ERAS在普外科的應(yīng)用與實(shí)踐ppt課件

1、1ppt課件.ERAS的概念加速康復(fù)外科（加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）指指為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)為使患者快速康復(fù)，在圍手術(shù)期采用一系列經(jīng)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)證實(shí)有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，有效的優(yōu)化處理措施，以減輕患者心理和生理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，從而減少并發(fā)癥，縮短住院時(shí)間，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)及死亡風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。同時(shí)降低醫(yī)療費(fèi)用。近年來，近年來，ERAS理念在全球的應(yīng)用已逐步拓展至骨科、心胸外科、理念在全球的應(yīng)用已逐步拓展

2、至骨科、心胸外科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領(lǐng)域，均取得了良好效果。但目婦產(chǎn)科、泌尿外科、普通外科等領(lǐng)域，均取得了良好效果。但目前前ERAS理念在國(guó)內(nèi)尚處于不斷完善與發(fā)展的過程中，正在逐步形理念在國(guó)內(nèi)尚處于不斷完善與發(fā)展的過程中，正在逐步形成中國(guó)特色的成中國(guó)特色的ERAS路徑。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心路徑。在此背景下，普通外科、麻醉科、胸心外科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域的專家結(jié)合文獻(xiàn)及外科、神經(jīng)外科等領(lǐng)域的專家結(jié)合文獻(xiàn)及ERAS在國(guó)內(nèi)開展的實(shí)際在國(guó)內(nèi)開展的實(shí)際情況，共同制定此共識(shí)，以進(jìn)一步規(guī)范并促進(jìn)多學(xué)科綜合診療模情況，共同制定此共識(shí)，以進(jìn)一步規(guī)范并促進(jìn)多學(xué)科綜合診療模式下式下ERAS理理念

3、在國(guó)內(nèi)臨床實(shí)踐中的應(yīng)用。2ppt課件.另外兩個(gè)說法另外兩個(gè)說法l 快速康復(fù)外科快速康復(fù)外科l Fast track surgery：快速通快速通道外科，也有翻譯成道外科，也有翻譯成加速康加速康復(fù)外科。復(fù)外科。3ppt課件.哪些因素影響著患者術(shù)后康復(fù)？影響著患者術(shù)后康復(fù)進(jìn)程及死亡的因素疼痛疼痛應(yīng)激反應(yīng)應(yīng)激反應(yīng)/ /器官功能障礙器官功能障礙惡心、嘔吐、腸梗阻惡心、嘔吐、腸梗阻貧血、睡眠障礙貧血、睡眠障礙疲乏疲乏運(yùn)動(dòng)受限、半饑餓運(yùn)動(dòng)受限、半饑餓引流管引流管/ /鼻飼管、束帶鼻飼管、束帶外科手術(shù)康復(fù)延遲4ppt課件.丹麥H Kehlet教授于1997年提出ERAS概念丹麥哥本哈根大學(xué)Henrik Ke

4、hlet 教授與 1997 年提出 ERAS 概念，其本人被譽(yù)為“快速康復(fù)外科”之父。Henrik Kehlet 教授Br J Anaesth 1997;78:606-17.5ppt課件.病理生理學(xué)的核心原則：減少創(chuàng)傷及應(yīng)激Br J Anaesth 1997;78:606-17.更全面地重視更全面地重視微創(chuàng)理念微創(chuàng)理念激素 創(chuàng)傷炎癥反應(yīng)合理充分的鎮(zhèn)痛藥物手術(shù)切口最小化緩解疼痛營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)給予調(diào)節(jié)合成代謝/分解代謝防止低體溫減輕炎癥反應(yīng)（藥物） 減輕應(yīng)激反應(yīng)的干預(yù)措施6ppt課件.7ppt課件.ERAS：縮短患者住院時(shí)間ERAS 可縮短住院時(shí)間2.5天Clinical Nutrition 29 (2

5、010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。8ppt課件.ERAS：降低患者并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)ERAS 可降低并發(fā)癥發(fā)作風(fēng)險(xiǎn)達(dá)之多！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。9ppt課件.ERAS：降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn)ERAS 可降低患者再入院風(fēng)險(xiǎn) Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。10

6、ppt課件.ERAS可降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)達(dá) ！Clinical Nutrition 29 (2010) 434440注：該薈萃分析共納入6個(gè)研究452例患者。患者施行ERAS項(xiàng)目的數(shù)量為4-12個(gè)，平均9個(gè)。11ppt課件.對(duì)ERAS依從性越高，患者獲益越大Arch Surg. 2011;146(5):571-577.出現(xiàn)癥狀、30天并發(fā)癥患病率、再次入院 vs 患者ERAS依從性* P10 d；（3）體重指數(shù)18.5 kg/m2；（4）清蛋白65歲、肥胖、有吸煙史、支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病等，推薦術(shù)前1周至術(shù)后3個(gè)月行霧化吸入糖皮質(zhì)激素治療。合并基礎(chǔ)肺部疾病如哮喘、慢性阻塞性肺疾病的患者推

7、薦使用2受體激動(dòng)劑和抗膽堿能藥物維持吸入至手術(shù)當(dāng)日。32ppt課件.七. 麻醉管理的優(yōu)化1.麻醉方法的改進(jìn)聯(lián)合局部麻醉常規(guī)手術(shù)日晨口服葡萄糖水減少阿片類藥物的用量早蘇醒、早拔管2.液體治療以病人的需求為目標(biāo)的導(dǎo)向治療避免液體過多導(dǎo)致的胃腸道水腫以口服補(bǔ)充為主33ppt課件.七. 麻醉管理的優(yōu)化3.圍術(shù)期疼痛治療預(yù)防性鎮(zhèn)痛：包括術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：以局部麻醉技術(shù)為主的多模式鎮(zhèn)痛4.其他措施體溫監(jiān)測(cè)和保溫抗血栓治療34ppt課件.八. 減少手術(shù)應(yīng)激（一）應(yīng)激性黏膜病變：（一）應(yīng)激性黏膜病變：藥物預(yù)防藥物預(yù)防SRMD的目標(biāo)是控制的目標(biāo)是控制胃內(nèi)胃內(nèi)pH值值4。（二）微創(chuàng)：手術(shù)中的精細(xì)操作、采

8、用微創(chuàng)技術(shù)、愛護(hù)（二）微創(chuàng)：手術(shù)中的精細(xì)操作、采用微創(chuàng)技術(shù)、愛護(hù)組織、減少術(shù)中創(chuàng)傷與出血及縮短手術(shù)時(shí)間等，均可減組織、減少術(shù)中創(chuàng)傷與出血及縮短手術(shù)時(shí)間等，均可減輕術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)的程度。輕術(shù)后炎性應(yīng)激反應(yīng)的程度。（三）藥物干預(yù)：糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑、非甾體（三）藥物干預(yù)：糖皮質(zhì)激素、水解酶抑制劑、非甾體類抗炎藥物。類抗炎藥物。35ppt課件.八八. 術(shù)后相關(guān)問題處理原則術(shù)后相關(guān)問題處理原則（一）引流管的留置與拔除。（一）引流管的留置與拔除。（二）切口管理（二）切口管理。（三）促進(jìn)腸功能恢復(fù)（三）促進(jìn)腸功能恢復(fù)。（四）早期下床活動(dòng)（四）早期下床活動(dòng)。36ppt課件.引流管：盡量少用或盡早拔除

9、鼻胃管鼻胃管：手術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時(shí)選擇性使用。手術(shù)后不推薦常規(guī)使用鼻胃管，僅在發(fā)生胃排空延遲時(shí)選擇性使用。不使用鼻胃管減壓的患者肺部并發(fā)癥明顯減少，排氣及飲食時(shí)間提前，住院不使用鼻胃管減壓的患者肺部并發(fā)癥明顯減少，排氣及飲食時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加。時(shí)間縮短，腹部并發(fā)癥并未增加。 導(dǎo)尿管導(dǎo)尿管：應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔除，因其可影響患者的術(shù)后活動(dòng)、增加應(yīng)避免使用導(dǎo)尿管或盡早拔除，因其可影響患者的術(shù)后活動(dòng)、增加感染風(fēng)險(xiǎn)，是住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立預(yù)后因素。無特殊情況下，術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，是住院時(shí)間延長(zhǎng)的獨(dú)立預(yù)后因素。無特殊情況下，術(shù)后12 d即即可拔除導(dǎo)尿管。

10、對(duì)于導(dǎo)尿管預(yù)計(jì)留置時(shí)間超過可拔除導(dǎo)尿管。對(duì)于導(dǎo)尿管預(yù)計(jì)留置時(shí)間超過4 d的結(jié)直腸及盆腔手術(shù)，可的結(jié)直腸及盆腔手術(shù)，可選擇恥骨上膀胱穿刺引流術(shù)，有助于減輕患者的不適感，降低泌尿系統(tǒng)感染選擇恥骨上膀胱穿刺引流術(shù)，有助于減輕患者的不適感，降低泌尿系統(tǒng)感染的發(fā)生率。的發(fā)生率。引流管引流管：吻合口周圍引流管留置與否對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)局并無明顯影響，吻合口周圍引流管留置與否對(duì)患者術(shù)后并發(fā)癥及結(jié)局并無明顯影響，留置引流管可能影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，增加術(shù)后并發(fā)癥并延長(zhǎng)住院時(shí)留置引流管可能影響患者術(shù)后早期下床活動(dòng)，增加術(shù)后并發(fā)癥并延長(zhǎng)住院時(shí)間。因此，不推薦常規(guī)留置引流管，在手術(shù)創(chuàng)面存在感染，吻合口存在血運(yùn)

11、間。因此，不推薦常規(guī)留置引流管，在手術(shù)創(chuàng)面存在感染，吻合口存在血運(yùn)不佳、張力過大及可能導(dǎo)致愈合不良的其他因素等情形下，建議留置引流管。不佳、張力過大及可能導(dǎo)致愈合不良的其他因素等情形下，建議留置引流管。胰腺手術(shù)需常規(guī)放置腹腔引流管。胰腺手術(shù)需常規(guī)放置腹腔引流管。37ppt課件.促進(jìn)腸功能恢復(fù)的措施l多模式鎮(zhèn)痛多模式鎮(zhèn)痛l減少阿片類藥物用量減少阿片類藥物用量l控制液體入量控制液體入量l實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)實(shí)施微創(chuàng)手術(shù)l使用選擇性外周阿片受體拮抗劑使用選擇性外周阿片受體拮抗劑l不留置鼻胃管不留置鼻胃管l咀嚼口香糖咀嚼口香糖l早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等早期進(jìn)食和下床活動(dòng)等l缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持使用某種特定藥物可刺

12、激術(shù)后腸功能恢復(fù)。缺乏高質(zhì)量的證據(jù)支持使用某種特定藥物可刺激術(shù)后腸功能恢復(fù)。38ppt課件.關(guān)于早期下床活動(dòng)長(zhǎng)期臥床增加下肢靜脈血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，胰島素抵抗肌蛋白丟失肺功能損害及組織氧合不全等術(shù)后13 d早期下床活動(dòng)與ERAS成功與否明顯相關(guān)。應(yīng)積極鼓勵(lì)患者從術(shù)后第1天開始下床活動(dòng)并完成每日制定的活動(dòng)目標(biāo)，如術(shù)后第1天下床活動(dòng)12 h，至出院時(shí)每天下床活動(dòng)46 h。術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者早期下床活動(dòng)的重要保障。39ppt課件.關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持 （一）盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食術(shù)后患者應(yīng)盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短術(shù)后患者應(yīng)盡快恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食，可降低感染風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院

13、時(shí)間，且不增加吻合口瘺發(fā)生率。住院時(shí)間，且不增加吻合口瘺發(fā)生率。直腸或盆腔手術(shù)患者，術(shù)后直腸或盆腔手術(shù)患者，術(shù)后4 h即可開始進(jìn)食。即可開始進(jìn)食。結(jié)腸及胃切除術(shù)后結(jié)腸及胃切除術(shù)后1 d開始進(jìn)食進(jìn)水，并根據(jù)自身耐受情況逐步增加攝入量。開始進(jìn)食進(jìn)水，并根據(jù)自身耐受情況逐步增加攝入量。胰腺手術(shù)則可根據(jù)患者耐受情況在術(shù)后胰腺手術(shù)則可根據(jù)患者耐受情況在術(shù)后34 d逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。逐漸恢復(fù)經(jīng)口進(jìn)食。另外還可根據(jù)患者意愿恢復(fù)進(jìn)食；另外還可根據(jù)患者意愿恢復(fù)進(jìn)食；40ppt課件.關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持（二）補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)制劑二）補(bǔ)充口服營(yíng)養(yǎng)制劑盡管尚缺乏足夠證據(jù)，但建議對(duì)于術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者于早盡管尚缺乏足夠證據(jù)，但

14、建議對(duì)于術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者于早期進(jìn)食過程中給予口服營(yíng)養(yǎng)制劑，以達(dá)到目標(biāo)攝入量。對(duì)于出院期進(jìn)食過程中給予口服營(yíng)養(yǎng)制劑，以達(dá)到目標(biāo)攝入量。對(duì)于出院時(shí)仍存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，推薦在院外持續(xù)口服營(yíng)養(yǎng)制劑數(shù)周。時(shí)仍存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，推薦在院外持續(xù)口服營(yíng)養(yǎng)制劑數(shù)周。41ppt課件.關(guān)于營(yíng)養(yǎng)支持（三）管飼營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)（三）管飼營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)管飼營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)在管飼營(yíng)養(yǎng)及腸外營(yíng)養(yǎng)在ERAS計(jì)劃中不作為常規(guī)推薦，但在合并感染、吻合口瘺、計(jì)劃中不作為常規(guī)推薦，但在合并感染、吻合口瘺、胰瘺等情況下應(yīng)予考慮實(shí)施。胰瘺等情況下應(yīng)予考慮實(shí)施。對(duì)于術(shù)后對(duì)于術(shù)后1周聯(lián)合口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)仍無法滿足推薦攝入量的周聯(lián)合口服補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)仍無法滿足推薦攝入量的60%時(shí)，應(yīng)考慮管飼腸內(nèi)時(shí)，應(yīng)考慮管飼腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；營(yíng)養(yǎng)；若管飼營(yíng)養(yǎng)仍達(dá)不到推薦攝入量的若管飼營(yíng)養(yǎng)仍達(dá)不到推薦攝入量的60%時(shí)，應(yīng)給予補(bǔ)充性腸外營(yíng)養(yǎng)或全腸外營(yíng)養(yǎng)。時(shí)，應(yīng)給予