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個人申報工傷范文個人申報工傷范文 申請人:_,性別_,_年_月_日出生,民族_,籍貫,住_市_街,身份證號碼:_,是_公司職工。聯(lián)系電話_。 被申請人:_公司,地址:_。 法定代表人:_任_職務(wù) 聯(lián)系電話:_ 請求事項:_ 請求依法認(rèn)定申請人在_(時間)受傷為工傷。 事實與理由:_ 申請人是_公司職工,于_年_月被進入該公司,在_崗位工作。在_年_月_日上班時間,發(fā)生_工作事故,致使申請人_部位受到嚴(yán)重傷害。申請人受傷后,在_市_醫(yī)院治療,診斷為_,現(xiàn)已住院治療_個月,花費醫(yī)藥費_元。 根據(jù)工傷保險條例第_條的規(guī)定,申請人的受傷屬于工傷,鑒于被申請人為主動提出工傷認(rèn)定申請,特依據(jù)工傷保險條例第十七條第二款之規(guī)定,申請勞動部門對申請人受傷一事進行調(diào)查核實,并依法認(rèn)定本人此次受傷為工傷。 此致 _縣(市)勞動和社會保障局 申請人(簽字):_ _年_月_日 3 / 3
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