醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表

1、受理編號：醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表醫(yī) 師 姓名：醫(yī)師資格證書編碼：河南省衛(wèi)生和計劃生育委員會河南省中醫(yī)管理局填表說明一、填寫要求1,本表供取得醫(yī)師資格證書后申請醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊事項時使用；2 .一律用藍(lán)色或黑色水筆填寫，內(nèi)容完整、真實，字跡清楚；3 .表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫；4,“申請執(zhí)業(yè)級別”請選填執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師；4 ,“申請執(zhí)業(yè)類別”請選填臨床、中醫(yī)（包括中醫(yī)、民族醫(yī)、中 西醫(yī)結(jié)合）、口腔或者公共衛(wèi)生；6 . “學(xué)歷”應(yīng)填寫與申請類別相應(yīng)的最高學(xué)歷；7 . “相片” 一律用近期小二寸免冠正面彩色照片；8 .“擬在該機構(gòu)執(zhí)業(yè)時間”是指申請人和醫(yī)療機構(gòu)簽訂的聘用 勞動合同

2、中約定的合同期限。如 3年、5年、10年等。二、醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條“不予注冊”的情形：1 .不具有完全民事行為能力的；2 .因受刑事處罰，自刑罰執(zhí)行完畢之日起至申請注冊之日止不滿 二年的；3,受吊銷醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書行政處罰，自處罰決定之日起至申請 注冊之日止不滿二年的；4 .甲類、乙類傳染病傳染期、精神疾病發(fā)病期以及身體殘疾等健 康狀況不適宜或者不能勝任醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)工作的；5 .重新申請注冊，經(jīng)考核不合格的；6 .在醫(yī)師資格考試中參與有組織作弊的；7 .被查實曾使用偽造醫(yī)師資格或者冒名使用他人醫(yī)師資格進(jìn)行注冊的；8 .國家衛(wèi)生計生委規(guī)定不宜從事醫(yī)療、預(yù)防、保健業(yè)務(wù)的其他情 形的。1

3、姓 名性 別民 族出生日期年月日專業(yè)技 術(shù)職務(wù)任職 資格身份證號所學(xué)系、專 業(yè)學(xué) 歷家庭地址及 郵編健康狀 況業(yè)務(wù)水平考 核機構(gòu)或組織名 稱、考核培訓(xùn)時間及結(jié)果何時何地因 何種原因受過何 種處罰或處分其他要說明 的問題時間單位職務(wù)證明人外1卜人r乍空萬注：個人工作經(jīng)歷欄如不夠，請自行另附頁。申請執(zhí)業(yè) 級別執(zhí) 業(yè)醫(yī)師口執(zhí) 業(yè)助理醫(yī)師執(zhí)業(yè)類別臨床中醫(yī)口 口腔口公共衛(wèi)生執(zhí)業(yè)范圍申請執(zhí)業(yè) 機構(gòu)名稱機構(gòu) 登記號申請執(zhí)業(yè) 機構(gòu)地址郵政編碼單位電話擬在該 機構(gòu)執(zhí)業(yè)時 間申請人承 諾承諾：本人沒有醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條所列不予注冊 的情形，以上提交材料真實合法后效，并對申請材料實質(zhì)內(nèi)容的真實 性負(fù)責(zé)。如后

4、虛假，愿意承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。申請人簽字：年 月 日擬執(zhí)業(yè)機 構(gòu)意見意見：負(fù)責(zé)人：印章年 月 日執(zhí)業(yè)級別：意見：執(zhí)業(yè)類別：衛(wèi)生計生執(zhí)業(yè)范圍：負(fù)責(zé)人：行政部門意見執(zhí)業(yè)地點：印章年 月 日須提交的材料清單:（一）醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊申請審核表一式 2份；（二）擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證正本復(fù)印件；（三）申請人身份證原件和復(fù)印件；（四）醫(yī)師資格證書原件和復(fù)印件；（五）具有體檢資質(zhì)的醫(yī)療機構(gòu)出具的 6個月內(nèi)健康體檢表；（六）與醫(yī)師資格證書同底版小 2寸彩色半身照片3張；（七）擬執(zhí)業(yè)機構(gòu)聘用證明（或勞動合同）原件及復(fù)印件；（八）集體注冊的，醫(yī)療機構(gòu)出具的已錄入 醫(yī)師聯(lián)網(wǎng)注冊及考核管 理系統(tǒng)申請注冊人員情況匯總表；（九）特殊情形：1 .獲得醫(yī)師資格證書后2年內(nèi)未注冊者，或者中止醫(yī)師執(zhí)業(yè)活動 2 年以上的，或者醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條規(guī)定不予注冊的情形消失 的，還須提交由本行政機關(guān)指定醫(yī)療、 預(yù)防、保健機構(gòu)出具的連續(xù)6個月以 上的醫(yī)師執(zhí)業(yè)培訓(xùn)及培訓(xùn)考核合格證明；2 .因醫(yī)師執(zhí)業(yè)注冊管理辦法第六條規(guī)定不予注冊