危重病人病情觀察及護(hù)理要點(diǎn)

1、危重病人病情觀察及護(hù)理要點(diǎn)危重病人病情觀察及護(hù)理要點(diǎn) 施施利華利華2一、病情觀察的概念及意義一、病情觀察的概念及意義二、觀察與護(hù)理對(duì)護(hù)士的要求二、觀察與護(hù)理對(duì)護(hù)士的要求三、病情觀察的基本方法三、病情觀察的基本方法四、病情觀察的內(nèi)容四、病情觀察的內(nèi)容五、危重病人護(hù)理要點(diǎn)五、危重病人護(hù)理要點(diǎn) 學(xué)習(xí)內(nèi)容學(xué)習(xí)內(nèi)容3一一. .病病情觀察：情觀察： 即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、即護(hù)理人員在工作中積極啟動(dòng)視、聽、 嗅、觸等嗅、觸等感覺器官感覺器官及及輔助工具輔助工具來(lái)來(lái)獲得獲得有關(guān)病人有關(guān)病人及其情境的及其情境的信息信息過程。過程。要要 求求：整體性、連續(xù)性：整體性、連續(xù)性4l 及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化及時(shí)發(fā)

2、現(xiàn)病情變化l 預(yù)見病情變化預(yù)見病情變化l 為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)為治療護(hù)理提供科學(xué)依據(jù)l 為搶救贏得時(shí)間為搶救贏得時(shí)間病情觀察的意義病情觀察的意義5二、觀察與護(hù)理對(duì)護(hù)士的要求觀察與護(hù)理對(duì)護(hù)士的要求1.1.廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)；廣博的醫(yī)學(xué)知識(shí)；2. 2. 嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；嚴(yán)謹(jǐn)?shù)墓ぷ髯黠L(fēng)；3. 3. 高度的責(zé)任心；高度的責(zé)任心；4. 4. 訓(xùn)練有素、敏銳的觀察能力；訓(xùn)練有素、敏銳的觀察能力；5. 5. 五勤：五勤：勤巡視、勤觀察、勤巡視、勤觀察、 勤詢問、勤思考、勤記錄勤詢問、勤思考、勤記錄v 6l 利用感覺器官觀察病人的方法。利用感覺器官觀察病人的方法。包括包括視診、觸診、叩診、聽診、嗅診視診、觸診、

3、叩診、聽診、嗅診 、詢、詢問。問。 （一）（一）直接觀察法直接觀察法三、病情觀察的基本方法三、病情觀察的基本方法789（二）間接觀察法v通過與醫(yī)生、家屬的通過與醫(yī)生、家屬的交流交流及及相相關(guān)書面資料關(guān)書面資料獲得病情信息；獲得病情信息；v借助儀器借助儀器獲得疾病信息。獲得疾病信息。1011四、病情觀察的內(nèi)容v1. 一般情況的觀察；一般情況的觀察；v2. 特殊系統(tǒng)的觀察；特殊系統(tǒng)的觀察；v3.心理狀態(tài)的觀察；心理狀態(tài)的觀察；v4.特殊檢查或藥物治療的觀特殊檢查或藥物治療的觀察。察。12(1)(1)發(fā)育與體型發(fā)育與體型（2 2）飲食與營(yíng)養(yǎng)）飲食與營(yíng)養(yǎng)（3 3）面容與表情）面容與表情（4 4）體位）

4、體位（5 5）姿勢(shì)與步態(tài)）姿勢(shì)與步態(tài)（6 6）睡眠）睡眠 （一）、一般情況的觀察（一）、一般情況的觀察13（一）、一般情況的觀察v（7）皮膚與粘膜）皮膚與粘膜v（8）嘔吐物）嘔吐物v（9）分泌物、排泄物）分泌物、排泄物14（二）特殊系統(tǒng)的觀察（二）特殊系統(tǒng)的觀察151、神經(jīng)系統(tǒng)的觀察1）意識(shí)狀態(tài)的觀察 正常人意識(shí)清晰，反應(yīng)敏捷，思維連貫，語(yǔ)言流暢，動(dòng)作協(xié)調(diào)。 當(dāng)大腦高級(jí)神經(jīng)中樞功能受到損害時(shí)，會(huì)引起不同程度的意識(shí)障礙。根據(jù)患者語(yǔ)言反應(yīng)、睜眼反應(yīng)、運(yùn)動(dòng)反應(yīng)來(lái)區(qū)分意識(shí)障礙的程度。16 17嗜嗜 睡睡l 程度程度最輕最輕的意識(shí)障礙；的意識(shí)障礙；l 病人處于病人處于持續(xù)睡眠狀態(tài)；持續(xù)睡眠狀態(tài)；l 可被

5、輕度刺激或語(yǔ)言可被輕度刺激或語(yǔ)言喚醒喚醒；l 醒后醒后能正確回答問題能正確回答問題，但反應(yīng)遲鈍；，但反應(yīng)遲鈍；l 停止停止刺激后又刺激后又入睡入睡。18l 較嗜睡深的一種意識(shí)障礙；較嗜睡深的一種意識(shí)障礙；l 思維和語(yǔ)言思維和語(yǔ)言不連貫不連貫； l 患者的患者的時(shí)間、地點(diǎn)、人物時(shí)間、地點(diǎn)、人物定向力發(fā)生障礙；定向力發(fā)生障礙；l 可有可有錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)覺、幻覺、躁動(dòng)不安、譫妄或精神 錯(cuò)亂。錯(cuò)亂。意識(shí)模糊意識(shí)模糊19昏昏 睡睡l 病人處于熟睡狀態(tài)，病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒不易喚醒；l 在在強(qiáng)烈刺激強(qiáng)烈刺激下可被喚醒；下可被喚醒；l 醒時(shí)答話醒時(shí)答話含糊含糊或或答非所問；答非所問

6、；l 停止刺激后很快又停止刺激后很快又入睡入睡。20淺淺 昏昏 迷迷l 意識(shí)大部分喪失；意識(shí)大部分喪失；l 無(wú)自主運(yùn)動(dòng)；無(wú)自主運(yùn)動(dòng)；l 聲、光刺激聲、光刺激無(wú)反應(yīng)；無(wú)反應(yīng)；l 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)；疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反應(yīng)；l 瞳孔對(duì)光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球瞳孔對(duì)光、角膜、吞咽及咳嗽反射、眼球 運(yùn)動(dòng)可存在；運(yùn)動(dòng)可存在；l BP、P、R無(wú)明顯改變，可有大小便異常。無(wú)明顯改變，可有大小便異常。21深深 昏昏 迷迷l 意識(shí)意識(shí)完全完全喪失；喪失；l 對(duì)各種刺激對(duì)各種刺激全無(wú)反應(yīng)；全無(wú)反應(yīng)；l 深淺深淺反射反射均均消失；消失；l BP、P、R有改變，大小便異常。有改變，大小便異常

7、。 睜眼反應(yīng)睜眼反應(yīng) 自動(dòng)睜眼自動(dòng)睜眼 4 呼喚睜眼呼喚睜眼 3 刺激睜眼刺激睜眼 2 任何刺激不睜眼任何刺激不睜眼 1 語(yǔ)言反應(yīng)語(yǔ)言反應(yīng) 對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)定向準(zhǔn)確對(duì)人物、時(shí)間、地點(diǎn)定向準(zhǔn)確 5 不能準(zhǔn)確回答以上問題不能準(zhǔn)確回答以上問題 4 胡言亂語(yǔ)、用詞不當(dāng)胡言亂語(yǔ)、用詞不當(dāng) 3 能發(fā)出無(wú)法理解的聲音能發(fā)出無(wú)法理解的聲音 2 無(wú)語(yǔ)言能力無(wú)語(yǔ)言能力 1 運(yùn)動(dòng)反應(yīng)運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 能按指令動(dòng)作能按指令動(dòng)作 6 對(duì)刺痛能定位對(duì)刺痛能定位 5 對(duì)刺痛能躲避對(duì)刺痛能躲避 4 刺痛時(shí)肢體屈曲刺痛時(shí)肢體屈曲 3 刺痛時(shí)肢體過伸刺痛時(shí)肢體過伸 2 對(duì)刺痛無(wú)任何反應(yīng)對(duì)刺痛無(wú)任何反應(yīng) 1格拉斯哥昏迷評(píng)分量表格拉斯哥昏

8、迷評(píng)分量表( (Glasgow Coma Scale,GCSGlasgow Coma Scale,GCS) ) 項(xiàng)目項(xiàng)目 狀狀 態(tài)態(tài) 分分 數(shù)數(shù)232）、瞳孔的觀察）、瞳孔的觀察瞳孔的大小與對(duì)稱性瞳孔的大小與對(duì)稱性l 瞳孔的形狀瞳孔的形狀l 瞳孔的對(duì)光反應(yīng)瞳孔的對(duì)光反應(yīng)24l 正常瞳孔直徑正常瞳孔直徑25mm，兩側(cè)等大等圓；，兩側(cè)等大等圓；l 雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；雙側(cè)瞳孔縮?。河袡C(jī)磷、氯丙嗪、嗎啡等中毒；l 單側(cè)瞳孔縮小：同側(cè)小腦幕裂孔疝的初期；單側(cè)瞳孔縮小：同側(cè)小腦幕裂孔疝的初期；l 雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等；雙側(cè)瞳孔散大：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等；l 單

9、側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期；單側(cè)瞳孔散大：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期；25正常瞳孔呈圓形正常瞳孔呈圓形l 瞳孔呈橢圓形：青光眼瞳孔呈橢圓形：青光眼l 瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連瞳孔呈不規(guī)則形：虹膜粘連26正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴(kuò)大。正常瞳孔遇光收縮，昏暗處擴(kuò)大。l 對(duì)光反應(yīng)消失：病情危重或深昏迷對(duì)光反應(yīng)消失：病情危重或深昏迷272、循環(huán)系統(tǒng)的觀察v1）心率（HR）：成人60-100次/分。竇性心率60次/分，正常時(shí)見于運(yùn)動(dòng)員、老年人和睡眠時(shí)，異?？梢娪陲B內(nèi)壓增高、血鉀高、洋地黃中毒等。 HR100次/分， 常見于發(fā)熱、血鉀低、甲亢、休克狀態(tài)、低氧血癥、劇烈運(yùn)動(dòng)時(shí)。282、循環(huán)系統(tǒng)的觀察

10、v2）心律：為心臟跳動(dòng)的節(jié)律，正常人心律規(guī)則，最常見的心律失常是期前收縮和心房顫動(dòng)。 心電圖表現(xiàn)如下：29正常心電圖30心房起源的心律失常 Dysrhythmias Originating in the Atria房房顫顫Atrial Fibrillation31異常心電圖異常心電圖32提前出現(xiàn)的寬大、畸形QRS波群，其前無(wú)相關(guān)的P波。33室性早搏可單個(gè)或成對(duì)出現(xiàn)，每個(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為二聯(lián)律，每?jī)蓚€(gè)竇性搏動(dòng)后出現(xiàn)一個(gè)早搏稱為三聯(lián)律342、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：A 節(jié)律異常v間歇脈：二聯(lián)律、三聯(lián)律，常見于各種器質(zhì)性心臟病。v脈搏短絀：?jiǎn)挝粫r(shí)間內(nèi)脈率少于心率，特點(diǎn)三個(gè)“不”字：心律完全

11、不規(guī)則，心率快慢不一、心音強(qiáng)弱不等。常見于心房纖顫的病人。352、循環(huán)系統(tǒng)的觀察v脈搏測(cè)量部位一般為橈動(dòng)脈，正常測(cè)量數(shù)脈搏30秒乘以2。v若發(fā)現(xiàn)病人脈搏短絀，應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量，一人聽心率，另一人測(cè)脈搏，由聽心率者發(fā)出開始或停止口令，計(jì)時(shí)1分鐘，記錄方式為心率/脈率，如110/82次/分鐘。362、循環(huán)系統(tǒng)的觀察3）脈搏：B 強(qiáng)弱異常v洪脈：脈搏強(qiáng)而大，如發(fā)熱、甲亢。v細(xì)脈：脈搏細(xì)而弱，如休克、心功能不全v交替脈：強(qiáng)弱交替出現(xiàn)，見于心肌損害。v奇脈：吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱奇脈，常見于心包積液、縮窄性心包炎。372、循環(huán)系統(tǒng)的觀察4）血壓 正常成人安靜狀態(tài)下收縮壓90-140mmHg，舒張

12、壓60-90mmHg，脈壓差30-40mmHg. 382、循環(huán)系統(tǒng)的觀察 5)中心靜脈壓/CVP ：代表右心房或上下腔靜脈靠近右心房處的壓力。通過將靜脈導(dǎo)管插管至接近右心房的上腔或下腔靜脈測(cè)得。是反映循環(huán)血量及右心功能的重要指標(biāo)。 39CVP 意義正常值及臨床意義：vCVP正常值512cmH20。（1）CVP15-20cmH20提示右心功能不良或血容量超負(fù)荷。 40CVP與與BP變化的關(guān)系及處理變化的關(guān)系及處理CVP BP 原因原因 處理原則處理原則低低低低血容量嚴(yán)重不足血容量嚴(yán)重不足充分補(bǔ)液充分補(bǔ)液低低正常正常心收縮力良好，血容心收縮力良好，血容量不足量不足適當(dāng)補(bǔ)液，注意改善適當(dāng)補(bǔ)液，注意改

13、善心功能心功能高高低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量相對(duì)過多相對(duì)過多強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、強(qiáng)心劑、糾正酸中毒、擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管高高正常正常容量血管過度收縮，容量血管過度收縮，肺循環(huán)阻力增高肺循環(huán)阻力增高擴(kuò)張血管擴(kuò)張血管正常正常低低心功能不全或血容量心功能不全或血容量不足不足補(bǔ)液試驗(yàn)補(bǔ)液試驗(yàn)41中心靜脈插管的護(hù)理v預(yù)防感染：每日消毒穿刺點(diǎn)及縫針處, 最好用雙層無(wú)菌紗布覆蓋針眼處，更換透氣敷貼，污染隨時(shí)更換，以防穿刺點(diǎn)逆行感染。每日更換一次性物品。v保持導(dǎo)管通暢：輸注血制品和乳劑后,用生理鹽水沖管；每日常規(guī)用肝素液沖管一次,防止血栓形成。v加強(qiáng)輸液巡視，確保CVP導(dǎo)管銜接牢固可靠，防止脫管或空

14、氣栓塞。注意標(biāo)識(shí)醒目注意標(biāo)識(shí)醒目。 你要掌握的42、呼吸系統(tǒng)的觀察1）深度異常v深度呼吸是一種深而大的呼吸，見于糖尿病酮癥酸中毒。v淺快呼吸是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，見于呼吸肌麻痹、瀕死的病人。43、呼吸系統(tǒng)的觀察2）聲音異常v蟬鳴樣呼吸：常見于喉頭水腫、喉頭異物。v鼾式呼吸：常見于昏迷、睡眠呼吸暫停病人。44、呼吸系統(tǒng)的觀察3）呼吸困難v吸氣性呼吸困難：常見于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫等。v呼氣性呼吸困難常見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。v混合性呼吸困難常見于重癥肺炎，廣泛性肺纖維化、肺不張、大量胸腔積液。45、呼吸系統(tǒng)的觀察4)呼吸音異常v干羅音：廣泛分布見于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。v濕

15、羅音：多在吸氣時(shí)聽到，斷續(xù)而短暫。單側(cè)見于支擴(kuò)，肺炎、肺結(jié)核，雙側(cè)出現(xiàn)見于左心功能不全，急性肺水腫。465）呼吸系統(tǒng)最重要的:v及時(shí)有效吸痰，保持呼吸道通暢！47、呼吸系統(tǒng)的觀察正確判斷痰色異常：（1）少量痰或灰白色粘痰-可見正常人（2）黃色膿痰-化膿性肺炎或支氣管管炎(3)鐵銹色痰-肺炎球菌性肺炎（大葉性肺炎）(4)紅色血痰-肺結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、肺癌（5）紅色泡沫樣痰-急性左心衰竭（6）灰黑色痰-煙塵吸入(7)棕褐色痰-阿米巴肺膿腫48、呼吸系統(tǒng)的觀察v咳嗽與咳痰 咳嗽時(shí)無(wú)痰或少痰見于急性咽喉炎、支氣管炎、肺結(jié)核等； 咳嗽時(shí)有痰時(shí)常見于慢性支氣管炎、肺炎；咳嗽于清晨起床體位改變時(shí)加劇并伴有大

16、量膿痰時(shí)見于支擴(kuò)、肺膿腫等； 夜間平臥時(shí)出現(xiàn)劇烈咳嗽及明顯咳嗽，常見于肺結(jié)核、左心衰； 當(dāng)痰液有臭味時(shí)常提示有厭氧菌感染；49、呼吸系統(tǒng)的觀察v咳嗽與咳痰 手術(shù)后病人常因傷口疼痛而不敢咳嗽或無(wú)效咳嗽，導(dǎo)致痰液潴留誘發(fā)或加重肺部感染。我們?cè)谥笇?dǎo)病人作正確有效咳痰的同時(shí)，輔助作霧化吸入、間斷叩背排痰，適當(dāng)增加飲水量，幫助病人咳痰。對(duì)老年患者咳痰無(wú)力者，應(yīng)當(dāng)把握時(shí)機(jī)盡快吸痰。 50、呼吸系統(tǒng)的觀察6)動(dòng)脈血氧分壓 是肺換氣功能的重要指標(biāo)，正常值為90-100mmHg。 60-80mmHg為輕度缺氧 40-59mmHg為中度缺氧 40mmHg為重度缺氧51、呼吸系統(tǒng)的觀察7)血氧飽和度 是一種無(wú)創(chuàng)性的

17、連續(xù)的動(dòng)脈血氧飽和度監(jiān)測(cè)，正常值為95-100%。 當(dāng)監(jiān)護(hù)儀顯示波形低平，末梢冰冷，口唇紫紺，不要反復(fù)調(diào)試指頭夾以鑒定其好壞，要觀察病人面色及呼吸，盡早找到低氧飽和度的原因并采取措施。524、體溫的觀察1）體溫過高 低熱 37.338 0C 中等熱 38.139 0C 高熱 39.141 0C 超高熱 41 0C以上 及時(shí)行降溫處理。2）體溫過低 輕度 3235 0C 中度 3032 0C 重度 30 0C以下 致死溫度：2325 0C 馬上行保暖處理及環(huán)境升溫。535、泌尿系統(tǒng)的觀察1）常見的尿量異常v多尿：24小時(shí)尿量超過2500ml,常見于尿崩癥、糖尿病等。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血壓以防血容量不足;

18、 監(jiān)測(cè)血鉀防止低鉀。v少尿：24小時(shí)尿量少于400ml，或尿量少于17ml/h。見于休克、發(fā)熱、肝、腎功能衰竭等。應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血鉀防止高鉀血癥。v無(wú)尿：24小時(shí)尿量少于100ml或12小時(shí)無(wú)尿者。應(yīng)及早進(jìn)行透析治療。545、泌尿系統(tǒng)的觀察2）常見的尿色異常v血尿：尿呈洗肉水色，見于急性腎炎、輸尿管結(jié)石、泌尿系腫瘤、感染等。v血紅蛋白尿：尿呈濃茶色、醬油色，見于溶血、惡性瘧疾等。v膽紅素尿：尿呈黃褐色，見于阻塞性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸。v乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，見于絲蟲病。555、泌尿系統(tǒng)的觀察3）氣味 新鮮尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮癥酸中毒時(shí)尿有爛蘋果味。4）酸堿反應(yīng) 正常人尿

19、液呈弱酸性，PH為4.5-7.5。5）尿比重 正常成人尿比重波動(dòng)在1.015-1.025之間。若尿比重經(jīng)常波動(dòng)在1.010左右，提示腎功能嚴(yán)重障礙。565、泌尿系統(tǒng)的觀察6）常見的排尿異常v尿失禁：外部引流，導(dǎo)尿術(shù)。進(jìn)行必要的膀胱訓(xùn)練，防止感染。v尿潴留：誘導(dǎo)排尿，局部熱敷、按摩，提供隱蔽的排尿環(huán)境，必要時(shí)行導(dǎo)尿術(shù)。576、血液系統(tǒng)的觀察v觀察牙齦、鼻腔、針眼處有無(wú)持續(xù)出血。v觀察有無(wú)嘔血、便血、咯血、血尿等。v觀察皮膚有無(wú)出血點(diǎn)、瘀斑。v血液系統(tǒng)的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)：血常規(guī)、血小板計(jì)數(shù)、出凝血時(shí)間、及毛細(xì)血管脆性試驗(yàn)等檢查。587、水、電解質(zhì)、酸堿平衡觀察 準(zhǔn)確記錄出入量至關(guān)重要!598、消化系統(tǒng)的

20、觀察v有無(wú)惡心、嘔吐、嘔吐物的量或性狀。v觀察腹部癥狀：有無(wú)腹脹、壓痛、反跳痛、大便次數(shù)及其性質(zhì)、腸鳴音變化情況。v觀察肝脾有無(wú)腫大、腹水。v胃液觀察：胃腸減壓管中出現(xiàn)血性或咖啡色胃液，提示應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。608、消化系統(tǒng)的觀察v大便顏色觀察： 柏油樣便-提示上消化道出血， 陶土色-提示膽道梗阻 暗紅色血便-提示下消化道出血果醬樣便-腸套疊、阿米巴痢疾糞便表面有鮮紅色血液見于痔瘡或肛裂，白色米泔水樣便見于霍亂、副霍亂。61認(rèn)知能力的觀察認(rèn)知能力的觀察l 情緒狀態(tài)的觀察情緒狀態(tài)的觀察l 壓力及應(yīng)對(duì)的觀察壓力及應(yīng)對(duì)的觀察l 社會(huì)狀況的觀察社會(huì)狀況的觀察（三）、心理狀態(tài)的觀察（三）、心理狀態(tài)的觀察

21、62l 特殊檢查后的觀察：特殊檢查后的觀察： 防止防止并發(fā)癥并發(fā)癥的發(fā)生；的發(fā)生；l 一些治療時(shí)對(duì)病人的觀察：一些治療時(shí)對(duì)病人的觀察： 觀察治療是否觀察治療是否 有效有效、有無(wú)、有無(wú)并發(fā)癥并發(fā)癥；l 藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的藥物治療病人的觀察：觀察藥物治療的效果效果 及及毒副反應(yīng)毒副反應(yīng)。（四）、特殊檢查或藥物治療的觀察（四）、特殊檢查或藥物治療的觀察63五、危重患者的護(hù)理要點(diǎn)v及時(shí)準(zhǔn)確的神志判斷及病情觀察v加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理v適時(shí)吸痰，保持呼吸道通暢v及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律失常，維護(hù)循環(huán)穩(wěn)定，保持出入量平衡v正確心理干預(yù)，讓疾病朝好的方向發(fā)展64 （一）保持呼吸道通暢（一）保持呼吸道通暢- -

22、重點(diǎn)重點(diǎn)v 清醒患者清醒患者:定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌物咳出。出。v 昏迷患者昏迷患者:應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。泌物，保持呼吸道通暢。v 呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等淤積、墜積性肺炎及肺不張等65 （二）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理（二）加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理 -保持患者良好的個(gè)人衛(wèi)生保持患者良好的個(gè)人衛(wèi)生 -皮膚護(hù)理皮膚護(hù)理 ：防止褥瘡發(fā)生：防止褥瘡發(fā)生 -維持排泄功能維持排泄功能 -保持肢體功能保持肢體功能 -做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，防止墜積性肺炎做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，防止墜積性肺炎 -注意患者安全注意患者安全 -保持導(dǎo)管通暢保持導(dǎo)管通暢66（三）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分v危重病人分解代謝增加，機(jī)體消耗大，應(yīng)注意補(bǔ)充水分和高營(yíng)養(yǎng)支持67（四）排便異常的護(hù)理v尿潴留時(shí)，必要時(shí)刻留置尿管v便秘時(shí)，用灌腸等方法幫助排便68（五）注意安全v使用床欄、約束帶等，防止墜床或自行拔管v對(duì)意識(shí)喪失、譫妄、躁動(dòng)的病