人壽保險公司附加險投保單

1、人壽保險公司附加險投保單人壽保險公司附加險投保單（參考文本）IIII附加險投保單號碼 丨no:II附加險保險單號碼 I no:III|i公司提示：主險已經(jīng)承保，另需投保附加險時，請?zhí)顚懕就侗误w檢 免體檢III第一部分1.主險名稱：主險基礎保險金額:元（Y ）I10主險保險單號碼:主險責任起止時間:I 2 .被保險人姓名：身份證號碼：性別： 出生日期： 年 月日II年齡：民族： 未婚口 已婚口 職業(yè):職業(yè)編碼：丨I（此內(nèi)容由本公司人員填寫）丨住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：電話號碼（宅）：（辦）郵編：口*若投保人與被保險人非同一人時，請?zhí)顚懴聶贗 3 .投保人姓名：身份證號碼： H性別

2、:出生日期： 年 月曰丨年齡：民族： 未婚二 已婚二 職業(yè):職業(yè)編碼：I（此內(nèi)容由本公司人員填寫）住所（如無特別注明，將以此為通訊地址）：I電話號碼（宅）：（辦）：與被保險人關系:郵編：口I4 .受益人姓名 I性別 I身份證號碼丨與被保險丨受益 份額丨住所丨郵編 丨聯(lián)系電話IIII人關系*受益人為數(shù)人且未確定受益份額的，受益人按照相等份額享有受益權(quán)。I5 .附加險名稱I保險金額、亠 y-H-r父費方式丨保險費(1) 意外傷害保險特約(2) 附加意外傷害醫(yī)療保險特約紅)意外傷害醫(yī)療保險金'意外傷害醫(yī)療津貼(3) 附加豁免保險費特約(4) 附加住院醫(yī)療日額給付保險特約(5)(6)I 6 .

3、保險費合計人民幣(大寫)：¥()I自動轉(zhuǎn)帳I 7 .付款方式：現(xiàn)金口 支票口 自行交納I8 .特別約定I第二部分告知下列事項（必要時本公司可能要求投保人或被保險人做身體檢查）。II投保人必須在：“關于被保險人”項下填寫告知事項。丨I凡條款列有“免繳未到期保險費責任”的險種，還須同時填寫“關于投保人"II項下的告知事項。II關于被保險人關于投保人I11 .工作單位名稱：單位名稱：II 2 .過去二年平均年收入元。二年平均年收入元。丨I 3 .身高厘米；體重公斤。關于被保險人I關于投保人| 1 .工作I 2 .過去I 3 .身高厘米；體重公斤。 I4 .是否從事過現(xiàn)職業(yè)以外的職

4、業(yè)?5 .是否參加或計劃參加有危險的運動或消遣6.有無機動車駕駛證?7.是否需經(jīng)常駕駛摩托車?8 .是否有已參加或正在申請中的其他保險?9 .過去投保人壽保險或申請人壽保險單復效時是否曾被拒絕、口ii延遲或要求加收保險費?I 10 .是否服食任何成癮藥物或吸毒？1|I 11.( 1)是否經(jīng)常吸煙，如是：已吸年，每天 _支。口| 口|I (2)是否曾經(jīng)吸煙，如是：已吸 年，每天支。二口丨口口II于年，因為停止吸煙。III (3)是否經(jīng)常飲酒，如是：已飲年，每日酒 二| 口 |I(種類)， (數(shù)量)。12 .最近健康狀況(1) 最近一周是否有身體不適？是否服藥？是否存在需施行手術(shù)的疾病?(2) 最

5、近三個月內(nèi)是否接受過醫(yī)生的診斷、檢查和治療？是否住院或手術(shù)?(3) 最近六個月內(nèi)是否持續(xù)超過一周有下列癥狀：疲倦、體重下降、腹瀉、淋巴結(jié)腫大或不尋常的皮膚病?13 .過去10年內(nèi)是否因疾病或受傷住院或手術(shù)?14 .過去10年內(nèi)是否患有下列疾病?(1)冠心博心肌梗塞風濕性心臟博肺源性心臟博先天性心臟博心肌博高血壓(2)腦出血腦梗塞珠網(wǎng)膜下腔出血腦動脈硬化癲一口癇精神博酒精中毒I (3)哮喘 慢性支氣管炎 支氣管擴張癥 肺氣腫 肺結(jié) I核III(4)萎縮性胃炎 潰瘍博 潰瘍性結(jié)腸炎 胰腺炎 肝炎 二| 口 |I肝硬變膽石癥膽襄炎III(5)腎炎 腎功能不全 路結(jié)石 | |I(6)白內(nèi)障視網(wǎng)膜疾博角

6、膜疾博青光眼中耳炎 | |I(7 )癌內(nèi)芽腫白血博腫瘤息肉先天性疾博遺傳性疾博地方博I (8)糖尿博 膠原性疾博 貧血癥 紫癜博 甲狀腺博風濕博藥物過敏職業(yè)博艾滋博 hiv抗體陽性乙肝病毒攜帶椎間盤突出疝肛門疾博闌尾炎I(9)是否有上述(1) ( 8)以外的疾病或受傷?15 .過去5年內(nèi)是否接受過以下檢查?I x光心電圖 b超 ct核磁共振活體組織檢查尿液檢查血液檢查 眼底檢查16 .是否有下列身體殘疾、功能障礙?I （ 1）視力、聽力、言語、咀嚼功能障礙I （ 2）四肢、手、足、指殘疾、胸廓、脊柱變形和 I II功能障礙17 . 16歲以上女性:22I目前是否懷孕，如是，懷孕周I過去5年內(nèi)是

7、否患有乳腺、子宮、卵巢、輸卵管等婦科疾病?I是否曾異常妊娠、剖腹產(chǎn)、異常子宮出血?18 .直系親屬中是否有患過結(jié)核博肝炎、肝硬化、糖尿博 腎博 心臟博 中風、高血壓、動脈硬化、精神博 癌癥、遺傳博 艾滋病及其相關綜合癥、hiv抗體陽性或是乙肝病毒攜帶者?I丨說明：（以上4 18）項如“是”，請列明問題編號及有 關需詳細說明的內(nèi)容，包括疾病診治I日期、斷治療結(jié)果、目前狀況、診治醫(yī)院名稱、醫(yī)生姓名等）。I聲明與授權(quán)：II 1 .本人謹此代表本人及被保險人聲明并同意：向貴公司投保上述保險，對保險條款的各項I規(guī)定均已了解，所填投保單各項及告知事項均屬事實并確 無欺瞞。上述一切陳述及本聲明將成I為發(fā)出保單的依據(jù)，并作為保險合同的一部分。II 2 .本人謹此授權(quán)凡知道或擁有任何有關本人或被保險