危重病人的補(bǔ)液治療復(fù)習(xí)課程

1、危重病人的補(bǔ)液治療目錄v一、危重病人為何需要補(bǔ)液治療v二、何時(shí)開(kāi)始補(bǔ)液治療v三、補(bǔ)液時(shí)的監(jiān)測(cè)方法v四、何時(shí)停止補(bǔ)液治療v五、液體種類的選擇v六、感染性休克的液體復(fù)蘇v七、低血容量性休克的液體復(fù)蘇及時(shí)補(bǔ)液治療的重要性v 1999 年Blow等學(xué)者對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷導(dǎo)致隱匿性低灌注(或隱匿性休克)病人的臨床研究中發(fā)現(xiàn)：v 624h內(nèi)糾正低灌注狀態(tài)，也可獲得很高的存活率,但器官衰竭發(fā)生率明顯增加到43%。v低灌注狀態(tài)持續(xù)超過(guò)24h的人，MODS發(fā)生率達(dá)到50% ,病死率顯著增加到43%。v1998年有研究顯示,對(duì)于發(fā)生感染性休克的病人，盡管同樣接受補(bǔ)液和血管活性藥物治療，但I(xiàn)CU的病人由于較快地接受了液體復(fù)

2、蘇治療，病死率明顯低于普通病房的同類病人( 39% vs 70% )及時(shí)補(bǔ)液治療的重要性目錄v二、何時(shí)開(kāi)始補(bǔ)液治療二、何時(shí)開(kāi)始補(bǔ)液治療 正確地判斷容量狀態(tài)是關(guān)鍵！正確地判斷容量狀態(tài)是關(guān)鍵！休克不一定有低血壓v休克早期，以器官低灌注為主要表現(xiàn)，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)速、四肢濕冷、少尿等，但血壓不一定降低，有時(shí)甚至升高。外周的動(dòng)脈壓并不能反映器官的灌注情況。v原有高血壓者，發(fā)生休克時(shí)血壓可仍正常。v只有進(jìn)入休克失代償期，才會(huì)出現(xiàn)低血壓或血壓下降。v血壓是一個(gè)重要的指標(biāo)，但不是一個(gè)敏感的指標(biāo)。v時(shí)刻警惕“隱匿性休克”。臨床觀察發(fā)現(xiàn)可疑容量不足患者vT: 體溫不升vBP：SBP (90mmHg 或較基礎(chǔ)血壓下降

3、40 v mmHg ) 或脈壓差減少 ( 100minv 休克指數(shù)=HR/SBp =0.5 1 失血30%*vR：呼吸頻率(低灌注時(shí)加快)v意識(shí)狀態(tài)惡化：淡漠或煩躁v四肢冰冷(血管收縮)、嚴(yán)重時(shí)皮膚花斑v問(wèn)有無(wú)口渴與尿少（如果清楚）v尿色深，尿量減少：2s，或呈斑點(diǎn)狀發(fā)紅為試驗(yàn)陽(yáng)性，說(shuō)明循環(huán)功能障礙。見(jiàn)于休克、動(dòng)脈炎、肢體動(dòng)脈梗阻性病變等。vPLRT被動(dòng)抬腿試驗(yàn)被動(dòng)抬腿試驗(yàn)v 抬高下肢45度可起到類似自體輸血150300ml的作用，若SV或CO增加15%提示容量反應(yīng)性好。v 不受自主呼吸和心律失常的影響。 注意相關(guān)指標(biāo)v血常規(guī)：高血紅蛋白、高血球壓積v腎功能：BUN升高(與肌酐升高不成比例)v

4、電解質(zhì)：高血鈉v 如果懷疑：可進(jìn)一步再查如果懷疑：可進(jìn)一步再查v高乳酸(嚴(yán)重者)v尿常規(guī)：濃縮尿v低尿鈉,高尿滲v持續(xù)性代謝性酸中毒 BE然后你要去做什么v行有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)v留尿管：監(jiān)測(cè)每小時(shí)尿量v留置中心靜脈導(dǎo)管，用于快速 補(bǔ)液及動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVPv補(bǔ)液試驗(yàn)v有條件行PICCO或PACv如果證實(shí)容量缺乏則繼續(xù)監(jiān)測(cè)如果證實(shí)容量缺乏則繼續(xù)監(jiān)測(cè)v乳酸及BE的動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)vSvO2或ScvO2監(jiān)測(cè)v血常規(guī)、腎功、電解質(zhì)、凝血也應(yīng)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)v血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)： PICCO或PACBP和CVP 關(guān)系的意義vCVP BP 臨床意義臨床意義 處理原則處理原則v低低 低低 血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足 充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液v低

5、低 正常正常 血容量輕度不足血容量輕度不足 適當(dāng)補(bǔ)液適當(dāng)補(bǔ)液v高高 低低 心功不全心功不全/容量相對(duì)多容量相對(duì)多 強(qiáng)心舒血管強(qiáng)心舒血管v高高 正常正常 容量血管過(guò)度收縮容量血管過(guò)度收縮 舒張血管舒張血管v正常正常 低低 CO低或血容量不足低或血容量不足 補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn) (容量負(fù)荷試驗(yàn)) v觀察臨床表現(xiàn)，測(cè)定和記錄觀察臨床表現(xiàn)，測(cè)定和記錄CVP和和PAWP的基礎(chǔ)值的基礎(chǔ)值v根據(jù)病人情況，在根據(jù)病人情況，在5-10分鐘內(nèi)快速輸注分鐘內(nèi)快速輸注50200ml生理鹽水生理鹽水 觀察病人血觀察病人血壓、心率、周圍灌注和尿量的改變，注意肺部濕羅音、哮鳴音。如果血壓、心率、周圍灌注和尿量的改變，注

6、意肺部濕羅音、哮鳴音。如果血壓升高中心靜脈壓不變，提示血容量不足。如果血壓不變而中心靜脈壓壓升高中心靜脈壓不變，提示血容量不足。如果血壓不變而中心靜脈壓增高，提示心功能不全。增高，提示心功能不全。v評(píng)價(jià)評(píng)價(jià)CVP和和PAWP的改變的改變( CVP 、 PAWP)影響CVP因素v病理因素病理因素：心衰高；血容量不足低v神經(jīng)因素神經(jīng)因素：交感N興奮高；低壓感受器作用加強(qiáng)低v藥物因素藥物因素：快速補(bǔ)液、收縮血管藥高；血管擴(kuò)張藥或洋地黃低v呼吸機(jī)和插管呼吸機(jī)和插管：動(dòng)脈壓高高；胸內(nèi)壓高（PEEP) 高v其他其他：缺氧肺動(dòng)脈高壓CVP高容量負(fù)荷試驗(yàn) 判斷標(biāo)準(zhǔn)v每10分鐘測(cè)定CVPvCVP 2 mmHgv

7、繼續(xù)快速補(bǔ)液vCVP 2 5 mmHgv暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待v10分鐘后再次評(píng)估vCVP 5 mmHgv停止快速補(bǔ)液01052vCVPv 2 5 原則原則容量負(fù)荷試驗(yàn) 判斷標(biāo)準(zhǔn)v每10分鐘測(cè)定PAWPvPAWP 3 mmHgv繼續(xù)快速補(bǔ)液vPAWP 3 7 mmHgv暫?？焖傺a(bǔ)液, 等待v10分鐘后再次評(píng)估vPAWP 7 mmHgv停止快速補(bǔ)液vPAWPv3 7 原則原則37100液體復(fù)蘇是一把雙刃劍v外科患者由于手術(shù)、創(chuàng)傷以及休克的打擊，毛細(xì)血管通透性明顯增加，液體復(fù)蘇在恢復(fù)有效循環(huán)血量、改善器官灌注的同時(shí)，也可能導(dǎo)致組織水腫。v臨床上經(jīng)常遇到這樣的休克患者，經(jīng)過(guò)積極液體復(fù)蘇后循環(huán)維持，但患

8、者出現(xiàn)肺水腫或呼吸衰竭，嚴(yán)重時(shí)導(dǎo)致多器官功能衰竭。v醫(yī)生必須在液體復(fù)蘇維持有效循環(huán)血量的同時(shí)避免醫(yī)生必須在液體復(fù)蘇維持有效循環(huán)血量的同時(shí)避免肺水腫，力求在兩者之間尋找平衡。肺水腫，力求在兩者之間尋找平衡。休克患者液體復(fù)蘇易發(fā)肺水腫的機(jī)制v血管通透性增高是休克患者并發(fā)肺水腫的重要原因。v 休克引起微血管壁通透性增高的原因很多，大多與炎癥有關(guān)，如感染、創(chuàng)傷、燒傷等。缺氧和酸中毒也是導(dǎo)致休克微血管壁通透性增高的原因。v休克時(shí)心血管功能受抑制，可能存在心臟收縮功能和舒張功能異常。v休克早期液體復(fù)蘇可使心臟前負(fù)荷加重，心室舒張末期容積增加、壓力增高，心房壓及毛細(xì)血管流體靜水壓也相應(yīng)隨之升高，導(dǎo)致肺水腫加

9、重。v血漿膠體滲透壓降低也參與休克患者肺水腫的發(fā)生。液體復(fù)蘇治療的策略v休克不同時(shí)期的病理生理特征不同，液體管理的策略也可能不同。v休克早期：炎癥反應(yīng)激活，大量炎癥介質(zhì)釋放導(dǎo)致血管擴(kuò)張、血容量不足、心肌抑制、代謝需求增加及組織氧利用障礙。此時(shí)機(jī)體容量狀態(tài)處于“退潮” 期，有效循環(huán)血量減少，組織灌注嚴(yán)重不足；大量液體進(jìn)入第三間隙，水腫明顯；需要充分液體復(fù)蘇恢復(fù)有效循環(huán)血量，保證臟器灌注。v病情好轉(zhuǎn)期：機(jī)體代償性抗炎反應(yīng)與炎癥反應(yīng)處于相對(duì)平衡狀態(tài)，血管張力相對(duì)恢復(fù)，心輸出量增加，組織灌注恢復(fù)正常，機(jī)體容量狀態(tài)處于“漲潮” 期，此時(shí)不再需要大量的液體復(fù)蘇，反而需要利尿以排出過(guò)多的容量，減輕第三間隙水

10、腫。早期充分液體復(fù)蘇策略v復(fù)蘇之前需評(píng)估患者的容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性v復(fù)蘇的過(guò)程中必需密切監(jiān)測(cè)患者的組織灌注狀況及對(duì)容量的耐受情況，在肺水腫及氧合可接受的范圍盡量保證組織灌注。v液體復(fù)蘇并非改善組織灌注的唯一方法。v 1.充分液體復(fù)蘇后MAP65mmHg，合并應(yīng)用血管活性藥物（如去甲腎上腺素等）。v 2.合并心肌抑制或既往存在心功能不全, 加用有正性肌力作用的血管活性藥物。v 3.存在心臟舒張功能障礙，心室順應(yīng)性下降，可適當(dāng)使用硝酸酯類藥物改善心肌順應(yīng)性。v 4. 合并急性肺損傷的休克患者，應(yīng)用白蛋白減輕肺水腫。.晚期限制性液體復(fù)蘇策略v限制性液體管理的前提是休克病理生理改變逆轉(zhuǎn)，組織灌注恢復(fù)。

11、v此時(shí)，大量第三間隙液體回歸血管易加重肺水腫，液體管理策略也需相應(yīng)轉(zhuǎn)變?yōu)橄拗菩?，促進(jìn)超負(fù)荷容量的排出。治療后期液體負(fù)平衡與感染性休克患者病死率的降低顯著相關(guān)。vWiedemann 等的研究顯示，盡管限制性液體管理并不能降低ARDS 患者的病死率，但明顯改善患者氧合和肺損傷，縮短ICU 住院時(shí)間。避免液體超負(fù)荷避免液體超負(fù)荷如何走出困境?改善器官灌注和避免液體過(guò)負(fù)荷伴肺水腫容量需要監(jiān)測(cè)！監(jiān)測(cè)方法v一般臨床監(jiān)測(cè)（四大生命征、意識(shí)、尿量、肢溫）v組織灌注的監(jiān)測(cè)(Lac / BE)v實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)(Hb/HCT/Plt、BUN/Scr、電解質(zhì)、凝血)vCVP、SvO2/ScvO2的監(jiān)測(cè)v有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)

12、：有創(chuàng)血壓v PICCO(CO/CVP/SVR/GEDV/ITBV/EVLW/SVV/PPV)v PAC(CO/CVP/SVR/PAWP) vPICCO重點(diǎn)在容量監(jiān)測(cè)：結(jié)果都是容量指標(biāo)vPAC重點(diǎn)在壓力監(jiān)測(cè)：結(jié)果都是壓力指標(biāo)PICCOPACCO CI =CVP =SV 每搏輸出量 =SVR 系統(tǒng)血管阻力 =LCW 左心做功量 =LVSW 左室每搏功 =GEF 全心射血分?jǐn)?shù)PAWP 肺動(dòng)脈楔壓SVV 每搏量變異PVR 肺循環(huán)阻力PPV 脈搏壓力變異性RCW 右室做功量dPmax 左心室收縮力指數(shù)RVSW 右室每搏功EVLW 血管外肺水PAP S 肺動(dòng)脈收縮壓ITBV 胸腔內(nèi)血容量PAP D 肺動(dòng)

13、脈舒張壓GEDV 全心舒張末期容積PAP M 平均肺動(dòng)脈壓CFI 心功能指數(shù)PVPI 肺血管通透性指數(shù)一般臨床監(jiān)測(cè)vT 、BP（MAP）、HR、Rv意識(shí)狀態(tài)：淡漠或煩躁v肢體溫度和色澤：肢端濕冷，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)皮膚花斑樣改變。v尿量： 0.5ml/(kg.h)重視平均動(dòng)脈壓v收縮壓（收縮壓（SBp） ：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證：克服各臟器的臨界關(guān)閉壓，保證血供血供v舒張壓（舒張壓（DBp） ：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓：維持冠狀動(dòng)脈灌注壓v平均動(dòng)脈壓（平均動(dòng)脈壓（MAP） ：是心動(dòng)周期的平均血壓；：是心動(dòng)周期的平均血壓；與心排量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，與心排量和體循環(huán)血管阻力有關(guān)，反映臟器組織灌反映臟器

14、組織灌注良好的指標(biāo)之一注良好的指標(biāo)之一 v MAP=DBp+1/3脈壓脈壓v =（2DBp+SBp）1/3有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)v有創(chuàng)血壓vCVPvCOvSVR體循環(huán)阻力vPAP肺動(dòng)脈壓vPAWP肺動(dòng)脈嵌壓vGEDV全心舒張末期容積vITBV胸腔內(nèi)血容量血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)vSVV每搏量變異度、PPV脈搏壓變異度v PICCO數(shù)據(jù)：正常 10 %v SVV 或PPV 10% 提示容量反應(yīng)性好，繼續(xù)擴(kuò)容能夠增加心輸出量和血壓。v 受自主呼吸和心律失常的影響。組織灌注的監(jiān)測(cè)v全身灌注指標(biāo)（Lac、BE）v動(dòng)脈血乳酸Lac； 2mmol/L 。v 動(dòng)脈血乳酸是反應(yīng)組織缺氧的高度敏感的指標(biāo)之一，常較其它休克征象

15、先出現(xiàn)。v 乳酸初始水平與高乳酸持續(xù)時(shí)間與預(yù)后相關(guān)。v堿缺失BE：v 反映全身組織灌注和酸中毒情況。v 6mmol/L，ARDS、MOF明顯增加。v 15mmol/L，有生命危險(xiǎn)。局部組織灌注指標(biāo)v局部組織灌注指標(biāo)（胃粘膜PH值、胃腸粘膜PCO2）v 反應(yīng)胃腸道組織的血流灌注情況和病理?yè)p害，間接反應(yīng)出全身組織的氧合狀態(tài)。氧輸送與氧代謝的監(jiān)測(cè)v氧輸送氧輸送DO2： 取決出CO與血紅蛋白量。v氧消耗氧消耗VO2v脈搏氧飽和度脈搏氧飽和度v混合靜脈血氧飽和度混合靜脈血氧飽和度SvO2：反映DO2與 VO2的平衡，當(dāng)DO2 不能滿足組織氧需要時(shí)下降，是組織攝取氧的一個(gè)良好指標(biāo) 。正常值70%（6575

16、%）。v 如果SvO2較低較低（低于60%），則表示氧供應(yīng)不足或氧 需求增加。v中心靜脈血氧飽和度中心靜脈血氧飽和度ScvO2：正常值約75%。實(shí)驗(yàn)室監(jiān)測(cè)v紅細(xì)胞計(jì)數(shù)v血紅蛋白v紅細(xì)胞壓積v血小板計(jì)數(shù)v凝血功能血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)v方法：有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)法方法：有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)法v包括：包括：v心率監(jiān)測(cè)v動(dòng)脈壓的監(jiān)測(cè)（有創(chuàng)、無(wú)創(chuàng)）v中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)v漂浮導(dǎo)管的監(jiān)測(cè)技術(shù)vPiCCO中心靜脈壓監(jiān)測(cè)v正常值與臨床意義：正常值與臨床意義：512cmH2Ov主要反映右心室前負(fù)荷和血容量主要反映右心室前負(fù)荷和血容量v持續(xù)監(jiān)測(cè)較單次監(jiān)測(cè)更具有指導(dǎo)意義持續(xù)監(jiān)測(cè)較單次監(jiān)測(cè)更具有指導(dǎo)意義v結(jié)合其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很結(jié)合

17、其他血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)綜合分析，具有很高的價(jià)值高的價(jià)值v低（低（25）：右心房充盈不佳或血容量不足）：右心房充盈不佳或血容量不足v高（高（1520）：右心功能不佳）：右心功能不佳 六、液體種類的選擇六、液體種類的選擇膠體天然膠體白蛋白人工膠體明膠右旋糖酐羥乙基淀粉 晶體生理鹽水林格氏液血液制品全血血漿紅細(xì)胞液體種類的選擇晶體液v優(yōu)點(diǎn)優(yōu)點(diǎn)v缺點(diǎn)v晶體液價(jià)格低廉v擴(kuò)容有效（靜脈輸注后即達(dá)峰）v能更好保護(hù)腎功能v萬(wàn)一過(guò)量能很快在組織和血管之間重分布v只有一過(guò)性血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定（75%很快入血管外）v增加組織水腫和血管外肺水腫v須輸注4到5倍的液體才能滿足血管內(nèi)容量的擴(kuò)充v生理鹽水含氯高，大量輸注可引起高氯

18、性代謝性酸中毒。v乳酸林格氏液含少量乳酸，要考慮對(duì)乳酸的影響。晶體液幾種羥乙基淀粉對(duì)比幾種常用膠體液對(duì)比感染性休克的液體復(fù)蘇感染性休克的液體復(fù)蘇感染性休克液體復(fù)蘇-集束化治療v一、一、6小時(shí)復(fù)蘇治療目標(biāo)包括（推薦級(jí)別小時(shí)復(fù)蘇治療目標(biāo)包括（推薦級(jí)別1C）：）：v a. 維持中心靜脈壓(CVP) 8 12 mmHgv b. 平均動(dòng)脈壓(MAP) 65 mmHgv c. 尿量 0.5 mL/kg/hrv d. ScvO2 70%或 SvO2 65%v二、血乳酸水平二、血乳酸水平 4 mmol/L是低灌注表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過(guò)復(fù)是低灌注表現(xiàn)，應(yīng)盡快通過(guò)復(fù)蘇降到正常值（蘇降到正常值（ 2mmol/L） 。v三、如果液體復(fù)蘇充分后（三、如果液體復(fù)蘇充分后（CVP達(dá)達(dá)812mmHg）仍存在組）仍存在組織低灌注，且織低灌注，且ScvO2 70%或或SvO2 65%，應(yīng)當(dāng)輸注多巴，應(yīng)當(dāng)輸注多巴酚丁胺（最大劑量酚丁胺（最大劑量20 mg/kg/min）或輸注紅細(xì)胞使得紅細(xì)）或輸注紅細(xì)胞使得紅細(xì)胞壓積胞壓積(Hct) 30%，以保證，以保證ScvO2或或SvO2達(dá)標(biāo)。達(dá)標(biāo)。低血容量性休克的液體復(fù)蘇低血容量性休克的液體復(fù)蘇低血容量性休克液體復(fù)蘇v可以選擇晶體溶液(如生理鹽水和等張平衡鹽溶液)和膠體溶液(如白蛋白和人工膠體液)。v應(yīng)用人工膠體進(jìn)行復(fù)蘇時(shí)