危重患者氣道管理

1、危重患者氣道管理危重患者氣道管理呼吸內科概述概述 自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤、防自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤、防止誤吸、咳嗽以及維護氣管的功能。止誤吸、咳嗽以及維護氣管的功能。 人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。 人工氣道對患者有多種不良影響人工氣道對患者有多種不良影響n氣道自凈能力氣道自凈能力 粘液粘液-纖毛轉運系統(tǒng)纖毛轉運系統(tǒng) 氣道溫濕化環(huán)境氣道溫濕化環(huán)境n氣道保護能力氣道保護能力 咳嗽咳嗽呼吸道正常生理功能呼吸道正常生理功能粘液粘液-纖毛系統(tǒng)：纖毛系統(tǒng)： 重要的防御功能重要

2、的防御功能氣道濕化的作用：氣道濕化的作用： 氣道防護機制氣道防護機制n 濕化不足的危害濕化不足的危害:l 纖毛運動能力下纖毛運動能力下 降降 l 氣道分泌物粘稠氣道分泌物粘稠l 感染難以控制感染難以控制l 引起或加重缺氧引起或加重缺氧直接將未經(jīng)濕化的氧氣輸入氣道直接將未經(jīng)濕化的氧氣輸入氣道機械通氣時的最佳濕度和溫度機械通氣時的最佳濕度和溫度 無論何種濕化，無論何種濕化， 都要求近端氣道內的氣體溫都要求近端氣道內的氣體溫度達到度達到37C， 相對濕度相對濕度100%,以維持以維持氣道黏膜完整，氣道黏膜完整， 纖毛正常運動及氣道分泌纖毛正常運動及氣道分泌物的排出，物的排出， 降低降低VAP的發(fā)生的

3、發(fā)生 中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會中華醫(yī)學會重癥醫(yī)學分會. 機械通氣臨床應用指南機械通氣臨床應用指南(2006).非伺服控制型加溫濕化器非伺服控制型加溫濕化器伺服控制型加溫濕化器伺服控制型加溫濕化器加熱濕化器用于脫機患者人工氣道的濕化加熱濕化器用于脫機患者人工氣道的濕化與氧源、濕化器的連接與氧源、濕化器的連接與病人的連接與病人的連接n氣切面罩nT 管管T管的應用管的應用加熱濕化器與氧氣連接加熱濕化器與氧氣連接文丘里裝置文丘里裝置人工氣道氣囊的管理人工氣道氣囊的管理氣囊的作用氣囊的作用: :n 機械通氣時，保證潮氣量；機械通氣時，保證潮氣量；n 防止口腔分泌物及胃內容物誤吸；防止口腔分泌物及胃內容物誤

4、吸；n 協(xié)助氣管導管的固定。協(xié)助氣管導管的固定。n氣囊充氣量過大的影響？氣囊充氣量過大的影響？n 壓力 30mmHg時， 粘膜毛細血管血流開始減少n 壓力 50mmHg可完全阻斷血流n壓迫時間過長， 會導致？n氣囊充氣不足的影響？氣囊充氣不足的影響？n壓力2 0mmHg時， 誤吸率明顯上升氣囊充氣方法與壓力的監(jiān)測氣囊充氣方法與壓力的監(jiān)測氣囊充氣方法氣囊充氣方法氣囊壓力表檢測法氣囊壓力表檢測法最小閉合容量最小閉合容量(MOV)指示氣囊感覺法指示氣囊感覺法 最小閉合容量技術最小閉合容量技術（minimal occluding volume technique，MOV）方法方法：將聽診器置于患者氣管

5、處向氣囊內注氣，：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml0.5ml氣體，可聞氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到漏聲為止漏聲為止優(yōu)點優(yōu)點：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。誤吸，不影響潮氣量。如何清除氣囊上滯留物如何清除氣囊上滯留物 在氣管插管給予通氣在氣管插管給予通氣治療的整個過程中，氣囊治療的整個過程中，氣囊上的滯留物存在于聲門與上的滯留物存在于聲門與氣囊之間的這一死腔內，氣囊之間的這一死腔內，是微生物繁殖的良好培養(yǎng)是微生

6、物繁殖的良好培養(yǎng)基，且多為抗生素篩選的基，且多為抗生素篩選的耐藥菌。氣囊放氣后，含耐藥菌。氣囊放氣后，含有細菌的滯留物容易流至有細菌的滯留物容易流至下呼吸道導致嗆咳、窒息下呼吸道導致嗆咳、窒息及感染。及感染。如何清除氣囊上滯留物如何清除氣囊上滯留物氣流沖擊法氣流沖擊法在氣囊放氣的同時，通過呼吸在氣囊放氣的同時，通過呼吸機或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大機或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達正壓，將滯留物沖到口腔，從而達到清除氣囊上分泌物，到清除氣囊上分泌物，持續(xù)聲門下吸引持續(xù)聲門下吸引在聲門與氣囊間放一引流管，在聲門

7、與氣囊間放一引流管，放置的背側氣囊上緣并固定，與氣放置的背側氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負壓吸管套管并行引出體外，可接負壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物引裝置持續(xù)吸引分泌物氣囊漏氣試驗氣囊漏氣試驗(cuff leak test,CLT) 上氣道梗阻上氣道梗阻 (upper airway obstruction，UAO)n 定義： 由于聲門水腫或大氣道異物（ 痰痂腫瘤） 所致的上氣道氣流嚴重受阻的臨床急癥n臨床表現(xiàn)： 喉頭及喉頭下部大氣道損傷水腫及肉 芽腫形成n體征： 輕微者可聞及上氣道高調喘鳴音， 嚴重者可出現(xiàn)呼吸窘迫， 導致呼吸衰竭n直視: 氣管鏡（ 金標準） 喉部水腫雙側聲帶幾近完

8、全接觸n 間接判斷 伴有呼吸窘迫的吸氣相高調喉鳴CT,MRI如何判斷如何判斷/ 預測拔管后預測拔管后UAO氣囊排空前拔管后未發(fā)生拔管后未發(fā)生UAO的患者的患者氣囊排空后拔管后發(fā)生拔管后發(fā)生UAO的患者的患者氣囊排空前氣囊排空后氣囊漏氣試驗預測氣囊漏氣試驗預測UAOl氣囊漏氣試驗(cuff-leak test) 是十分簡單方便不需任何特殊工具就可執(zhí)行的檢查， 主要是比較排空氣管插管氣囊前后潮氣量的變化， 來協(xié)助評估插管病患拔管后， 是否有上呼吸道阻塞的問題， 進而降低重新插管的傷害氣囊漏氣試驗原理氣囊漏氣試驗原理氣囊漏氣試驗的操作氣囊漏氣試驗的操作l充分清除口腔內氣囊上和氣管插管內分泌物 選用容量控制的A/ C模式（VT 10 ml / kg） 監(jiān)測吸入和呼出潮氣量， 保證兩者相差小于20ml 將監(jiān)測波形更換為容量- 時間曲線氣囊漏氣試驗的操作氣囊漏氣試驗的操作ln完全排空氣囊 呼吸形式穩(wěn)定下, 記錄連續(xù)6次呼出 潮氣量的大小 取其中最小三個數(shù)的平均值n將氣囊充氣， 測量并維持合適氣囊壓n恢復原來參數(shù)及模式n 定性評估： 有或無n 定量評估： 漏氣量的大小 絕對漏氣量= VTI -VTE 相對漏氣量