百分點。 醫(yī)療保險待遇醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險的

13、支付基本醫(yī)療保險的支付“三大目錄三大目錄”一、藥品目錄一、藥品目錄甲類藥品：費用全額由統(tǒng)籌基金承擔，先由個人自負甲類藥品：費用全額由統(tǒng)籌基金承擔，先由個人自負5%，再，再 自負自負7%。 例：例：100*5%=5元，（元，（100-5）*7%=6.65元元 自負費用：自負費用：5+6.65=11.65元元 統(tǒng)籌基金承擔：統(tǒng)籌基金承擔：100-11.65=88.35元元乙類藥品：費用由個人承擔乙類藥品：費用由個人承擔15 例：血脂康（降脂藥）如價格是例：血脂康（降脂藥）如價格是100元，元， 100*15%=15元，（元，（100-15）*7%=5.95元，元， 自負費用：自負費用：15+5.9

14、5=20.95元元 統(tǒng)籌基金承擔：統(tǒng)籌基金承擔：100-20.95=79.05元元明確概念明確概念舉例舉例2：職工職工C，已參加基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費救助，因患病，在一家二級醫(yī)，已參加基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費救助，因患病，在一家二級醫(yī)療機構住院手術治療，整個醫(yī)療年度醫(yī)療費用合計療機構住院手術治療，整個醫(yī)療年度醫(yī)療費用合計80000元，其中目錄外元，其中目錄外費用費用18000元，做直線加速固定照射元，做直線加速固定照射1200元（屬于基本醫(yī)療保險基金支付元（屬于基本醫(yī)療保險基金支付部分費用的診療項目，自負比例為部分費用的診療項目，自負比例為10），使用乙類藥品），使用乙類藥品13000元（自

15、負元（自負比例比例15）分別計算自負醫(yī)療費金額、醫(yī)療保險經辦機構支付金額。分別計算自負醫(yī)療費金額、醫(yī)療保險經辦機構支付金額。計算：計算：1、統(tǒng)籌基金支付前先扣除個人支付自負部分；、統(tǒng)籌基金支付前先扣除個人支付自負部分；目錄外費用：目錄外費用：18000元元直線加速固定照射：直線加速固定照射：1200*10120元元乙類藥品個人自負：乙類藥品個人自負：13000*151950元元扣除費用合計：扣除費用合計：18000+120+195020070元元醫(yī)療保險待遇醫(yī)療保險待遇基本醫(yī)療保險的支付基本醫(yī)療保險的支付2、進入統(tǒng)籌基金和大額救助金支付范圍的費用為：、進入統(tǒng)籌基金和大額救助金支付范圍的費用為：

16、80000-2007059930元元3、統(tǒng)籌基金支付范圍內個人自負費用：、統(tǒng)籌基金支付范圍內個人自負費用：1）二級醫(yī)療機構起付標準：）二級醫(yī)療機構起付標準：700元元2）職工）職工C為在職職工，起付標準至為在職職工，起付標準至10000元以內個人自負元以內個人自負15，即：，即：（10000-700）*151395元元3）最高支付限額為上年社會平均工資的）最高支付限額為上年社會平均工資的4倍（倍（2007年為年為1586元），即元），即76128元，元，10000元以上至最高支付限額以下個人自負元以上至最高支付限額以下個人自負12，本段個人自負：，本段個人自負：（59930-10000）*12

17、5992元元4）統(tǒng)籌基金支付范圍內個人自負費用合計：）統(tǒng)籌基金支付范圍內個人自負費用合計：700+1395+59928087元元5、職工、職工C個人自負費用合計：個人自負費用合計：統(tǒng)籌基金支付前扣除的個人自負部分統(tǒng)籌基金支付前扣除的個人自負部分+統(tǒng)籌基金支付范圍統(tǒng)籌基金支付范圍內個人自負部分內個人自負部分+大額救助金支付范圍個人自負部分，即：大額救助金支付范圍個人自負部分，即：20070+808728157元元6、醫(yī)療保險經辦機構應支付、醫(yī)療保險經辦機構應支付80000-28157518543元元個人自付比例為：個人自付比例為：28157/80000=35%醫(yī)療保險待遇醫(yī)療保險待遇享受退休基本

18、醫(yī)療保險待遇累計最低繳費年限享受退休基本醫(yī)療保險待遇累計最低繳費年限參保人達到法定退休年齡，享受退休醫(yī)療保險待遇累計最參保人達到法定退休年齡，享受退休醫(yī)療保險待遇累計最低繳費年限：男滿低繳費年限：男滿30年，女滿年，女滿25年。年。醫(yī)療保險累計繳費年限醫(yī)療保險實行后個人實際繳費年醫(yī)療保險累計繳費年限醫(yī)療保險實行后個人實際繳費年限限+醫(yī)保視同繳費年限；醫(yī)保視同繳費年限；醫(yī)保視同繳費年限醫(yī)療保險實行前養(yǎng)老保險實際繳費年醫(yī)保視同繳費年限醫(yī)療保險實行前養(yǎng)老保險實際繳費年限限+養(yǎng)老保險視同繳費年限（養(yǎng)老保險實行前國家規(guī)定的養(yǎng)老保險視同繳費年限（養(yǎng)老保險實行前國家規(guī)定的連續(xù)工齡或工作年限）。連續(xù)工齡或工作

19、年限）。需報醫(yī)保辦備案的情況需報醫(yī)保辦備案的情況1、如發(fā)生需社會統(tǒng)籌支付的情況（住院、門診規(guī)定病種治療），要及時到、如發(fā)生需社會統(tǒng)籌支付的情況（住院、門診規(guī)定病種治療），要及時到單位備案。單位備案。2、病情危急需緊急搶救的，可就近在非定點醫(yī)療機構住院治療，但應當在、病情危急需緊急搶救的，可就近在非定點醫(yī)療機構住院治療，但應當在住院之日起三天內通知單位經辦人員。病情允許后，應轉到定點醫(yī)療機構治住院之日起三天內通知單位經辦人員。病情允許后，應轉到定點醫(yī)療機構治療。非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，醫(yī)療終結后到定點醫(yī)療機療。非定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費先由個人墊付，醫(yī)療終結后到定點醫(yī)療機構審核報

20、銷。構審核報銷。3、需轉診轉院治療的，需經定點醫(yī)療機構同意并辦理轉診手續(xù)，醫(yī)療費先、需轉診轉院治療的，需經定點醫(yī)療機構同意并辦理轉診手續(xù)，醫(yī)療費先由個人墊付，醫(yī)療終結后到定點醫(yī)療機構審核報銷。由個人墊付，醫(yī)療終結后到定點醫(yī)療機構審核報銷。4、因公外出、準假外出的參保人臨時在外地患急癥住院治療的，只能報銷、因公外出、準假外出的參保人臨時在外地患急癥住院治療的，只能報銷當地一所醫(yī)院的住院醫(yī)療費，參保人必須在入院后三個工作日內告知所在單當地一所醫(yī)院的住院醫(yī)療費，參保人必須在入院后三個工作日內告知所在單位。病情允許后，應及時回本市治療。位。病情允許后，應及時回本市治療。醫(yī)療保險待遇醫(yī)療保險待遇特別說明特別說明特別說明：參保人